Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Концепция гетерогенности ишемического инсульта 11
1.2. Система гемостаза 14
1.2.1. Роль системы гемостаза при ишемических инсультах 14
1.2.2. Этапы процесса гемостаза в здоровом организме 15
1.2.3. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз 16
1.2.4. Клиническая значимость определения р-тромбоглобулина и 4-пластиночного фактора 19
1.2.5. Клиническая значимость определения фактора Виллебранда 20
1.3. Взаимосвязь атеросклеротических изменений и процесса тромбогенеза 23
1.4. Механизмы атеротромбоза как основной причины ишемических процессов 26
1.5. Маркеры внутрисосудистой активации системы гемостаза 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследуемой группы 31
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Выяснение субъективных симптомов, сбор анамнеза 34
2.2.2. Клиническое неврологическое обследование 35
2.2.3. Лабораторные методы исследования гемостаза у больных ишемическим инсультом 44
2.2.4. Агрегация тромбоцитов, проводимая на лазерном агрегометре...46
2.2.5. Принцип ELISA-метода, используемого для определения антигена ФВ,ПФ-4, РТГ 49
2.2.6. Оценка степени повреждения эритроцитов 51
2.2.7. Статистический метод исследования 53
Глава 3. Результаты исследований 54
3.1. Результаты первого диагностического этапа обследования - анализ жалоб и анамнеза у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу 54
3.2. Результаты клинического неврологического обследования и верификации диагноза 59
3.3. Лабораторное исследование системы гемостаза у больных ишемическими инсультами 66
3.3.1. Показатели тромбоцитарного гемостаза и гематокрита в остром периоде ишемического инсульта 66
3.3.2. Изменение концентрации фактора Виллебранда как молекулярного маркера эндотелиальной дисфункции в остром периоде ишемического инсульта 68
3.3.3. Оценка степени повреждения эритроцитов как клеточный маркер внутрисосудистой активации гемостаза 70
3.3.4. Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрогемореологии у больных ишемическими инсультами при различном течении заболевания 74
3.3.5. Особенности взаимосвязи между показателями микрогемореологии и активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза 76
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 78
Заключение 93
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список публикаций 97
Список литературы 99
- Роль системы гемостаза при ишемических инсультах
- Клиническое неврологическое обследование
- Результаты клинического неврологического обследования и верификации диагноза
- Оценка степени повреждения эритроцитов как клеточный маркер внутрисосудистой активации гемостаза
Введение к работе
Актуальность темы
Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг [Goldstein LB, Adams R, Becker К etal, 2001, ВиленскийБ.С, 2002]. Смертность от инсульта устойчиво остается на третьем месте в общей структуре смертности в течение ряда лет по данным статистических исследований ВОЗ, ежегодно от инсульта умирает 4,6 млн. людей, что составляет 9-12% всех причин смертности [WHO, 1999, Leys D., Kwiecinski H., Bogousslavsky J., Bath P., Brainin M, Diener HC, Kaste M., Sivenius J., Hennerici M.G., HackeW., 2004]. Ожидают, что в ближайшие 25 лет значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастет, о чем свидетельствует "постарение" населения, и увеличение в популяции доли лиц с факторами риска [Marini С, Baldassarre М; Russo Т, De Santis F, Sacco S, Ciancarelli I, Carolei A, 2004].
Большое значение в патогенезе развития ишемических инсультов в последние годы придается нарушениям в системе гемостаза и реологическим свойствам крови. Детально изучены особенности нарушения коагуляционного гемостаза, ведутся работы, посвященные нарушениям противосвертывающих механизмов при ишемических инсультах [Танашян ММ., 1997, Galbusera М, Zoja С, Donadelli R, et al, 1997, Ishikawa M., Cooper D., Russell J., et al, 2003].
Исследования, изучающие особенности функционирования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в остром периоде ишемического инсульта немногочисленны и результаты их противоречивы [Cherian Р, Hankey GJ, Eikelboom JW, Thorn J, Baker RI, МсОиШап A, Staton J, Yi Q., 2003]. Исследовались маркеры активации тромбоцитов, эндотелиального повреждения при ишемических инсультах, взаимосвязь их с реологическими параметрами крови. Исследования реологичексих свойств крови проводилось качественными методиками, результаты которых не всегда можно считать объективными [Файнберг Т.Ф., 1991, Танашян ММ, 1997]
До сих пор нет единого мнения, касающегося поиска достоверных прогностических маркеров ближайших исходов ишемических инсультов [Demar-mels Biasiutti F, Berger D, Mattle HP, Lammle B, Wuillemin WA, 2003, Marquardt L, RufA, Mansmann U, WinterR, Schuler M, Buggle F, Mayer H, GrauAT., 2003].
Появление новейших высокоинформативных .подходов для оценки состояния системы гемостаза и реологии крови значительно расширяет диагно-
Ї э'!?.-'..«оГк;../.
стические возможности для уточнения механизмов, приводящих к развитию нарушений мозгового кровообращения.
Эта проблема продолжает оставаться актуальной, однако существующие противоречия диктуют необходимость на новом методическом уровне изучить отдельные вопросы патогенеза ишемических инсультов, выявить достоверные предикторы ближайших исходов ишемических инсультов.
Цель исследования:
Изучить характер клинических и гемореологических изменений и особенности функционирования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.у больных в остром периоде ишемического инсульта с целью оптимизации диагностического процесса.
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку изменений реологических свойств крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у здоровых и больных в остром периоде ишемического инсульта.
Исследовать динамику гемореологических нарушений и состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с разной степенью тяжести ишемического инсульта.
Провести корреляционный анализ между клинической картиной ишемического инсульта и гемореологическими нарушениями.
Научная новизна исследования.
Впервые изучен характер изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с определением молекулярных маркеров (pJ-тромбоглобулина, пластиночного фактора 4, фактора Виллебранда).
Впервые доказано, что активность тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция продолжают усиливаться с течением заболевания, не снижаясь к концу острого периода ишемического инсульта.
Впервые выявлена зависимость между уровнем фактора Виллебранда и степенью тяжести ишемического инсульта. Проанализировано, что благоприятным прогностическим фактором течения ишемических инсультов является низкая активность фактора Виллебранда.
Впервые для оценки реологических нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта производилась количественная оценка степени повреждения эритроцитов.
Впервые выявлена зависимость степени тяжести ишемического инсульта от количества поврежденных форм эритроцитов. Показано, что благоприятным прогностическим фактором развития ишемических инсультов является меньшее количество поврежденных форм эритроцитов.
Ухудшению течения ишемического инсульта способствует углубление па-рушений реологических свойств крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Практическая значимость работы.
Увеличение количества поврежденных форм эритроцитов у больных в остром периоде ишемических инсультов свидетельствует о нарушении микро-циркуляции и связано с клиническим течением заболевания.
Уровень фактора Виллебранда и количество фрагментированных эритроцитов у больных в остром периоде ишемического инсульта могут служить в качестве прогностического критерия тяжести течения заболевания и его ближайших исходов.
Основные положения, выносимые на защиту:
В остром периоде первичного ишемического инсульта имеет место активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, степень выраженности которой прямо взаимосвязана с клиническими характеристиками тяжести заболевания.
Для острой фазы ИИ характерно ухудшение реологических свойств крови, выраженное увеличением количества фрагментированных эритроцитов и сопряженное с тяжестью течения заболевания.
Имеется прямая зависимость между реологическими изменениями и показателями активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
Внедрение результатов работы:
Основные результаты этого исследования используются:
- в материалах лекций на циклах усовершенствования врачей, проводи
мых кафедрой клинической неврологии и нейрохирургии факультета усовер
шенствования врачей Новосибирской Государственной Медицинской Акаде
мии;
— в практической работе врачей неврологических отделений Дорожной
клинической больницы для решения вопросов диагностики, тактики лечения и
профилактики ишемических инсультов.
Апробация работы.
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с циклом медицинской генетики Новосибирской Государственной Медицинской Академии МЗ РФ и кафедры клинической неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирской Государственной Медицинской Академии МЗ РФ 07.06.2004г.
Материалы диссертации доложены:
на межрегиональной конференции, посвященной 50-летию неврологического отделения и 20-летию кардиологического отделения МУ «Клиническая больница №2 Святого великомученика Георгия Победоносца», 06.02.2003, г.Новокузнецк,
на 13-й научно-практической конференции врачей, г.Новосибирск, май 2003г.
на международной конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)», г. Новосибирск, 5-7 декабря 2003 г.
на заседании кафедры клинической неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирской государственной медицинской академии 12.04.2004;
на конференции, посвященной 65-летию основания Областной клинической больницы города Новосибирска 20 042004.
на 8-ом Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ, Париж, Франция, 4-7 сентября 2004г.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материалы изложены на 121 странице машинописного текста, содержат 17 таблиц, 7 рисунков. Библиографический указатель включает 169 наименований, в том числе, 47 отечественных и 122 иностранных.
Роль системы гемостаза при ишемических инсультах
Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг [Goldstein LB, Adams R, Becker К et al., 2001, Виленский B.C., 2002]. Смертность от инсульта устойчиво остаётся на третьем месте в общей структуре смертности в течение ряда лет по данным статистических исследований ВОЗ, ежегодно от инсульта умирает 4,6 млн. людей, что составляет 9-12% всех причин смертности [WHO, 1999, Leys D., Kwiecinski H., Bogousslavsky J., Bath P., Brainin M., Diener HC, Kaste M., Sivenius J., Hennerici M.G., Hacke W., 2004]. Смертность при ишемическом инсульте (в сроки до 30 суток с момента развития заболевания) составляет 8-20%.
В большинстве развитых стран инсульт является основной причиной инвалидности у лиц старше 60 лет. В ряде стран восточной Европы, включая Россию, в последние два десятилетия отмечен рост заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний. Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Ожидают, что в ближайшие 25 лет значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастет, о чем свидетельствует "постарение" населения, и увеличение в популяции доли лиц с факторами риска [Marini С, Baldassarre М, Russo Т, De Santis F, Sacco S, Ciancarelli I, Carolei A., 2004].
Проблема изучения патогенетических механизмов острого периода инсульта приобретает всё большую актуальность, поскольку эта патология остается одной из острейших медико-социальных проблем, в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000]. Большое значение в патогенезе развития ишемических инсультов в последние годы придается нарушениям в системе гемостаза и реологическим свойствам крови. Детально изучены особенности нарушения коагуляционного гемостаза, ведутся работы, посвященные нарушениям противосвертывающих механизмов при ишемических инсультах [Танашян М.М., 1997, Galbusera М., Zoja С, Donadelli R., et al., 1997, Ishikawa M., Cooper D., Russell I, et al., 2003].
Исследования, изучающие особенности функционирования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в остром периоде ишемического инсульта немногочисленны и результаты их противоречивы [Cherian Р, Hankey GJ, Eikelboom JW, Thorn J, Baker RI, McQuillan A, Staton J, Yi Q., 2003]. Исследовались маркеры активации тромбоцитов, эндотелиального повреждения при ишемических инсультах, взаимосвязь их с реологическими параметрами крови. Исследования реологичексих свойств крови проводилось качественными методиками, результаты которых не всегда можно считать объективными [Фйнберг Г.Ф., 1991, Танашян М.М., 1997]
До сих пор нет единого мнения, касающегося поиска достоверных прогностических маркеров ближайших исходов ишемических инсультов Pemarmels Biasiutti F, Berger D, Mattle HP, Lammle B, Wuillemin WA., 2003, Marquardt L, Ruf A, Mansraann U, Winter R, Schuler M, Buggle F, Mayer H, Grau AJ., 2003].
Появление новейших высокоинформативных подходов для оценки состояния системы гемостаза и реологии крови значительно расширяет диагностические возмолшости для уточнения механизмов, приводящих к развитию нарушений мозгового кровообращения.
Эта проблема продолжает оставаться актуальной, однако существующие противоречия диктуют необходимость на новом методическом уровне изучить отдельные вопросы патогенеза ишемических инсультов, выявить достоверные предикторы ближайших исходов ишемических инсультов. Цель исследования:
Изучить характер клинических и гемореологических изменений и особенности функционирования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных в остром периоде ишемического инсульта с целью оптимизации диагностического процесса. Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку изменений реологических свойств крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у здоровых и больных в остром периоде ишемического инсульта.
2. Исследовать динамику гемореологических нарушений и состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с разной степенью тяжести ишемического инсульта.
3. Провести корреляционный анализ между клинической картиной ишемического инсульта и гемореологическими нарушениями.
Научная новизна исследования. Впервые изучен характер изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с определением молекулярных маркеров ((3-тромбоглобулина, пластиночного фактора 4, фактора Виллебранда).
Впервые доказано, что активность тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция продолжают усиливаться с течением заболевания, не снижаясь к концу острого периода ишемического инсульта.
Впервые выявлена зависимость между уровнем фактора Виллебранда и степенью тяжести ишемического инсульта. Проанализировано, что благоприятным прогностическим фактором течения ишемических инсультов является низкая активность фактора Виллебранда.
Впервые для оценки реологических нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта производилась количественная оценка степени повреждения эритроцитов.
Клиническое неврологическое обследование
Существует две концепции в рамках изучения ишемического инсульта. Во-первых, инсульт предстает как клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Он является исходом различных по своему характеру патологических состояний системы кровообращения - сосудов, сердца, крови. Во-вторых, установлено многообразие этиологии и патогенетических механизмов его развития (концепция гетерогенности инсульта). Так, ишемические инсульты имеют следующие подтипы: атеротромботические - 34%, кардиоэмболические - 22%, лакунарные (связанные с артериальной гипертонией) - 20%, гемодинамические - 15%, гемореологическая микроокклюзия - 9%. Многие из этих патогенетических механизмов взаимодействуют между собой [Ворлоу Ч.П. и соавт. 1998, Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2002, Одинак М.М., Вознюк И.А. 2002].
На сегодняшний день достаточно четко определена классификация подтипов ишемических инсультов, включающая такие категории, как тромботический инфаркт мозга, кардиоэмболический инфаркт мозга, лакунарный инфаркт мозга, гемодинамический и ишемический инсульт по типу гемореологической микроокклюзии [Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998, Давид О.Виберс, Валерий Фейгин, Роберт Д. Браун, 1999, Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2002].
Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию). Наличие атеросклеротического поражения экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) на стороне, соответствующей очаговому поражению головного мозга.[Виленский Б.С. 2002, Davies M.J., Richardson P.D., 1993, Leys D. , 2001, Inzitari D, Eliasziw M. Et al., 2000, Lapchak P.A., Araujo D.M. et al. 2002, Conway D.S., Heeringa J., 2003]
Наличие кардиальной патологии - источника эмболии. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом "исчезающей окклюзии" при динамическом ангиографическом обследовании. В анамнезе - тромбоэмболии других органов [Hart RG, Реагсе LA, Miller VT, et al. 2000, Hart RG, Albers G. et al. 1998, HartRG, Halperin JL. 2001, Суслина 3.A., Танашян M.M., 2001, Hart RG, Pearce LA, Miller VT, et al. 2002, Stoddard MF, Singh P. et al. 2003]. Ш. Гемодинамический инсульт.
Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий: а) атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз); б) деформации артерий с септальными стенозами; в) аномалии сосудистой системы мозга (разобщение виллизиева круга, гипоплазии артерий). Наличие гемодинамического фактора: а) снижение АД (физиологическое - во время сна, после приема пищи, горячей ванны и др., а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия); б) падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение частоты сердечных сокращений - ЧСС). [Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998, Klungel ОН, Strieker ВН, Paes АН, et al. 1999, Lip GY, Blann AD, Farooqi IS., 2002]
IV. Лакунарный инсульт. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и др. синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных сиптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации очага в доминантном полушарии. Течение - часто по типу "малого инсульта". [Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998, Давид О.Вибере, Валерий Фейгин, Роберт Д. Браун, 1999]
V. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.
Отсутствие гематологической патологии установленной этиологии (эритремия, вторичные эритроцитозы, коагулопатии, антифосфолипидный синдром). Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями [Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998, Давид О.Виберс, Валерий Фейгин, Роберт Д. Браун, 1999]. Однако, несмотря на то, что в настоящее время признана и продолжает разрабатываться концепция гетерогенности инсульта, обозначившая исключительное многообразие его причин, любой из пусковых механизмов острых ишемических повреждений головного мозга приводит к формированию тромбов в артериях малого калибра и в микроциркуляторном русле вне зависимости от конкретного этиологического процесса [Танащян М.М., 1997, Kurabayashi Н, Tamura J, et al. 2000, Виленский Б.С, 2002, Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002, White WB, Faich G, Whelton А.]. Ряд патогенетических факторов, среди которых статистически преобладают нарушения центральной гемодинамики, морфологические изменения сосудов и изменения реологических свойств крови, реализуясь, оказывают повреждающее воздействие на все отделы цереброваскулярной системы [Е.А.Широков, 1998, Hart RG, Albers G, Koudstaal P., 1998, Вознюк И.А., 2000, Gan R, Teleg RA, Florento L, Bitanga ES., 2002]. 1.4. Современное представление о системе гемостаза
Роль системы гемостаза при ишемических инсультах Научными исследованиями отечественных и зарубежных авторов отмечено огромное значение нарушений в системе гемостаза у больных ишемическим инсультом, затрагивающие тромбоцитарно-сосудистое звено, свертывающие факторы, фибринолитическую систему [Танащян М.М., 1997, Широков Е.А., 1998, Селищев Г.С., 1991, Добровольский А.Б., 2000, Танашян М.М., Суслина З.А., 2000, Lapchak PA, Araujo DM, 2000, Berge Е, Abdelnoor М, 2000, Kataoka S., Hirose G., Hon A. et al. 2000, Суслина 3.A., Танашян M.M., 2001, Bouser M-G., 2001, Lapchak PA, Araujo DM, 2002, Танашян M.M., Ионова В.Г.,2002]. Однонаправленность и взаимное потенцирование изменений морфофункциональных свойств клеток крови при ишемических инсультах приводят к углублению гемостатических и гемореологических расстройств, которые более выражены на уровне микроциркуляции.
В литературных данных последних лет появляется информация с доказательствами того, что тромбоцитарно-сосудистые изменения играют важную роль в патогенезе ишемических инсультов. Течение инсультов зависит от активации эндотелиальных клеток и тромбоцитов [Feinberg WM, Pearce LA, 1999, Carter AM, Catto AJ, 1999, Lozano ML, Gonzalez-Conejero R, 2001, Junghans U, Seitz RJ, Ritzl A, 2002, White WB, Faich G, Whelton A.,2002, Kozuka K, Kohriyama T, Nomura E, 2002, Kidwell CS, Saver JL, Carneado J, 2002, Kamath S, Blann AD, Caine GJ, 2002, Nakamura T, Uchiyama S, Yamazaki M, 2002, Lapchak PA, Araujo DM, 2002, Ma LP, Nie DN, 2002, Ishikawa M., Cooper D., Russell J., 2003, Shimizu M, Yamamoto M, Miyachi H, 2003, Szikszai Z, Fekete I, Imre SG., 2003, Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA, 2003].
Результаты клинического неврологического обследования и верификации диагноза
Фактор Виллебранда (фон Виллебранда) - гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками и циркулирующий в крови в концентрации 10 мкг/мл [Conway D.S., Pearce L.A., Chin B.S., et al., 2003]. В плазме фактор Виллебранда образует нековалентный комплекс с VIII фактором свёртывания. Этот комплекс необходим для стабилизации VIH фактора в кровотоке, для его участия в качестве кофактора в образовании тромба и защите его от протеолитической инативации [Ishikawa М., Cooper D., Russell J., et al., 2003]. Другая важная функция фактора Виллебранда - формирование тромбоцитарного тромба в месте повреждения эндотелия путем формирования связки между субэндотелием и, тромбоцитом. Возможность выполнения этой функции - следствие особенностей структуры фактора Виллебранда, являющегося мультимером, состоящим из субъедениц размером приблизительно в 225кДа. Мультимер может достигать массы в 2x10 Да. Мультимер может связываться тромбоцитарными интегриновыми рецепторами (ПЬ/Ша). Адгезия тромбоцитов к субэндотелию при участии фактора Виллебранда - первый этап в образовании тромба. Кроме эндотелия фактор Виллебранда (примерно 15% от циркулирующего количества) синтезируется мегакариоцитами и, соответственно, содержится в альфа-гранулах тромбоцитов. В обычном состоянии основное количество циркулирующего фактора Виллебранда имеет эндотелиальное происхождение, однако, активация тромбоцитов может приводить к увеличению содержания в кровотоке его тромбоцитарного пула. Фактор Виллебранда секретируется эндотелиальными клетками как в кровоток (поддерживая концентрацию в плазме), так и в сторону субэндотелия, где он включается в состав экстрацеллюлярного матрикса. Различают два типа секреции фактора: поддерживающую и быструю. Быстрая секреция осуществляется освобождением из специальных органелл -телец Weibel-Palade. Триггерами такой секреции являются факторы гемостаза (тромбин, фибрин, плазмин, АДФ) и воспаления (гистамин, компоненты комплемента: С5а и С5Ь-9, лейкотриены, супероксид-анионы, эндотоксин, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли). Кроме того, быстрое, кратковременное увеличение уровня фактора Виллебранда вызывается введением адреналина, вазопрессина, десмопрессина, физической нагрузкой, гипогликемией и венозной окклюзией. Медленное и длительно наблюдаемое увеличение имеет место при острых коронарных синдромах, циррозе печени, в послеоперационном периоде, онкологических заболеваниях, беременности; диабете, гемолитической анемии [Sadler J.E., 1991, Машшссі Р.М, 1998, Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1998, Зубаиров Д.М., 2000].
Впервые представление о факторе Виллебранда как о маркере повреждения эндотелия было сформулировано Boneu с соавторами [Boneu В, Abbal М, Plante J, Bierme R., 1975]. Гипотеза базировалась на наблюдении, что пациенты с периферическим атеросклерозом имели повышенный уровень фактора Виллебранда и степень повышения коррелировала с распространенностью сосудистого поражения. В то же время, имеется ряд существенных ограничений для использования фактора Виллебранда в качестве маркера эндотелиального повреждения. Во-первых, в случаях когда имеются условия для активации тромбоцитов, существенная часть белка может быть не эндотелиального, а тромбоцитарного происхождения. Кроме того, фактор Виллебранда является белком острой фазы.
Рядом исследователей отмечено повышение фактора Виллебранда при клапанных поражениях сердца [Goldsmith I., Blann A.D., 2000], особенно с последующим развитием ишемических нарушений мозгового кровообращения [Kozuka К., Kohriyama Т., Nomura Е., et al., 2002]. Повышенный уровень фактора Виллебранда наблюдался у лиц, страдающих гипертонией [Li YN, Yuan Н, Zhang MX., 2001]. В эксперименте в ответ на изменение напряжения сдвига секреция фактора Виллебранда увеличивалась за счет экзоцитоза телец Weibel-Palade без ускорения его синтеза [Galbusera М, Zoja С, Donadelli R, et al., 1997].
G.Y.H. Lip и A. Blann совместно описали достоверное повышение уровня фактора Виллебранда и Р-селектина (адгезивная молекула, возможный маркёр активности тромбоцитов) при гипертонической болезни с последующим развитием ишемического инсульта и показали отсутствие влияния нормализации артериального давления на вышеупомянутые параметры [Lip G.Y., Blann A.D., Farooqi I.S., et al., 2002].
Из телец Вейбела-Пэлейда эндотелиальных клеток освобождается ФВ, который связывает коллаген субэндотелия и рецептор тромбоцитов -гликопротеин (ГП lb) из комплекса ГП Ib/IX/V. Мультимер ФВ содержится также в а-гранулах тромбоцитов и освобождается при их активации. В поврежденных сосудах с высокой скоростью тока или при повышении напряжения сдвига (например, в участках артерий с атероматозными бляшками или при их механическом повреждении) ФВ связывается с коллагеном субэндотелия. Иммобилизованный на коллагене ФВ "привязывает" и активирует тромбоциты вследствие экспозиции эпитопа, который взаимодействуя с рецептором — ГП lb тромбоцита. Фактор фон Виллебранда служит мостиком между коллагеном и тромбоцитами и является необходимым для адгезии тромбоцитов к коллагену при высокой скорости тока крови. Передача сигнала ФВ внутрь клетки через ГП lb повышает концентрацию внутриклеточного Са2+ , ведет к освобождению АДФ и экспонированию на поверхности клетки второго рецептора — ГП ПЬ/Ша, который служит рецептором ФВ, а также фибриногена [Ольбинская Л.И., Гофман А.М., 2000].
Оценка степени повреждения эритроцитов как клеточный маркер внутрисосудистой активации гемостаза
Сравнивая динамику увеличения количества поврежденных форм эритроцитов, выявленную у больных I и П групп, обнаружено более высокое содержание ФЭ в 1 сутки заболевания у больных П группы, достоверность различия проверялась с использованием непараметрического теста Манна-Уитни для независимых выборок и вероятность ошибки составила р=0,029. Следует отметить, что к концу острого периода как в I, так и во П исследуемых группах, несмотря на сохраняющуюся разницу между показателями, таких достоверных статистических различий мы не получили (р=0,095). Однако определена тенденция к увеличению количества ФЭ при ИИ с течением времени от начала заболевания.
В Ш группе (16 больных в остром периоде геморрагического инсульта) в начале острого периода заболевания (1 сутки) отмечено высокие значения ФЭ 1427±133,9х10б/л (р=0,013 в сравнении с группой контроля). В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, у этой группы больных с течением заболевания в конце острого периода (21 сутки) произошло снижение количества ФЭ до 988,5±103,6х106/л, достоверность которого подтверждена статистически (р=0,017 в сравнении с контролем, р=0,000 в сравнении с показателями ФЭ на 1 сутки в этой же группе исследования). Динамка, отражающая количество ФЭ показана на рисунке 8.
При сравнивании различий между динамикой увеличения количества ФЭ в I и Ш группах, достоверность была подтверждена только в 1 сутки от начала болезни (р=0,000), в дальнейшем показатели практически выравнивались и статистически достоверно значимых результатов не было получено (р=0,914). Наглядность этих различий продемонстрирована на рисунке 16. В группах П и ПІ статистически значимая разница в показателях ФЭ определялась только в 1 сутки острого периода (р=0,013), в последующем различия в степени повреждения эритроцитов сохранялись. И в группе больных с повторным ишемическим инсультом к концу острого периода поврежденных форм эритроцитов было больше, однако статистически достоверность полученных результатов не подтверждалась (р=0,253).
При исследовании клеточных маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза, которые представлены поврежденными формами эритроцитов, у больных с ишемическим инсультом довольно важным представлялось выяснение зависимости изменений изучаемых показателей от клинических характеристик инсульта - выраженности неврологического дефицита (оценка в баллах по Американской Шкале ISHH-NINDS).
В острейший период у больных I группы была выявлена прямая зависимость количества ФЭ от степени выраженности неврологического дефицита и его тяжести в баллах, что подтверждается статистически (коэффициент Спирмена г=0,527, р=0,025). Соответственно, чем тяжелее было течение шпемического инсульта, тем большее количество поврежденных эритроцитов обнаруживалось в образце крови этого больного.
Резюме. В остром периоде ИИ уже в первые дни от начала заболевания имеется выраженная внутрисосудистая активация системы гемостаза, и степень ее активации увеличивается с течением заболевания. Имеется прямая связь между степенью активации гемостаза и течением острого периода ИИ. 3.3.4. Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрогемореологии у больных ИИ при различном течении заболевания
Следующим пунктом нашего исследования явилось изучение вопроса о возможной взаимосвязи и роли гемостатических и реологических нарушений в прогнозе заболевания. С этой целью рассмотренные нами больные были разделены на 2 подгруппы в соответствии со степенью тяжести заболевания - с легким и средним течением (оценка по Американской Шкале степени тяжести инсульта и неврологических расстройств и с тяжелым течением заболевания). Тяжелая степень заболевания была определена у 19 человек (42%), оценка неврологического дефицита при этом составила 23±1,1 балла. Средняя степень тяжести заболевания диагностирована у 16 больных (36%) с неврологическим дефицитом в 10±1,4 балла.
И у 10 больных (22%) течение заболевания трактовалось как легкое и было представлено негрубым локальным дефицитом (5±0,6 балла). Таблица 16 Динамика показателей гемостаза у больных ИИ при различном течении
У больных с более легким течением заболевания наблюдалась высокая АДФ-АТ только в первые сутки от начала ИИ, к концу острого периода она возвращалась к нормальным показателям. Уровень 4ПФ и рТГ практически не отличался от показателей в контрольной группе. Следует отметить, что активность фактора Виллебранда была достаточно высока уже с первых суток ИИ. Количество фрагментированных форм эритроцитов, отражающих внутрисосудистую активацию гемостаза в начале острого периода ИИ не превышало нормальных значений, однако с течением заболевания их число возрастало.
В отличие от больных с легким течением заболевания, состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и реологических свойств крови у больных с тяжелым течением ИИ, было нарушено значительно глубже. Так индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов у этой подгруппы больных в 1-е сутки заболевания была в 1,5 раза выше, чем у больных с легким течением ИИ. В динамике процесса выявлено некоторое усиление АДФ-AT к 21-м суткам. Уровни рТГ, 4ПФ и ФВ также были значимо выше, чем в группе контроля и 1-й подгруппе, повышаясь к концу острого периода. Однако количество ФЭ у больных с тяжелым течением заболевания уже с начала острого периода было в 2,5 раза выше, чем у больных с легким течением ИИ, и с течением времени, на 21-е сутки увеличивалось практически вдвое.
Резюме. Таким образом, у больных с тяжелым течением ИИ выявлены глубокие изменения гемореологических свойств крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, выраженное в активации внутрисосудистого гемостаза и усугубляющееся с течением заболевания.
![Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4283/200856.png "Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] Голохвастов Сергей Юрьевич")
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")
