Введение к работе
Актуальность проблемы
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), к которым и относится инсульт, занимают второе место среди причин смертности, инвалидизации и снижения социальной активности перенесших его пациентов [Гусев Е.И и соавт., 2006; Haapaniemi Н., et al., 2009]. Смертность от инсульта составляет 0,2-4,1 на 1000 населения в год, в течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных [Гусев Е.И. с соавт., 2006; Скворцова В.И., 2007]. В структуре всех видов инсульта ведущее место занимают ишемические инсульты (ИИ), составляющие 70-85% всех случаев ОНМК [Верещагин Н.В., 2003; Виленский Б.С., 2005; Скворцова В.И., 2001].
В связи со значимостью проблемы, изучение сосудистых заболеваний нервной системы является актуальной задачей. Важными вопросами являются установление механизма ишемического повреждения мозга, определения прогноза заболевания и выбор оптимальной терапевтической тактики [Гусев Е.И. и соавт., 2001; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Albers G. W. et al, 2006; Bogousslavsky J. et al., 2009].
Инсульт является исходом сложного патофизиологического процесса. Не смотря на то, что ишемическое повреждение мозга является гетерогенным состоянием, ключевым событием в развитии ИИ является критическое снижение мозгового кровотока, инициирующее каскад биохимических реакций, участвующих в процессе формирования инфаркта [Верещагин Н.В., 1996; Гусев Е.И. и соавт., 1999; Baron J.C., 2008].
Для ИИ установлены универсальные закономерности реагирования ткани головного мозга в момент снижения мозговой перфузии, что позволило сформулировать такие понятия, как «ядерная» зона ишемии и «ишемическая полутень» или пенумбра - функционально измененной, но жизнеспособной и потенциально восстановимой области мозга, которая характеризуется субкритическими расстройствами кровоснабжения [Гусев Е.И., 2002; Одинак М.М. и соавт., 1996; Baron J.-C. et al., 2008; Beletsky V., 2010]. Поэтому приоритетной задачей интенсивной терапии является максимально раннее восстановление адекватной церебральной перфузии с целью сохранения обратимо поврежденной ткани мозга [Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И. и соавт., 2003; Cavallini А., 2007].
В основе развития ИИ лежит несоответствие между потребностями ткани мозга в кислороде и возможностями регионарной системы транспорта кислорода [Кузин В.М. и соавт., 1985; Banecka-Majkutewicz Z. et al., 2009].
3 /
\ ^ \
Степень утилизации кислорода тканью мозга имеет большее значение, чем непосредственно скорость и величина мозгового кровотока [Рябов Г.А., 1988]. В ситуации, когда уровень напряжения кислорода в ткани мозга остается высоким даже в условиях резкого снижения скорости кровотока, прогноз является более благоприятным. Обеспечение тканей кислородом зависит от гемического компонента этой системы - сродства гемоглобина к кислороду, при условии, что легочный газообмен, кровообращение, состояние энергетического метаболизма остаются стабильными [Рябов Г.А., 2007]. Имеются сведения о роли определения отдельных показателей кислородтранспортной функции (КТФ) крови при неврологических заболеваниях, сопровождающихся гипоксией [Акопов С. Э., 1981; Акопов С. Э. и соавт., 2007]. Указывается на важность изучения состояния КТФ крови при цереброваскулярной патологии, однако, ограниченное количество исследований, посвященных этой проблеме, разнообразие применяемых методик и неоднозначность результатов исследований, недостаточный учет степени тяжести заболевания, сопутствующей патологии, влияния проводимой терапии, позволяют считать тему нуждающейся в дальнейшем изучении.
Несмотря на современные достижения лучевой диагностики заболеваний головного мозга, метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) остается важным функциональным, доступным и информативным способом оценки мозгового кровообращения. До настоящего времени существуют нерешенные задачи экстренной диагностики ИИ и прогнозирования исхода заболевания. В практической работе возникают вопросы, связанные с трактовкой регистрируемых допплерографических изменений у больных полушарным ИИ, что имеет первостепенное значение для выбора дифференцированной терапии. Одним из основных направлений настоящего исследования является выявление изменений церебрального кровообращения в остром периоде ИИ для оценки течения и определения прогноза заболевания.
Цель исследования
Изучить диагностическую и прогностическую значимость оценки показателей церебрального кровообращения и системы транспорта кислорода в острейший период ишемического инсульта.
Задачи исследования
-
Изучить зависимость показателей церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции крови и параметров кислотно-основного состояния у больных в острейшем периоде ИИ.
-
Изучить динамику клинической картины острейшего периода ИИ в
зависимости от показателей церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции крови и показателей кислотно-основного состояния крови, и выявить возможную прогностическую значимость этих показателей.
-
Оценить возможные способы коррекции церебральной гемодинамики, кислородтранспортной функции и показателей кислотно-основного состояния в острейшем периоде ИИ.
-
Обосновать тактику лечения больных в острейшем периоде ИИ на основе мониторинга церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции и показателей кислотно-основного состояния крови.
Научная новизна
-
На основании проведенного комплексного изучение показателей кислородотранспортной функции крови у больных полушарным ИИ исследования установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики, течением и исходом заболевания и динамикой изменений КТФ крови.
-
Установлено, что у пациентов с ИИ в первые сутки заболевания наблюдается повышение сродства гемоглобина к кислороду, что может являться одной из важных причин тканевой гипоксии, в частности, гипоксии головного мозга.
-
Выявлена высокая диагностическая значимость допплерографического коэффициента асимметрии кровотока по средним мозговым артериям при полушарном ишемическом инсульте.
-
Установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики и изменениями допплерографических параметров церебральной гемодинамики у больных полушарным ишемическим инсультом.
Практическая значимость
-
Установлено, что у больных с острым ИИ имеются существенные изменения кислородсвязующих свойств крови, коррекция которых является одним из важных направлений патогенетической терапии больных с острым ИИ.
-
Выявлено, что тяжесть течения ИИ в значительной степени определяется выраженностью изменений КТФ крови, что имеет принципиальное значение для выбора терапевтической тактики.
-
Установлена эффективность использования коэффициента асимметрии кровотока в качестве маркера нарушения церебрального кровообращения в каротидной системе и фактора, в значительной степени определяющего
исход заболевания.
4. Установлена эффективность использования оценки
допплерографических показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для прогнозирования его
исхода.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты внедрены в стационарную практику работы неврологических отделений и отделения нейрореанимации ГКБ №1 и ГКБ №12 г. Москвы, используются в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова Министерства здравоохранения РФ. Положения, выносимые на защиту
-
Динамика параметров КТФ крови в процессе лечения больных в остром периоде ИИ связаны с тяжестью течения заболевания.
-
Показатели КТФ крови могут быть использованы в качестве одного из прогностических критериев течения ИИ.
-
Результаты оценки показателей КТФ крови следует учитывать при выборе патогенетически обоснованной терапии больных с ИИ.
-
Допплерографические показатели, в сопоставлении с неврологической симптоматикой имеют высокую диагностическую значимость для оценки выраженности нарушений мозгового кровообращения и определения степени его тяжести в острейшем периоде полушарного ИИ.
-
Коэффициент асимметрии кровотока по средним мозговым артериям, определяемый в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта, является основным критерием прогнозирования его функционального исхода.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 29 мая 2012 г. на совместной
научно-практической конференции коллектива сотрудников
кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова и сотрудников неврологических отделений № ГКБ №1.
Публикации
По теме диссертации работы опубликовано 12 печатных работах из них 3 - в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаци. Материалы диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012 г); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); на итоговых практических конференциях аспирантов и ординаторов кафедры
неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова (Москва, 2011,2012).
Объем и структура работы
