Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушения мозгового кровообращения (НМК) остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и занимают одно из первых мест среди причин смерти и инвалидизации. Стандартизованные показатели смертности от этой патологии в России значительно выше, чем в большинстве развитых стран мира, и не имеют тенденции к снижению [Суслина З.А. и соавт., 2005]. В связи с этим одной из главных задач системы здравоохранения является профилактика заболеваний, основанная на концепции факторов риска.
Одним из важнейших корригируемых факторов риска развития инсульта является артериальная гипертония (АГ). По данным обследования национальной представительной выборки населения Российской Федерации, в возрасте 15 лет и старше, стандартизированной по возрасту, показатель распространенности артериальной гипертонии у мужчин равен 39,2% и у женщин - 41,1% [Шальнова С.А. 1999]. Эпидемиологические исследования показали, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) развиваются у 26-32% больных с повышенным артериальным давлением (АД), также известно, что в России более 70% больных, перенесших инсульт, страдает АГ [Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006].
В настоящее время не вызывает сомнения эффективность антигипертензивной терапии (АГТ) как в первичной, так и во вторичной профилактике инсульта. Однако, по данным литературы, приверженность к лечению АГ после инсульта остается низкой в нашей стране и зарубежом [Amar J., 2004; Paul S.L., 2006; Смышляева М.М., 2005].
Для планирования длительной индивидуальной АГТ важными являются данные о течении АГ в резидуальной стадии перенесенного инсульта, когда системная и церебральная гемодинамика, как правило, стабилизируются, и исчезают нарушения регуляции АД, связанные с острым поражением центральной нервной системы (ЦНС).
Области головного мозга, участвующие в регуляции АД, давно привлекают внимание исследователей [Spenser S.Y., 1894; Корейша Л.А, 1952; Суворов Н.Ф., 1967; Цырлин В.А., 2003]. В литературе широко обсуждается участие ЦНС как в
4 процессе развития АГ, так и в патофизиологических процессах на поздних стадиях болезни [Мясников А.Л., 1954; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Dickinson С.J., 2004]. Таким образом, есть основания предполагать, что повреждение определенных структур головного мозга при инсульте может повлиять на регуляцию системного АД и течение АГ.
Влияние инсульта на течение АГ изучено недостаточно. Сообщается как о нормализации АД в отдаленном периоде НМК, так и об утяжелении течения АГ [Бутиков В.П., 2004; Галеева З.М., 2002; Смышляева М.М., 2005; Харакоз О.С., 2004].
Таким образом, для оптимизации лечения АГ и повышения эффективности профилактики повторных НМК необходимы изучение влияния инсульта на течение АГ, оценка качества проводимой АГТ, а также поиск других факторов, влияющих на динамику АД в резидуальном периоде НМК.
Цель работы: изучить особенности артериальной гипертонии до и после инсульта и проанализировать факторы, влияющие на динамику артериального давления в отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения.
Задачи исследования:
Провести анализ клинических характеристик АГ до инсульта и в резидуальном периоде заболевания (степени повышения артериального давления, давности выявления гипертонии, наличия кризового и лабильного течения).
Определить основные клинические характеристики НМК (тип, тяжесть, патогенетический подтип). Оценить объем и локализацию очагового поражения мозга, состояние его ликворной системы, наличие и объем лейкоареоза, используя данные стандартного МРТ-исследования и МРТ-волюмометрии.
Оценить регулярность и качество получаемой больными АГТ до инсульта и в резидуальном периоде заболевания, а также провести анализ фармакологических групп и комбинаций назначаемых препаратов.
Провести анализ динамики АД в резидуальной стадии инсульта в зависимости от основных характеристик АГ до инсульта, характера АГТ, особенностей перенесенного НМК, данных МРТ-волюмометрии.
5 Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка факторов, ассоциирующихся с особенностями течения АГ после перенесенного инсульта, которая включает основные характеристики АГ, клинические данные о больных инсультом, а также размеры и локализацию очагового поражения головного мозга, характер и регулярность проводившейся до и после развития инсульта антигипертензивнои терапии.
Впервые у больных с АГ, перенесших НМК, наряду с данными стандартного МРТ-исследования проводилась МРТ-волюмометрия, позволившая количественно определить объем и локализацию очагового поражения структур мозга, состояние его ликворной системы и объем лейкоареоза.
В работе впервые выявлено, что стабильное снижение артериального давления (уменьшение тяжести артериальной гипертонии) после инсульта ассоциируется с большей его клинической тяжестью, большим объемом очагового поражения мозга, а также с локализацией очагов в лобных долях полушарий. Практическая значимость работы
Изучено влияние инсульта на течение артериальной гипертонии в отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения. Показано, что у большинства больных сохраняются повышенные уровни АД, и им необходимо проводить АГТ.
Проводимое лечение АГ у значительной части больных, перенесших инсульт, неэффективно и не позволяет достичь целевых уровней АД.
Полученные данные могут быть использованы для повышения эффективности вторичной профилактики НМК у больных АГ с учетом особенностей перенесенного инсульта. В работе показано, что требуется проведение комплекса мер по повышению качества АГТ, в том числе изучение приверженности больных к АГТ и улучшение контроля результатов проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
После перенесенного инсульта у большинства больных (62%) степень артериальной гипертонии остается прежней, у 21% пациентов она уменьшается, а у 17% больных становится более высокой.
Степень изменения показателей артериального давления после перенесенного инсульта не зависит от: а) характера инсульта (ишемический или геморрагический); б) сосудистого бассейна, в котором произошло нарушение
мозгового кровообращения (каротидный или вертебрально-базилярный; в) патогенетического подтипа инсульта (атеротромботический, лакунарный, кар диоэмбо лический).
Проведение МРТ-волюмометрии показало, что выраженное стабильное снижение артериального давления после инсульта (уменьшение тяжести артериальной гипертонии) ассоциируется с большей тяжестью инсульта, большим объемом очагового поражения мозга, а также с локализацией очагов в лобных долях полушарий.
Значительная часть больных (39%) после инсульта не получает АГТ. Большинство пациентов с последствиями инсульта, даже при постоянном приеме антигипертензивных препаратов, не получают эффективного лечения, о чем свидетельствуют сохраняющиеся у них повышенные цифры артериального давления и происходящие у части из них гипертонические церебральные кризы.
Повторные НМК у больных АГ без грубого сочетанного поражения магистральных артерий головы встречаются значительно реже, при достижении показателей АД не более 140/90 мм.рт.ст., под влиянием постоянной АГТ, по сравнению с больными, у которых снижение уровня АД не связано с АГТ.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании I, II, III сосудистых, научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории нейроурологии ГУ НЦН РАМН от 1 октября 2007 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции в НЦН РАМН 18 октября 2007г., на Региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии», Светлогорск, 8-9 февраля 2007; XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 2007; II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Спб., 17-20 сентября 2007; Сибирской межрегиональной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск, 2007.
Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 119 страницах; состоит из введения, 4-х глав и выводов. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 42 работы отечественных и 94 работы зарубежных авторов. В приложении представлен вопросник для изучения приверженности к АГТ.
![Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4283/200856.png "Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] Голохвастов Сергей Юрьевич")
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")
