Введение к работе
Актуальность исследования. Цереброваскулярные заболевания, определяющие высокий уровень смертности и стойкой утраты трудоспособности населения, представляют собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006; Величковский Б.Т., 2003; Жулев Н.М. и др.). На сегодняшний день инсульты занимают второе-третье место среди причин смертности в большинстве стран мира (Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2006; Kleindorfer D. et al., 2006). В современной России среди причин смертности инсульт головного мозга занимает второе место после инфаркта миокарда. Ежегодно регистрируется около 450000 случаев инсультов, из них 35-38% заканчивается летальным исходом, а более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвалидизации со стойким неврологическим дефицитом. (Виленский Б.С., 2002; ОЫга Т. et al., 2006). При этом среди всех инсультов до 80% составляют инсульты полемического характера (Федин А.И., Румянцева С.А., 2004; Kidwell C.S. et al, 2001). Это диктует необходимость дальнейшего поиска оптимального решения вопросов, связанных с патогенезом, диагностикой и эффективным лечением данной патологии.
Исследования последних двух десятилетий коренным образом изменили представления о патогенезе ишемического инсульта. В настоящее время установлено, что снижение перфузии головного мозга запускает ряд каскадных реакций, среди которых особая роль отводится процессам свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран. Активация свободно-радикальных процессов при ишемии мозга приводит к развитию оксидантного стресса, являющегося одним из универсальных механизмов повреждения тканей (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Zhang J. et al., 2000). Важной вехой в ангионеврологии стала разработка концепции дизрегуляции системы гемостаза как универсального патогенетического фактора развития ишемических НМК (Суслина З.А. и др., 2006; Liu S.X. et al., 2006). Одним из основных звеньев процессов гемостатической активации, сопровождающих течение ОНМК, является уменьшение атромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки (Танашян М.М. и др., 2007; Cherian P. et al., 2003). Однако в литературе мы не встретили работ, посвященных изучению взаимосвязей нарушений в системе гемостаза и дилатационных свойств сосудистого
эндотелия с интенсивностью свободно-радикального окисления у больных ишемическим инсультом.
Важным аспектом проблемы ОНМК по ишемическому типу является поиск и разработка новых подходов к лечению больных с использованием средств, эффективно влияющих на процессы свободно-радикального окисления, способствующих коррекции системы гемостаза и эндотелиальной функции. В этом отношении предпочтительным, на наш взгляд, рассматривается использование известного корректора системного метаболизма церулоплазмина в сочетании с корректором церебрального метаболизма церебролизатом. Церулоплазмин (ЦП) является основным антиоксидантом крови, стимулирует гемопоэз, уменьшает интоксикацию, иммунодепрессию, связывает радикалы и препятствует перекисному окислению липидов клеточных мембран, участвует в клеточном дыхании, формировании соединительной ткани, в поддержании гомеостаза железа (Зозуля Ю.А. и др., 2000; Кривохижина Л.В. и др., 2004; Тевдорадзе СИ. и др., 2006; Giurgea N. et al., 2005; Lillian H.-G. et al., 2007; Mukhopadhyay C.K. et al., 1996). Следовательно, ЦП может оказать нейропротективное воздействие при остром нарушении мозгового кровообращения, что обосновывает необходимость проведения настоящего исследования.,
Цель исследования. Оценить состояние липидного спектра, свободнорадикального окисления, системы гемостаза и функции эндотелия сосудов у больных ишемическим инсультом в остром периоде, определить возможности коррекции выявленных нарушений с помощью корректоров метаболизма церулоплазмина и церебролизата.
Задачи исследования:
Исследовать изменения показателей липидного спектра, свободнорадикального окисления липидов у больных ишемическим инсультом в зависимости от подтипа заболевания и тяжести нарушения мозгового кровообращения.
Охарактеризовать сдвиги в коагуляционном звене системы гемостаза и процессах внутрисосудистого свертывания у больных ишемическим инсультом в зависимости от подтипа заболевания и тяжести нарушения мозгового кровообращения.
Изучить состояние эндотелиальной функции у больных ишемическим инсультом в зависимости от подтипа заболевания и тяжести нарушения мозгового кровообращения.
Определить взаимосвязи параметров, характеризующих состояние липидного спектра, свободно-радикального окисления, системы гемостаза и вазорегулирующей функции эндотелия сосудов, у больных ишемическим инсультом в остром периоде.
Оценить эффективность использования корректора системного метаболизма церулоплазмина в сочетании с корректором церебрального метаболизма церебролизатом в комплексе нейропротективной терапии острого ишемического инсульта.
Научная новизна. На основании комплексного изучения показателей липидного спектра, люминолзависимой хемилюминесценции, системы гемостаза и вазорегулирующей функции эндотелия сосудов у больных ишемическим инсультом и определения их взаимосвязи с патогенетическим подтипом и тяжестью заболевания получены новые данные, указывающие на важную роль усиления интенсивности свободнорадикального окисления, дестабилизации липидного обмена, нарушения коагуляционных свойств системы гемостаза и угнетения дилатационных свойств эндотелия сосудов в развитии и прогрессировании данных патологических состояний. Показано, что изменения параметров люминолзависимой хемилюминесценции, липидного спектра, системы гемостаза и эндотелиальной функции сопряжены с тяжестью нарушения мозгового кровообращения и наиболее выражены у больных с тяжелым ишемическим инсультом.
Результаты исследований, свидетельствующие о взаимосвязи дисбаланса дилатационных эффектов эндотелия сосудов и повышения тромбогенного потенциала системы гемостаза с показателями атерогенности липидного обмена и свободнорадикального окисления у больных ишемическим инсультом в остром периоде, позволили обосновать включение в комплексную нейропротективную терапию больных корректора системного метаболизма церулоплазмина, обладающего антиоксидантными свойствами и стимулирующего гемопоэз, в сочетании с корректором центрального метаболизма церебролизатом. Выявлено, что включение церулоплазмина и церебролизата в лечение пациентов с острьш нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу способствовало
значимому улучшению липидного спектра, уменьшению интенсивности хемилюминесценции, снижению тромбогенного потенциала крови, повышению дилатационных свойств сосудистого эндотелия. Установлено преимущество использования церебролизата в комплексе с церулоплазмином перед изолированным применением церебролизата.
Практическая значимость работы. Установленные взаимосвязи между показателями липидного спектра, свободно-радикального окисления, коагуляционного гемостаза и эндотелиальной дисфункции с клиническими проявлениями острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу позволяют использовать анализ липидного спектра, определение интенсивности люминолзависимой хемилюминесценции, содержания фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, уровня фибринолитической активности и эндотелийзависимой вазодилатации сосудов в качестве диагностических тестов оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности проводимой терапии.
Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в комплексную схему лечения больных с острым ишемическим инсультом корректора системного метаболизма церулоплазмина в сочетании с корректором центрального метаболизма церебролизатом.
Основные положения, выносимые на защиту:
В формировании клинического течения ишемического инсульта важная роль принадлежит интенсификации процессов свободно-радикального окисления на фоне нарушений липидного обмена, которые ассоциируются с патогенетическим подтипом заболевания и наиболее выражены при тяжелой форме инсульта.
Развитие ишемического инсульта сопровождается активацией коагуляционного звена гемостаза и депрессией антикоагулянтной системы, взаимосвязанных с тяжестью заболевания.
Ишемический инсульт в остром периоде характеризуется угнетением дилатационных свойств сосудистого эндотелия. Наиболее существенные изменения выявлены у больных с тяжелой формой инсульта.
Нейропротективная терапия корректорами метаболизма (церулоплазмином и церебролизатом) у больных острым ишемическим инсультом наряду с отчетливым гиполипидемическим эффектом, ослабляет интенсивность свободно-радикального окисления, стабилизирует состояние коагуляционного звена гемостаза и процессов
внутрисосудистого свертывания, улучшает функциональное состояние эндотелия сосудов.
5. Применение церулоплазмина в сочетании с церебролизатом в остром периоде ишемического инсульта имеет более значимое, чем изолированный прием церебролизата, воздействие на липидный спектр, процессы свободнорадикального окисления, систему гемостаза.
Внедрение в практику. Результаты исследований применены в лечебной работе Муниципального учреждения ГКБ № 18 Городского округа (г. Уфа). Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедре неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики БГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.), на заседании Общества неврологов Республики Башкортостан (Уфа, 2008 г.), на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии ИПО, неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» (Уфа, 2009), на заседании научно-координационного совета по неврологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» (Пермь, 2009).
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Лично Ижбульдиной Г.И. создан макет исследования, сформулированы научные гипотезы, проведен сбор материала и его статистическая обработка, проанализированы результаты, сделаны выводы. Результаты исследований, полученных в диссертации, соответствуют данным, имеющимся в регистрационных документах, протоколах исследований.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них - 2 работы в изданиях, реферируемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц и 21 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 134 зарубежных источников.
![Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4366/186280.png "Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс] Истомина Елена Вячеславовна")