Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология ишемического инсульта 12
1.2. Вторичная профилактика ишемического инсульта 23
1.3. Современные возможности реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 52
2.2. Характеристика использованных методов обследования 63
2.3. Использованные методы лечения и вторичной профилактики ишемического инсульта 72
Глава 3. Результаты обследования больных с перенесенным ишемическим инсультом 74
3.1. Результаты анализа факторов риска ишемического инсульта в обследованной группе больных 75
3.2. Патогенетические механизмы развития ишемического инсульта у обследованных больных 82
3.3. Клиническая характеристика перенесенного инсульта у обследованных больных 96
3.4. Результаты изучения состояния церебральной гемодинамики у наблюдавшихся больных 110
3.5. Результаты нейровизуализационного обследования у наблюдавшихся больных 121
Резюме 128
Глава 4. Ранние и отдаленные результаты применения высоких доз церебролизина в остром периоде инсульта 130
Резюме 156
Глава 5. Результаты вторичной профилактики инсульта в наблюдавшейся группе больных 158
Резюме 198
Заключение 200
Выводы 229
Практические рекомендации 232
Список литературы 234
- Эпидемиология ишемического инсульта
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Результаты анализа факторов риска ишемического инсульта в обследованной группе больных
Введение к работе
Острые нарушения мозгового кровообращения были и остаются ведущей причиной смертности и стойкой утраты трудоспособности в большинстве стран мира, в том числе, в Российской Федерации. Около 15-20 % пациентов, перенесших ишемический инсульт, погибают в течение первого месяца с момента развития заболевания, большая часть выживших после инсульта утрачивают трудоспособность и нуждаются в посторонней помощи в повседневном быту. Контингент выживших больных характеризуется высоким риском повторных цереброваскулярных катастроф. Так, риск повторного инсульта составляет порядка 25% на протяжении первого года, что более чем в 10 раз превышает таковой в популяции (16, 244).
Многочисленными работами, проведенными, в том числе, в Российской Федерации, доказано разнообразие причин возникновения мозгового инсульта (4, 7, 17, 18). В настоящее время хорошо установлены основные факторы, приводящие к его развитию - стенозирующее поражение магистральных артерий головы, микроангиопатии, повышенное тромбообразование. Абсолютно очевидно, что у пациентов с различными механизмами развития острой церебральной ишемии имеется различный риск возникновения повторного инсульта. При этом значительно будут отличаться стратегии вторичной профилактики инсульта.
Несмотря на исключительную значимость данной проблемы, вопросы предупреждения повторных эпизодов острой церебральной ишемии у больных, перенесших ишемический инсульт, далеки от разрешения. Требуют изучения особенности вторичной профилактики ишемического инсульта у лиц различных возрастных групп, так как частота встречаемости факторов риска неоднородна в различных популяциях, кроме того, весьма вариабельной является представленность основных патогенетических подтипов инсульта. Вполне очевидно, что основные направления стратегии профилактики инсульта в различных возрастных группах также будет иметь
4 некоторые отличия. Так, например, убедительно доказана роль артериальной гипертензии как важного фактора риска мозгового инсульта, в то же время существуют различные точки зрения на оптимальный уровень артериального давления у больных, перенесших ишемический инсульт, в частности, обусловленный, критическим сужением магистральных артерий головы. Согласно результатам классических отечественных исследований, гипотензия у таких больных способна привести к развитию повторного инсульта.
Требует своего решения проблема оптимизации лекарственной профилактики повторного ишемического инсульта. Так, в большинстве случаев препаратом выбора является ацетилсалициловая кислота, вместе с тем, в настоящее время установлено, что 10-15% популяции генетически не чувствительны к данному препарату. В связи с этим возникает вопрос о выборе иного лекарственного средства, обладающего антиагрегантными свойствами. Широко используемые в настоящее время для лечения больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, помимо нормализации уровня артериального давления, приводят к ремоделированию сосудистого русла миокарда, восстановлению массы миокарда левого желудочка. Вместе с тем, требуют уточнения данные об эффективности их применения с целью вторичной профилактики инсульта. Убедительно доказана высокая эффективность раннего применения препаратов нейропротективного действия у больных с острым ишемическим инсультом (16, 17, 18), однако, представляет интерес возможность их использования в комплексной системе мероприятий вторичной профилактики ишемического инсульта.
Исключительный интерес вызывает применение немедикаментозных
методов лечения для восстановления неврологических функций, нарушенных
вследствие инсульта. Одним из эффективных способов проведения
реабилитационных мероприятий является использование
мультидисциплинарных бригад, помимо невролога и кардиолога,
5 инструктора по лечебной физкультуре, логопеда, массажиста, психолога (245, 247). К сожалению, высокая стоимость такого подхода к лечению, ограничивает его повсеместное применение и требует поиска альтернативных возможностей проведения восстановительной терапии. В этой связи значительный интерес представляет возможность максимально полному обучению как самого больного, так и его близких навыкам проведения лечебных мероприятий, контролю за состоянием пациента.
Изучение причин, клинической картины повторных эпизодов острой церебральной ишемии у рассматриваемого контингента больных, разработка алгоритмов их диагностики, позволит оптимизировать принципы лечения, снизить его стоимость, обеспечит снижение степени инвалидизации и повышение качества жизни пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить динамику клинических, нейровизуализационных показателей, церебральной гемодинамики и системы гемостаза в остром, раннем восстановительном и восстановительном периодах ишемического инсульта при проведении дифференцированной терапии и разработать методы индивидуализированной профилактики повторного инсульта. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить динамику неврологических, нейровизуализационных, нейропсихологических показателей в остром, раннем восстановительном и восстановительном периодах ишемического инсульта. Установить связь их со степенью восстановления неврологического дефицита и вероятностью развития повторного инсульта.
Провести анализ состояния кровотока по экстра- и интракраниальным артериям, системы гемостаза в остром, раннем восстановительном и восстановительном периодах ишемического инсульта в зависимости от локализации и размера очага инсульта, патогенетических механизмов его
развития и риска возникновения повторных эпизодов острой церебральной ишемии.
Оценить эффективность влияния антиагрегантной монотерапии ацетилсалициловой кислотой (100 мг/сут) и комплексной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут и дипиридамол 75 мг/сут) на течение инсульта в остром, раннем восстановительном и восстановительном периодах с целью вторичной профилактики ишемического инсульта. Установить основные факторы, обусловливающие резистентность к проводимому лечению. Оценить целесообразность назначения ацетилсалициловой кислоты у больных с артериальной гипертензией. Сформулировать рекомендации по повышению эффективности профилактического применения антиагрегантов.
Оценить влияние применения препаратов сочетанного нейропротективного и нейротрофического действия (церебролизин) в высоких дозах (30 мл в сутки на протяжении 10 дней) в остром, раннем восстановительном и восстановительном периодах ишемического инсульта. Изучить влияние препарата на состояния когнитивных функций в отдаленном периоде инсульта. Провести изучение влияния метаболической терапии на риск возникновения повторных эпизодов острой церебральной ишемии.
Разработать рекомендации по организации восстановительного лечения и вторичной профилактики сосудистых поражений головного мозга у больных, перенесших ишемический инсульт. Определить показания для проведения лечения в условиях стационара и в амбулаторных условиях. Определить контингент пациентов, имеющих показания для проведения терапии в условиях дневного стационара, в котором можно провести адекватное обследование и лечение.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В результате проведенного исследования установлено, что динамическое клинико-инструментальное обследование больных с ИИ в остром, раннем
7 восстановительном и восстановительном периодах инсульта обеспечивает возможность дифференцированного, индивидуально-обоснованного подхода к лечению и профилактике повторного ИИ. Данные динамического нейровизуализационного контроля позволяют прогнозировать течение заболевания и объективно оценивать вероятность развития повторного инсульта. Наряду с известными факторами риска - артериальной гипертензией, сахарным диабетом, курением, вероятность повторного инсульта возрастает при выявлении «немых» очагов в мозге по данным МРТ. Дифференцированное применение антигипертензивных и антиагрегантных препаратов больным, перенесшим ИИ, является новым подходом к лечению и вторичной профилактике заболевания.
На основании анализа репрезентативной выборки больных продемонстрировано, что максимальный риск повторного ИИ связан с кардиогенными эмболиями, а также с поражением мелких церебральных артерий (лакунарный инфаркт). Впервые продемонстрировано, что риск повторного ИИ ассоциирован с предшествующими эпизодами острой церебральной ишемии (по результатам МРТ), с выраженностью лейкоареоза и количеством лакунарных очагов.
Установлено, что низкая эффективность применения ацетилсалициловой кислоты у больных, перенесших ИИ, чаще встречается среди пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом, ишемической болезнью сердца, в частности, с перенесенным инфарктом миокарда, выраженными изменениями системы гемостаза и микроциркуляции.
Показано, что применение церебролизина по 30 мл на протяжении 10 дней в остром периоде инсульта связано не только с более полным и ранним восстановлением неврологических функций, но и замедлением темпов когнитивного снижения в отдаленном периоде заболевания. Более выраженный эффект наблюдается у пациентов молодого возраста с умеренным очаговым неврологическим дефицитом.
Установлено, что применение антиагрегантов у рассматриваемого контингента больных не сопровождается повышением риска развития геморрагических осложнений, в том числе - клинически значимой геморрагической трансформацией ишемического очага, а также развитием гастроинтестинальных кровотечений.
Впервые установлено, что вероятность повторного ИИ на фоне проводимой индивидуализированной вторичной профилактики в течение первого года от начала заболевания снижается до 5 -7%, второго года до 5,4%, что имеет несомненный значимый социальный эффект.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании результатов анализа наблюдения на протяжении 34,2 ± 4,7
мес. за 380 больными, перенесшими ИИ, установлены основные факторы
риска развития повторных инсультов - мультифокальное стенозирующее
поражение магистральных артерий головы, стойкая артериальная
гипертензия высокой степени риска, сахарный диабет , очаговые изменения вещества головного мозга, выявляемые по результатам нейровизуализационных методов обследования.
У всех больных, перенесших ИИ, необходим контроль уровня артериального давления и систематическое применение антигипертензивных препаратов, при проведении которой избегать артериальной гипотензии, особенно у пациентов старческого возраста, имеющих гемодинамически значимые стенозы сонных артерий. Несомненными преимуществами обладают пролонгированные лекарственные формы, в особенности у пациентов с когнитивными расстройствами.
С целью вторичной профилактики ИИ продемонстрирована необходимость постоянного применения антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол); при этом максимальная эффективность терапии наблюдается в отношении атеротромботического и кардиоэмболического инсультов. Развитие повторного ИИ на фоне приема антиагрегантов зачастую связано с неправильным режимом дозирования препаратов, что требует
9 проведения разъяснительной беседы с пациентом и только при установлении истинной нечувствительности к нему больного - назначения других антиагрегантов. Одновременное применение комбинации ацетилсалициловой кислоты (100 мг в сутки) и дипиридамола (75 мг в сутки) обеспечивает стабильный дезагрегантный эффект и предупреждение повторных эпизодов острой церебральной и коронарной ишемии. Дифференцированная, длительная антиагрегантная терапия показана всем больным, перенесшим ИИ, ее проведение не ассоциировано с риском геморрагических осложнений у больных с артериальной гипертензией.
Раннее применение у больных ИИ церебролизина в дозе 30 мл в сутки на протяжении 10 дней ассоциировано с более полным восстановлением неврологических функций, нарушенных вследствие заболевания и меньшими затратами на восстановительное лечения и уход за такими пациентами. Раннее начало активной метаболической терапии связано с достоверным улучшением когнитивных функций в отдаленном периоде инсульта. Эффективность лечения возрастает при проведении повторных курсов лечения не менее трех раз в год, а также при одновременном систематическом проведении лечебной гимнастики и логопедических занятий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Восстановление неврологических функций, нарушенных вследствие перенесенного инсульта, является более полным при его лакунарном патогенетическом подтипе, преимущественной локализации зоны инфаркта в глубинном белом веществе, сохранных речевых и когнитивных функциях. Прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о незначительном восстановлении нарушенных функций, являются старческий возраст больных, значительная выраженность симптомов в дебюте заболевания, выраженные речевые расстройства.
Факторами риска развития повторного ишемического инсульта являются пожилой возраст больных, неконтролируемая артериальная гипертензия в сочетании с сопутствующими факторами сосудистого риска, многоочаговое
10 стенозирующее поражение магистральных артерий головы, сахарный диабет. Частота повторных инсультов достоверно выше у больных, продолжающих табакокурение, не получающих систематическую антиагрегантную и гипотензивную терапию, а также у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий и выявленными симптомными или «немыми» очагами инсульта по данным МРТ.
В качестве средства вторичной профилактики ишемического инсульта показано применение антиагрегантов. Однако, у пациентов со стойкой артериальной гипертензией вначале необходима стабилизация артериального давления и только после этого - применение антиагрегантов, что позволяет снизить потенциальный риск геморрагических осложнений. Применение ацетилсалициловой кислоты достоверным образом снижает риск повторного ишемического инсульта, в первую очередь - атеротромботического, в меньшей степени, эмболического. У 25% больных наблюдается низкая чувствительность к действию препарата, в значительной степени связанная с нарушением режима его применения. Путями повышения эффективности применения ацетилсалициловой кислоты являются повышение приверженности больных к проводимой терапии, а при истинной резистентности целесообразно одновременное применения дипиридамола.
Повторный инсульт развивается в течение первого года у 25% и второго года - еще у 12% больных, перенесший ишемический инсульт. Среди повторных инсультов преобладают ишемические инсульты (87%). Вероятность развития повторного инсульта в значительной степени определяется характером и эффективностью мер вторичной профилактики и патогенетическим подтипом заболевания и является максимальной при его эмболическом характере и при гемодинамически значимом стенозе внутренних сонных артерий.
Раннее, начиная с первых суток развития инсульта, применение в высоких дозах препаратов нейротрофического и нейропротективного действия (церебролизин по 30 мл в сутки на протяжении 10 дней) ассоциировано с
более полным восстановлением нарушенных функций в отдаленном периоде инсульта. Применение препаратов, оказывающих положительное влияние на церебральный метаболизм, необходимо комбинировать с назначением антиагрегантов и гипотензивных препаратов, а также немедикаментозным лечением, устранением имеющихся потенциально модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.
ВНЕДРЕНИЕ
Основные положения работы внедрены в практическую работу неврологических отделений ГКБ №1 г. Москвы, ГКБ №3 г. Грозного, РКБ ЧР.
Полученные данные используются при проведении учебного процесса со студентами лечебного факультета и слушателями факультета усовершенствования врачей на кафедре неврологии и нейрохирургии №1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, на кафедре неврологии Медицинского университета г. Грозный.
Эпидемиология ишемического инсульта
Ишемический инсульт был и остается одной из ведущих причин летальности и инвалидизации в экономически развитых странах мира. Исключительное значение для понимания истинной картины эпидемиологии расстройств мозгового кровообращения имеет введение в Российской Федерации Регистра инсульта. Анализ данных за 2003-2007 гг. показал, что заболеваемость инсультом в России в 2003—2007 гг. среди лиц старше 45 лет составила 3,48±0,21 на 1000 населения в год. Стандартизованная по возрасту и полу заболеваемость — 2,59 на 1000 населения в год. Ишемические инсульты (2,18 на 1000 жителей в год) преобладали над геморрагическими (0,57 на 1000 жителей в год) в соотношении 4:1, что указывает на увеличение доли геморрагических инсультов в 2003-2007 гг. по сравнению с данными ранее проводимых регистров, где это соотношение составляло 5:1. Существенно различалось распределение заболеваемости по возрастным группам при ишемическом и геморрагическом инсульте (36).
Согласно данным Регистра, смертность от инсульта в 2003-2007 гг. составила 1,17±0,06 (стандартизованная по возрасту и полу - 0,93) на 1000 населения в год, что значительно выше показателей в экономически развитых странах (0,37-0,47 на 1000 населения). В возрастных группах до 55 лет смертность при геморрагическом инсульте превышала таковую при ишемическом, противоположная тенденция наблюдается в возрастных группах после 60 лет. 28-дневная летальность у больных с инсультом снизилась с 40,4 % в 2003 г. до 35,4 % в 2007 г. (р 0,0001). При этом летальность при ишемическом инсульте достоверно не изменилась (21,8 % в 2003 г. и 21,9 % в 2007 г.). Значимое снижение летальности наблюдалось при геморрагическом инсульте с 61,4 % в 2001 г. до 57,2 % в 2003 г. (р 0,027). Существенное снижение летальности в 2003 г. по сравнению с 2001 г. отмечено при повторных инсультах (35,0 и 51,8% соответственно, р 0,001), в то время как летальность при первичных инсультах значимо не изменилась (33,9 % и 34,8% соответственно) (17).
Примечательно, что в 2004 г. только 59,9 ± 4,90 % больных получали медицинскую помощь в условиях стационара (от 38,5% до 81,1% в различных городах); 34% - лечились на дому; 0,4% - в домах для престарелых, при этом 5,5% лиц при развитии инсульта не получали медицинской помощи вообще (16, 17). При анализе летальности выявлено, что минимальный ее уровень наблюдался при лечении пациентов в условиях стационара (19,9 %), тогда как при оказании помощи на дому он был выше более чем в 3 раза (66,8 %). Максимальной летальность была в домах для ухода за престарелыми и при полном отсутствии амбулаторной медицинской помощи (89,5 % и 98,8 % соответственно). Различие в летальности при лечении в условиях стационара и на дому нельзя объяснить только тем фактором, что нередко в стационар госпитализируются больные с инсультами средней и легкой степени тяжести, а наиболее тяжелые пациенты остаются дома.
Клиническая характеристика обследованных больных
Клинический диагноз заболевания формулировался с учетом требований Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х), также во внимание принимались критерии отечественной классификации Е.В. Шмидта (1985). Основные патогенетические подтипы ИИ классифицировались в соответствии с критериями TOAST, убедительно продемонстрировавшими свою эффективность при поведении проспективных обследований больных с ишемическим инсультом, частности, с целью определения ведущих причин возникновения инсульта использовались критерии (167).
У всех больных характер и патогенетический подтип инсульта, размеры очага ишемии и его локализация бьши верифицированы при помощи методов нейровизуализации (КТ, МРТ) или секционного исследования. При установлении характера инсульта, причин его возникновения, в последующем динамическом наблюдении, помимо - систематического наблюдения невролога, обязательно принимали участие терапевт, кардиолог, при необходимости - хирург-ангиолог с целью решения вопроса о целесообразности вмешательства на магистральных артериях головы и специалисты иного профиля.
Среди обследованных больных было 224 мужчины (60,3 %) и 159 женщин (39,7 %). Распределение обследованных больных по основным демографическим показателям представлено. Среди обследованного контингента наибольшее число больных с ишемическим инсультом приходилось на возрастную группу 61-65 лет (п=79; 20,9 %) и 66-70 лет (п=96; 21,7 %). Относительно меньше пациентов оказалось в младшей (46-50 лет) и старшей (71-80 лет) возрастных группах (п=39; 8,5 % и п=40; 11,0 %, соответственно) (Табл. 2.1). Кроме того, были установлены существенные отличия распределения больных по половому составу в различных возрастных категориях.
Результаты анализа факторов риска ишемического инсульта в обследованной группе больных
С целью изучения представленности основных факторов сердечно сосудистого риска и, в частности, мозгового инсульта, у всех наблюдавшихся больных был проведен направленный сбор анамнеза, а также анализ имеющейся медицинской документации. Оказалось, что подавляющее большинство наблюдавшихся больных имели установленные классические факторы риска — артериальную гипертензию, заболевании сердца, сахарный диабет, избыточную массу тела, курение, наследственность, отягощенную заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Оказалось, что в обследованной группе больных наиболее частыми оказались потенциально модифицируемые факторы риска - артериальная гипертензия (п=369; 96,4 %), заболевания миокарда (п=148; 38,6 %) (в том числе приобретенные и врожденные), а также систематическое табакокурение (п=155; 41,7 %), частота указанных факторов существенным образом не отличалась от таковой в группе сравнения (п=79; 59,0 % и п=68; 50,1 %, соответственно) (Табл. 3.1).
Важный вклад оказывали имеющиеся нарушения метаболизма, в первую очередь - расстройства липидного и углеводного обмена. Так, сахарный диабет 2 типа имелся у 77 (20,5 %), а дислипопротеинемия - у 89 (23,3 %) больных. Сопоставление частоты случаев сахарного диабета в основной группе и группе сравнения не выявило существенных отличий (n=76; 15,8 % и n=26; 19,4 %; p 0,2), также отсутствовали существенные отличия длительности и тяжести течения заболевания, необходимости регулярного применения инсулина. Также обращает на себя внимание одинаково высокая частота представленности сахарного диабета 2 типа в обеих группах и относительно низкая частота дислипопротеидемии в основной группе, что может быть обусловлено генетически детерминированными особенностями наблюдавшейся популяции с преимущественным нарушением обмена липидов, но не углеводного обмена.
![Ранняя психосоциальная реабилитация в неврологической клинике пациентов, перенесших церебральный инсульт [Электронный ресурс]](/i/i/4438/177756.png "Ранняя психосоциальная реабилитация в неврологической клинике пациентов, перенесших церебральный инсульт [Электронный ресурс] Козлов Василий Игоревич")
![Обоснование раннего назначения энтерального питания у больных ишемическим инсультом [Электронный ресурс]](/i/i/4438/179712.png "Обоснование раннего назначения энтерального питания у больных ишемическим инсультом [Электронный ресурс] Яковлева Алла Николаевна")
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")
