Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Инсульт - стрессовое повреждение органа (обзор литературы)

1.1. Инсульт - стресс или дистресс? 13

1.2. Артериальная гипертензия - адаптивная реакция системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта 14

1.3. Гиповолемия - стрессорный фактор системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта 19

1.4 Гиперкоагуляция - стрессорная реакция системы гемостаза в острейшем периоде инсульта 22

1.5 Изменение вегетативного тонуса - отражение стадийности адаптационного синдрома в острейшем периоде инсульта 25

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика клинических наблюдений 29

2.2 Методы исследования 35

2.2.1 Неврологические методы 36

2.2.2 Клинико-инструментальные методы 39

2.2.3 Лабораторные методы 41

2.2.4 Статистические методы 41

Глава 3. Механизмы формирования и степень напряженности адаптационных реакций системной гемодинамики в зависимости от клинического варианта инсульта и степени тяжести состояния

3.1 Особенности системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта 42

3.1.1. Динамика показателей системной гемодинамики и неврологического статуса в острейшем периоде инсульта у больных 1 группы 43

3.1.2 Динамика показателей системной гемодинамики и неврологического статуса в острейшем периоде инсульта у больных 2 группы 48

3.1.3 Динамика показателей системной гемодинамики и неврологического статуса в острейшем периоде инсульта у больных 3 группы 52

3.2 Анализ вегетативного гомеостаза на основе оценки основных параметров системной гемодинамики в течение острейшего периода инсульта 56

3.2.1 Динамика и прогностическое значение индекса Кердо в острейшем периоде инсульта у больных 1 группы 58

3.2.2 Динамика и прогностическое значение индекса Кердо в острейшем периоде инсульта у больных 2 группы 60

3.2.3 Динамика и прогностическое значение индекса Кердо в острейшем периоде инсульта у больных 3 группы 62

3.3 Стрессорные реакции в острейшем периоде мозгового инсульта 63

3.3.1 Стрессорные реакции в острейшем периоде мозгового инсульта у больных 1 группы 64

3.3.2 Стрессорные реакции в острейшем периоде мозгового инсульта у больных 2 группы 68

3.3.3 Стрессорные реакции в острейшем периоде мозгового инсульта у больных 3 группы 70

3.4. Коагуляционные изменения в острейшем периоде инсульта 72

3.4.1. Коагуляционные изменения в острейшем периоде инсульта у больных 1 группы 73

3.4.2. Коагуляционные изменения в острейшем периоде инсульта больных 2 группы 75

3.4.3 Коагуляционные изменения в острейшем периоде инсульта больных 3 группы 77

Глава 4. Динамика неврологического статуса в зависимости от волемической на

грузки в острейшем периоде инсульта 79

4.1 Динамика показателей волемического и неврологического статуса у больных 1 группы 81

4 4.2 Динамика показателей волемического и неврологического статуса у больных 2 группы 86

Заключение 92

Выводы 104

Практические рекомендации 106

Список литературы 107

Приложение 128

• Инсульт - стресс или дистресс?
• Характеристика клинических наблюдений
• Особенности системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта

Введение к работе

Актуальность. Нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является актуальной и приоритетной проблемой современной ангионеврологии. По данным Всемирной организации здравоохранения можно говорить уже о пандемии инсульта. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн человек (Kromhout.D., 2001; Скворцова В.И., 2006). Заболеваемость инсультами в последнее десятилетие увеличилась с 1,5 до 5,1 на 1000 человек населения (Верещагин Н.В., 1993; Виленский Б.С., 1995; Одинак М.М., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2006; Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2006) и составляет около 400-450 тысяч человек (Виленский Б.С, 2000; Верещагин Н.В., 2000; Кабанова Л.А., 2002; Симоненко В.Б., 2006; Пирадов М.А., 2003; Захаров В.В., 2006; Скворцова В.И., 2006). Летальность при инсульте может достигать 20-38,2% (Гусев Е.И., 1997, 2002; Верещагин Н.В., 2003). В первые дни умирают 21,7% погибающих за год (Одинак М.М.,2003; Галочкина Е.Г., 2004; Bonita R., 1992; McGovern P.G., 1992). В течение первого месяца умирает около 25-40%, к концу первого года еще 25% больных инсультом. Нарастающая частота острых нарушений мозгового кровообращения, большая доля инвалидизации пациентов, перенесших инсульт, сложность патогенетических механизмов, трудности диагностики и прогнозирования динамики заболевания, требуют дальнейшего изучения проблемы.

Инсульт - завершающий этап сложной цепи взаимосвязанных и взаимообусловленных постепенно развивающихся морфологических изменений артериальной системы, нарушений сердечной деятельности, центральной и церебральной гемодинамики (Анохин П.К., 1980; Симоненко В.Б, Широков Е.А., 2001;Симоненко В.Б, Широков Е.А, Виленский Б.С, 2006). При инсульте происходит срыв системных адаптационно-компенсаторных реакций на центральном и периферическом уровнях (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Кры-жановский Г.Н., 1997; Стоянова О.В., 1998; Мацко М.А, Иванова Н.Е, 2003;

Барабанова М.А., 2003), дисбаланс между стресс-реализующими и стресс-лимитирующими системами и включение адаптивных реакций (Хилько В.А., Хлуновский А.Н., 1990; 1992; Чистова Т.Ю., 1993; Шестаков В.В., 1995; Стоянова О.В., 1998; Барабанова М.А., 2003; Хатхе М.К., 2003; Скворцова В.И., 2003). Недостаточно освещены в отечественной и зарубежной литературе вопросы взаимодействия различных функциональных систем в динамике развития острых нарушений мозгового кровообращения. Не изучена проблема с позиций системной деятельности организма в целом, а не только какой-то изолированной системы (Тодуа Ф.И., Верулашвили И.В., 2006). Соотношение риска и пользы снижения артериального давления в острейшем периоде инсульта остается неопределенным, что подтверждается неоднородностью и противоречивостью данных литературы (Верещагин Н.В, Пирадов М.А., 1997; Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2002; Виленский Б.С., 1999; 2002; 2004; 2005; Гусев Е.И., 1997; 2003; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Скворцова В.И.,2006; Парфенов В.А., 2001; 2006; Rodgers А., 1996; Braun Wold et al.,1998; Tan.S.,Liu M, 2006; Дэвис С, 2003; Eds.E., Chalmers I, MacMahon.S, Anderson C, et al., 2000). Инфузионная терапия в остром периоде мозгового инсульта остается одной из наиболее сложных проблем в комплексе интенсивной терапии. (Котов СВ., 1997; Митрохин А.А., 1997; Румянцева С.А., 1999; Жбанников П.С., Беляев И.В., Фролов А.Н., 2002; Царенко СВ., Крылов В.В., 2002). В настоящее время нет единого подхода к проведению инфузионной терапии у больных в острейшем периоде мозгового инсульта. Особенно актуальной является необходимость дальнейшей разработки и усовершенствования тактики инфузионной терапии и определения целевого уровня инфузионной нагрузки у больных в острейшем периоде инсульта.

Наблюдающаяся в первые сутки инсульта гиперкоагуляция, обусловлена стрессорной реакцией системы гемостаза на развившийся инсульт и тканевую гипоксию (Суслина З.А., 2001; Ионова В.Г., Суслина З.А., 2002; Скворцова В.И., 2001, 2003, Анисимова А.В., Колесников П.И.,2003; Кузнецов Л.Н.,2004).

8 В литературе практически не встречается клинически подтвержденных данных о стадийности и динамике маркеров ДВС-синдрома у больных в острейшем периоде мозгового инсульта, сроках купирования гиперкоагуляционного синдрома, что может являться важнейшим прогностическим признаком. Чрезвычайно мало освещен в отечественной и зарубежной литературе вопрос об изменении вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта. Установлено, что при инсульте имеет место волнообразное колебание гемодинами-ческих и вегетативных параметров первые 10-12 суток и динамика вегетативного тонуса может иметь различный временной ритм (Каргин М.В., 2000; Шпак П.В, Колбасников СВ., 2001; Мартынов Ю.М, 2004). Не исследована корреляция между изменением вегетативного тонуса и динамикой восстановления неврологических функций, уровня сознания у больных с инсультом и не определена прогностическая значимость этих процессов. Таким образом, к настоящему времени остаются нерешенными вопросы, имеющие существенное значение для понимания патогенеза инсультов и формирования стратегии интенсивной терапии, синергичной саногенным, генетически детерминированным программам.

Цель работы

Изучить особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики и динамику лабораторных показателей стрессорных реакций в острейшем периоде инсульта, а также определить их прогностическое значение.

Задачи исследования

1. Уточнить механизмы формирования адаптационных реакций системной гемодинамики с применением мониторинга артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема (УО), сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), в зависимости от степени тяжести и исхода инсульта.

2. Исследовать динамику стрессорных показателей периферической крови (нейтрофильно-лимфоцитарного индекса, гликемии, количество лимфоцитов), динамику маркеров гипоксии и клеточной деструкции - (лактата и креа-тининфосфокиназы) в зависимости от степени тяжести состояния и исхода инсульта.

3. Изучить состояние вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта и оценить его влияние на исход заболевания.

4. Представить динамику коагуляционных изменений у больных в острейшем периоде инсульта с учетом степени тяжести, состояния и исхода

5. Исследовать влияние волемической нагрузки на течение острейшего периода инсульта и развитие «вторичной» ишемии мозга и установить целевой уровень инфузионной терапии у больных в острейшем периоде инсульта.

Научная новизна исследования

Впервые предложена система неинвазивных способов прогнозирования исхода острейшего периода инсульта и при этом различия выраженности и направленности изменений, характеризующих степень напряженности адаптационных механизмов системной гемодинамики, выраженность тканевой гипоксии в зависимости от степени тяжести состояния больного и варианта функционального исхода заболевания.

Определены три типа реакции, отражающие гиподинамическую,
нормодинамическую и гипердинамическую направленность системной
гемодинамики у больных в острейшем периоде инсульта. Установлено, что
гиподинамическая реакция системной гемодинамики на инсульт (СИ<2
л/мин/м") является предиктором неблагоприятного исхода.

Нормодинамическая реакция системной гемодинамики (СИ>2л/мин/м²) остается благоприятным прогностическим признаком.

Впервые обоснована целесообразность исследования лабораторных показателей стрессорных реакций (ИЛИ, количество лимфоцитов, сахар крови) и маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) у больных в острейшем

10 периоде инсульта. Определено, что функциональный исход инсульта зависит от степени напряжения адаптивных реакций и своевременности купирования стрессорных реакций и тканевой гипоксии.

На основании тщательной оценки состояния вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта впервые разработан способ прогнозирования исхода острейшего периода инсульта с применением индекса Кердо.

Изученная динамика коагуляционных изменений у больных в острейшем периоде инсульта с учетом степени тяжести, состояния и исхода позволила выделить наиболее чувствительные маркеры ДВС-синдрома включающие уровень РФМК и фибриногена. Кроме того, установлены сроки купирования гиперкоагуляционного синдрома при благоприятном функциональном исходе инсульта.

Показано влияние волемической нагрузки на течение острейшего периода инсульт и предложен целевой уровень инфузионной терапии у больных в острейшем периоде инсульта.

Практическая значимость

На основании определения комплекса клинико-лабораторных показателей, позволяющих объективно судить о состоянии компенсаторных реакций системной гемодинамики, разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий для лечения острейшего периода ОНМК.

Поддержание целевого уровня САД не меньше ПО мм.рт.ст., сохранение нормодинамической реакции системной гемодинамики и объем инфузионной поддержки из расчета физиологической потребности (30 мл/кг) в острейшем периоде инсульта, позволяют обеспечить полноценные церебрально-перфузионные отношения в поврежденном мозге и приводят к благоприятному функциональному исходу заболевания.

Разработанные прогностические критерии дают возможность на раннем этапе заболевания предопределить его течение и исход, предвидеть напряжение и

истощение активности компенсаторных механизмов системной гемодинамики и изменять лечебную тактику в течение острейшего периода инсульта.

Применение комплекса лабораторных показателей стрессорных реакций (нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, количество лимфоцитов, сахар крови), маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) и маркеров ДВС-синдрома (РФМК и фибриноген) показывает их прогностическую ценность для объективной оценки тяжести состояния больного, прогноза течения и исхода острого периода инсульта.

Использование расчетного индекса Кердо, отражающего значение преобладания тонуса вегетативной нервной системы у больных в острейшем периоде инсульта, подтверждает его прогностическую значимость для определения исхода острейшего периода инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Употребление мониторинга основных показателей системной
гемодинамики у больных в острейшем периоде нарушения мозгового
кровообращения, позволяет выделить 3 типа реакции системной гемодинамики
на инсульт: гиподинамическую, нормодинамическую и гипердинамическую.
Гиподинамическая реакция системной гемодинамики на инсульт (СИ<2
л/мин/м") является предиктором неблагоприятного исхода, а
нормодинамическая реакция системной гемодинамики остается благоприятным
прогностическим признаком. Целевой уровень среднего артериального
давления не менее 110 мм.рт.ст. в течение острейшего периода мозгового
инсульта представляется благоприятным прогностическим критерием
функционального исхода инсульта.

2. Определение вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде
ОНМК, с применением расчетного индекса Кердо имеет важное
прогностическое значение. Переход от симпатикотонии к преобладанию
парасимпатического тонуса (отрицательное значение индекса Кердо в
диапазоне от -20 до -10 усл.ед) в острейшем периоде инсульта отражает начало

12 процессов долговременной адаптации и является предиктором благоприятного исхода.

3. Уточнение уровней лабораторных показателей стрессорных реакций (нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, количество лимфоцитов, сахар крови), маркеров тканевой гипоксии (лактат, креатининфосфокиназа) и маркеров ДВС - синдрома (растворимые фибрин-мономерные комплексы, фибриноген, количество тромбоцитов) остается важным элементом диагностики у больных в острейшем периоде инсульта. От степени напряжения адаптивных реакций и адекватной терапии для своевременного купирования стрессорных реакций и тканевой гипоксии зависит функциональный исход инсульта.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы отделения неврологии и отделения нейрореанимации МУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска, отделения реанимации МУЗ ГКБ №11 г. Новосибирска. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых в рамках программы «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), заседаниях общества неврологов, Новосибирск, (2005, 2006), совместном заседании кафедр нервных болезней и нейрохирургии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (2006), I международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ-2006» (лауреат 3 премии) (Санкт-Петербург, 2006), IV Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007).

Инсульт - стресс или дистресс?

В настоящее время патогенез острого нарушения мозгового кровообращения рассматривается с позиции стрессового повреждения органа (Меер-сон Ф.З, 1985; Суслина З.А., Гераскина Л.А., 1996; Лукьянова Л.Д., 1997; Крыжановский Г.Н., 1997; Стоянова О.В., 1998; Ткаченко Е.В., 2001; Мацко М.А, Иванова Н.Е, 2003; Мацко М.А, 2003), дисбаланса между стресс-реализующими и стресс-лимитирующими системами, включении адаптивных реакций (Хилько В.А., Хлуновский А.Н., 1990; Хлуновский А.Н., 1992; Чистова Т.Ю., 1993; Шестаков В.В., 1995; Судаков Н.В., 1997; Стоянова О.В., 1998; Ткаченко Е.В., 2001; Скворцова В.И., 1999; 2001; 2003; Барабанова М.А., 2003; Хатхе М.К., 2003). В головном мозге сосредоточены центры компенсаторных систем, обеспечивающих формирование нисходящих приспособительных реакций и интегративную деятельность мозга в патологических условиях (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988).

Инсульт - завершающий этап сложной цепи взаимосвязанных и взаимообусловленных постепенно развивающихся морфологических изменений артериальной системы, нарушений сердечной деятельности, центральной и церебральной гемодинамики (Анохин П.К., 1980; Чумак О.Б и др., 1996; Широков Е.А., 1997; Широков Е.А., Симоненко В.Б., 2001; Симоненко В.Б, Широков Е.А, Виленский Б.С, 2006). При инсульте происходит срыв системных адаптационно-компенсаторных реакций на центральном и периферическом уровнях (Шреберг Г.Л., 1966; Шотер А.В., 1988; Хилько В.А., Хлуновский А.Н., 1990; 1996; Хлуновский А.Н., Лушнов Н.С., 1992; Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1993; Чистова Т.Ю., 1999). Важную роль в исходе инсульта играет степень напряжения адаптационных механизмов или цена, которой достигается формирование приспособительных реакций (стресс, эустресс, дистресс). Стресс-синдром превращается в дистресс и становится неспецифическим звеном патогенеза заболевания. Первичной реакцией на стресс - являются изменения в центральной нервной системе (ЦНС) (Меерсон Ф.З., 1986; Судаков Н.В., 1997). Выявленный Т. Селье адаптационный синдром отражает уже вторичную соматовегетативную реакцию организма, обусловленную нисходящими гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковыми влияниями (Судаков Н.В., 2003).

Выделяют различные механизмы компенсации нарушения функции ЦНС: реорганизация в пределах пораженного центра, реорганизацию взаимоотношений между разными уровнями в пределах одной системы и реорганизацию других систем с целью включения их в обеспечение функций. (Луцик А.А., Казанцев В.В., Мартыненков В.Я., 2001). При патологии на каждом структурно-функциональном уровне закономерно формируется своеобразный сложный комплекс адаптивных изменений с присущими каждому заболеванию особенностями ответной реакции сосудов. Сосудистое русло мозга реагирует на повреждение как единое целое, хотя реакция его звеньев различна редукция кровотока и повышение внутрисосудистого давления (Верещагин Н.В., 2001) и это требует изучения всего сосудистого русла и системного подхода к оценке результатов, определения принципов лечения.

Характеристика клинических наблюдений

Основным этиологическим фактором ГИ являлась гипертоническая болезнь у 30 (93%) больных. В 2 (6,2%) наблюдениях с ГИ имелись аномалии сосудов головного мозга.

Сопутствующими заболеваниями являлись: ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 66 (62%) пациентов, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) у 24 (22,8%) обследованных, воспалительные заболевания бронхо-легочной системы в 5 (4,7%) наблюдениях, хронический обструктивный бронхит у 8 (7,6%) больных (7,6%о), тромбофлебит нижних конечностей у 12 (11,4%) пациентов и анемия в 2 (1,9%) наблюдениях.

Тяжесть состояния больных и выраженность неврологических нарушений оценивали в первые сутки с момента развития инсульта по клиническим шкалам: оригинальной (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1990) и специальной шкале Orgogozo (1986) (шкалы приведены в разделе 2.2).

Состояние средней степени тяжести (суммарный клинический балл по оригинальной шкале 36-42 баллов, по шкале Orgogozo 35-40 баллов) зарегистрировано в первые сутки у 49 больных (46,6%). В клинической картине у них отмечали угнетение сознания разной степени выраженности (от умеренного оглушения до сопора) и умеренно выраженный неврологический дефицит, зависящий от локализации зоны поражения.

Тяжелое состояние (суммарный клинический балл по оригинальной шкале ниже 35 б, по шкале Orgogozo 20-356) зарегистрировано у 56 больных (53,3%) с ишемическим и геморрагическим инсультами. Тяжелый инсульт проявлялся выраженной общемозговой симптоматикой с угнетением сознания до комы I—Тії, признаками отека мозга и грубым очаговым дефицитом.

Ретроспективно по исходу острого периода больные были разделены на три группы: 1-я группа - с неблагоприятным исходом, 2-я группа - с благоприятным исходом, но без восстановления неврологических нарушений в течение острого периода, 3-я группа - с благоприятным исходом и хорошим функциональным восстановлением в течение острого периода.

Особенности системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта

В исследуемой популяции больных, мы не использовали ограничительную тактику в отношении повышенного артериального давления, исходя из приспособительного характера артериальной гипертензии в острейшем периоде инсульта. С целью изучения особенностей системной гемодинамики в острейшем периоде мозгового инсульта нами проведено исследование динамики среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема сердца (УО), сердечного выброса (СВ) и сердечного индекса (СИ) неинвазивными методами, у трех групп больных с различным функциональным исходом острейшего периода инсульта. Основные показатели системной гемодинамики рассчитывали по стандартным формулам. Для динамической оценки степени тяжести состояния и выраженности неврологических нарушений использовалась шкала градаций. Все больные получали одинаковую комплексную интенсивную терапию с использованием общих и специфических компонентов. Контрольные точки для сравнения показателей -1, 3, 5, 7 и 10 сутки госпитализации. Полученные данные свидетельствовали, что в 1-3 сутки заболевания у всех больных 3 групп показатели системной гемодинамики имели сходные значения. Это свидетельствовало о проявлении защитно-компенсаторных функций организма. Последующие изменения показателей системной гемодинамики демонстрировали изменения, зависимые от степени тяжести инсульта.

Похожие диссертации на Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]

Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системой гемодинамики в острейшем периоде инсультаСычева Мария Александровна

Церебральная и центральная гемодинамика у больных в остром периоде ишемического инсультаТлапшокова, Лариса Беталовна

Изменения системной гемодинамики и мозгового кровотока при вертикализации на поворотном столе (tilt-table) у пациентов с полушарными ишемическими инсультами в остром периодеПолякова, Александра Викторовна

Клинические и гемореологические особенности острого периода ишемического инсультаЩепанкевич Лариса Александровна

Особенности течения острого периода ишемического инсульта у пациентов с различным уровнем трансмембранного ионотранспортаМухутдинова, Эльвира Маратовна

Особенности течения артериальной гипертонии в резидуальном периоде инсультаКравченко Михаил Андреевич

Клинико-иммунологические особенности у больных в остром периоде ишемического инсультаРебенко Наталья Михайловна

Особенности восстановительного периода у больных с церебральным инсультомСтариков Павел Владимирович

Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]Голохвастов Сергей Юрьевич

Особенности изменений мозгового кровообращения и газотранспортной функции у больных в острейшем периоде ишемического инсультаЖданова, Софья Геннадьевна