Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Ишемический инсульт концепция гетерогенности и концепция дизрегуляции системы гемотаза 12
1.2. Физиология эндотелия сосудистой стенки 16
1.2.1. Эндотелий и регуляция сосудистого тонуса 17
1.2.2. Эндотелий и тромборезистентность сосудистой стенки 23
1.2.2.1. Эндотелий, адгезия и агрегация тромбоцитов 25
1.2.2.2. Прокоагулянтная и антикоагулянтная активность эндотелия 28
1.2.2.3. Эндотелий и фибринолиз 30
1.2.2.4. Гемодинамические факторы и секреция тромборегуляторов 31
1.2.3. Эндотелий и адгезия лейкоцитов 33
1.2.4. Эндотелий и ангиогенез 35 1.3. Дисфункция эндотелия 36
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 43
2.1. Характеристика методов исследования 43
2.1.1. Исследование показателей крови 43
2.1.1.1.Методы исследования реологических и гемостатических показателей крови 45
2.1.2.Исследование сосудодвигательной функции эндотелия 47
2.1.3. Статистическая обработка данных 49
2.2. Общая характеристика больных 49
2.3 Методы лечения 57
Глава 3. Показатели системы гемостаза и маркеры дисфункции эндотелия у пациентов с острыми и хроническими НМК 59
3.1. Эндотелиально-гемостатические взаимодействия в острейшем периоде ишемичеекого инсульта 59
3.2 Ультразвуковая оценка вазоактивного состояния эндотелия 77
Глава 4. Динамика показателей системы гемостаза и маркеров дисфункции эндотелия в течение острого периода ишемичеекого инсульта 81
4.1. Динамика параметров системы гемостаза у пациентов в остром периоде ишемичеекого инсульта 81
4.2. Динамика биохимических маркеров дисфункции эндотелия в остром периоде ишемичеекого инсульта 87
Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Библиографический указатель 111
Список сокращений 129
- Ишемический инсульт концепция гетерогенности и концепция дизрегуляции системы гемотаза
- Исследование показателей крови
- Эндотелиально-гемостатические взаимодействия в острейшем периоде ишемичеекого инсульта
Введение к работе
Острые нарушения мозгового кровообращения [ОНМК] являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, а также значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Варакин Ю.Я., 2005; Скворцова В.И., 2005; Higashida R.T., FurlanA.J.,2003].
Внедрение в широкую клиническую практику основных положений концепции гетерогенности ишемического инсульта [ИИ] обеспечило обоснованный дифференцированный подход к тактике лечения и профилактики различных подтипов ОНМК [Верещагин Н.В. и соавт., 2002]. Показано, что в основе полиморфизма ишемических НМК лежат разнообразные патогенетические -механизмы - атеротромбоз, церебральная эмболия, кардиогенные нарушения системной гемодинамики, изменения мелких внутримозговых сосудов при артериальной гипертонии и др. [Верещагин Н.В. и соавт., 2002, 2003; Суслина З.А. и соавт., 2005].
Важной вехой в ангионеврологии стала разработка концепции дизрегуляции системы гемостаза как универсального патогенетического фактора развития ишемических НМК [Суслина З.А. и соавт., 2006]. Одним из основных звеньев процессов гемостатической активации, сопровождающих течение ОНМК, является уменьшение атромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки [Танашян М.М. и соавт., 2001; Суслина З.А. и соавт., 2005]. Иначе говоря, важное значение в развитии сосудистых заболеваний головного мозга имеют не только структурные изменения церебрального сосудистого русла, но и нарушения функциональных свойств сосудистой стенки.
В настоящее время основным объектом внимания исследователей стал эндотелий сосудов, который считается как органом-мишенью для артериальной гипертонии и атеросклероза, так и эффектором в патогенезе данных состояний [Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999; Бувальцев В.И., 2001; Винник Т.Д., 2001; Widlansky М.Е. et al., 2003; Yang Z., Ming X.F., 2006].
Вырабатывая различные биологически активные вещества, эндотелий принимает непосредственное участие в поддержании сосудистого тонуса, атромбогенности сосудистой стенки, регуляции адгезии и агрегации тромбоцитов, проявляет про- и антикоагулянтную, фибринолитическую активность, участвует в процессах воспаления и ангиогенеза [Бувальцев В.И. и соавт., 2002; Петрищев Н.Н., 2003; Verma S.| Anderson Т. J., 2002; Esper R.J. et al., 2006]. Находясь в постоянном непосредственном контакте с кровью, эндотелий получает сигналы как гуморальным путем (под воздействием циркулирующих в крови веществ,' рецепторы к которым находятся на луминальной поверхности эндотелия), так и при непосредственном взаимодействии клеток крови с чувствительными структурами эндотелиоцитов и при изменении напряжения сдвига (при изменении линейной скорости кровотока).
В последние годы сформировалось понятие о дисфункции эндотелия, включающей в себя его структурные и функциональные изменения и выражающейся в неадекватном (увеличенном или сниженном) образовании в эндотелии различных биологически активных веществ [Бувальцев В.И., 2001; Соболева Г.Н. и соавт., 2001; Петрищев Н.Н., 2003; Bonetti P.O. et al., 2003; Landmesser U. et al., 2004].
На сегодняшний день концепция эндотелиальной дисфункции считается одним из универсальных механизмов патогенеза атеросклероза, артериальной гипертонии, сахарного диабета и др. Дисфункция эндотелия имеет значение в развитии тромбоза, неоангиогенеза, ремоделирования сосудов, внутрисосудистой
активации тромбоцитов и лейкоцитов и т.д [Бувальцев В.И. 2001; Задионченко B.C. и соавт., 2002; Петрищев Н.Н., 2003; Сторожаков Г.И. и соавт., 2003; Vcrma S. et al., 2003; Esper R.J. et al., 2006]. Развитие и прогрессирование цереброваскулярных заболеваний [ЦВЗ] опосредуются всеми перечисленными механизмами. Однако связь дисфункции эндотелия с ЦВЗ в настоящее время не достаточно исследована по сравнению с другими болезнями системы кровообращения.
Приоритетные исследования о значимости систем гемореологии и гемостаза при ишемических НМК свидетельствуют о том, что у всех пациентов с ишемическими сосудистыми заболеваниями мозга имеют место однонаправленные изменения этих систем [Ионова В.Г., 1994; Танашян М.М., 1997; Ионова В.Г., Суслина З.А., 2002; Суслина З.А. и соавт., 2005]. У больных с ИИ регистрируется значительное повышение прокоагулянтной активности крови,' депрессия антикоагулянтной и фибринолитической систем. Указанные процессы гемостатической активации протекают на фоне и/или вследствие истощения атромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки [Танашян М.М., 1997; Танашян М.М. и соавт., 2001; Суслина З.А. и соавт., 2005], т.е. эндотелиалыгай дисфункции.
В ряде работ по ультразвуковой оценке эндотелиальной дисфункции у пациентов с ЦВЗ показано, что ее ультразвуковые признаки обнаруживаются уже на начальных стадиях сосудистой патологии мозга, и их выраженность нарастает по мере прогрессирования «ишемической болезни мозга» [Власова И В. и соавт., 2000]. У пациентов с перенесенным ишемическим инсультом ультразвуковые признаки эндотелиальной дисфункции коррелируют с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, а также тяжестью ишемического повреждения мозга, и чаще наблюдаются при атеротромботическом инсульте, чем при лакунарном [Шутов А.А. и соавт., 2005].
Вместе с тем, количество работ, отражающих связь ЦВЗ с дисфункцией эндотелия, довольно ограничено. В литературе отсутствуют работы по комплексному - лабораторному и ультразвуковому - исследованию функции эндотелия при ишемических ЦВЗ, а также по оценке взаимодействия эндотелия и системы гемостаза при ИИ, что и определило цели и задачи выполненной работы.
Цель работы: изучение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки и системы гемостаза при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения в динамике заболевания.
Задачи работы:
Определить содержание биохимических маркеров дисфункции эндотелия (антитромбина III, фактора фон Виллебранда, протеинов С и S, тканевого активатора плазминогена, фактора некроза опухоли альфа) у пациентов с острыми и хроническими НМК
Оценить особенности изменений маркеров эндотелиальной дисфункции в зависимости от подтипа ишемического инсульта и его тяжести
Изучить состояние атромбогенного потенциала сосудистой стенки в сопоставлении с изменениями биохимических маркеров повреждения эндотелия
Исследовать ультразвуковые признаки дисфункции эндотелия при острых и хронических ишемических НМК
Проанализировать динамику биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции и параметров гемостаза в течение острого периода ишемического инсульта (в первые 48 часов развития симптоматики, на 5-7-е и 21 сутки заболевания).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в клинической ангионеврологии проведено комплексное исследование биохимических и ультразвуковых маркеров дисфункции эндотелия у пациентов с ишемическими НМК в рамках концепции гетерогенности ИИ. Показано, что, нешотря на значительный полиморфизм и гетерогенность ишемических НМК, существуют универсальные патогенетические механизмы нарушения эндотелиально-гемостатических взаимодействий, лежащие в основе их развития.
Впервые проанализирована динамика маркеров дисфункции эндотелия на фоне широкого спектра процессов гемостатической активации, сопровождающих течение острого периода ИИ. Установлено, что выявленные признаки дисфункции эндотелия тесно взаимосвязаны со значительными изменениями гемореологии, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови, а также преобладают, у пациентов с острыми НМК (по сравнению с хроническими НМК). Обнаружена сопряженность степени эндотелиальной дисфункции с тяжестью клинического течения заболевания.
В работе проведен сопоставительный анализ состояния атромбогенного потенциала сосудистой стенки у пациентов с острыми и хроническими НМК. Доказана взаимосвязь биохимических маркеров дисфункции эндотелия с нарушением антиагрегационных, аігтикоагулянтньїх и фибринолитических свойств сосудистой стенки в остром периоде ИИ. Выявленные клинико-лабораторные корреляции подтвердили предположение о значимой патогенетической роли указанных изменений как провоцирующего и отягчающего фактора в возникновении и прогрессировании ишемических ЦВЗ.
Впервые определены ультразвуковые признаки дисфункции эндотелия у пациентов в остром периоде гетерогенных подтипов ИИ и установлена взаимосвязь выявленных нарушений с тяжестью течения заболевания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные данные подтверждают существенную клинико-патогенетическую роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании ишемических НМК. Исследование биохимических и ультразвуковых маркеров дисфункции эндотелия, а также состояния атромбогенного потенциала сосудистой стенки, у пациентов с острыми ишемическими НМК может использоваться для оценки тяжести и в качестве возможных прогностических маркеров течения инсульта.
Результаты проведенного исследования указывают на принципиальную возможность фармакологической коррекции нарушений эндотелиально-гемостатических взаимодействий у больных'с ИИ, что может открыть новое направление фармакотерапии основного заболевания.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Ишемические нарушения мозгового кровообращения развиваются в условиях
дисбаланса выработки эндотелием веществ с про- и антикоагулянтной активностью, то
есть протекают на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции.
2. Выраженность изменений биохимических и ультразвуковых маркеров
дисфункции эндотелия максимальна у пациентов в остром периоде ИИ (по сравнению с
хроническими НМК), сопряжена с тяжестью неврологической симптоматики, а также не
зависит от патогенетического подтипа ИИ, то есть носит универсальный характер.
У пациентов с ишемическими НМК выявляется нарушение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, максимально выраженные в острейшем периоде ИИ.
На протяжении острого периода ИИ прослеживается грубая диссоциация между секрецией эндотелием про- и антикоагулянтных веществ при всех патогенетических подтипах ИИ, что свидетельствует о стойком характере эндотелиальной дисфункции.
5. Результаты настоящего исследования обосновывают и расширяют
представления о роли дисфункции эндотелия как универсального фактора в
патогенетических механизмах развития и прогрессирования ишемических ЦВЗ.
Ишемический инсульт концепция гетерогенности и концепция дизрегуляции системы гемотаза
Внедрение в широкую клиническую практику основных положений-концепции гетерогенности ишемического инсульта, отражающей многообразие этио-патогенетических механизмов развития острого очагового ишемического повреждения ткани мозга, обеспечило обоснованный дифференцированный подход к тактике лечения и профилактики различных подтипов ОНМК. В рамках данной концепции выделяют следующие подтипы ИИ:
атеротромботический
кардиоэмболический
гемодинамический
лакунарный
ИИ по типу гемореологической микроокклюзии.
В основе атеротромботического ИИ лежит атеросклеротическое поражение экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий. При атеротромботическом ИИ инфаркт связан с увеличением в размерах атеросклеротической бляшки (при кровоизлиянии в ее толщу, нарушении целостности ее поверхности), на которую обычно наслаиваются тромботические массы, что закономерно приводит полному закрытию просвета сосуда или к критическому его сужению (атеротромбоз) [Шмидт Е.В., 1963, Верещагин Н.Ви соавт., 1997; Muir K.W., 2002]. Тромб, ассоциированный с атеросклеротической бляшкой, а также фрагменты самой атеросклеротической бляшки могут явиться причиной артерио-артериальной эмболии - дисталыгой (по отношению к атеросклеротической бляшке) окклюзии, как правило, интракраниальной артерии.
Нередко источниками тромбоэмболов являются полости и клапанный аппарат сердца. Развивающийся вследствие этого инсульт относят к кардиоэмболическому подтипу ИИ. Спектр болезней сердца, признанных в качестве причин кардиогенной церебральной эмболии, достаточно широк [Фонякин А.В. и соавт., 2002]: ишемическая болезнь сердца, инфекционно-воспалительные заболевания, малые аномалии, врожденные пороки, опухоли-сердца, - однако степень эмбологенного потенциала той или иной формы кардиалыюй патологии различна. Наиболее частой причиной кардиоцеребралыюй эмболии является патология полостей сердца, способствующая формированию более крупных по размеру эмболов, обусловливающих возникновение преимущественно больших очагов церебральной ишемии. Ведущим самостоятельным фактором внутрикамерного тромбообразования является пароксизмальная форма мерцательной аритмии неревматической этиологии, составляя по данным А.В. Фонякина с соавт. 22,1% в спектре причин кардиоэмболического ИИ [Фонякин А.В. и соавт., 2002].
В развитии гемодинамического ТЛИ значительная роль принадлежит как изменениям магистральных артерий головы и интракраниальных сосудов, так и факторам, опосредованно влияющим на мозговой кровоток, вызывающим нестабильность системной гемодинамики [Denny-Broun D., 1951; Corday Е., Irving D., I960]. Причиной ишемии мозга является ограничение или редукция кровотока в атеросклеротически суженных сосудах вследствие влияния внемозговых факторов [Верещагин Н.В и соавт., 1997; Corday Е., Irving D., I960]: снижения артериального давления [АД] (физиологического снижения во время сна, после приема пищи, горячей ванны, ортостатической и ятрогенной гипотонии), а также падения минутного объема сердца (уменьшения ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительных изменений частоты сердечных сокращений при синдроме слабости синусового узла с транзиторной брадиаритмией, антриовентрикулярной блокаде).
Лакунарпые ИИ являются следствием специфической сосудистой патологии, захватывающей мелкие (40-200 мкм) интрацеребральные артерии: лентикулостриарные перфорирующее ветви средней мозговой артерии, таламоперфорирующие ветви проксимального отдела задней мозговой артерии и перфорирующие ветви основной артерии, снабжающие ствол мозга [Верещагин Н.В. и соавт., 1997]. Изменения этих сосудов наиболее типичны для артериальной гипертонии (хотя встречаются и при атеросклерозе) и складываются из плазморрагии, фибриноидного некроза, гиалиноза и липогиалиноза, нередко и тромбоза артериолярного звена сосудистого русла. В более крупных интрацеребральных артериях диаметром 400-900 мкм выявляются «микроатеромы». Указанные изменения сегментарны, и приводят к сужению или облитерации просвета артерий. В результате развиваются малые глубинные инфаркты, с излюбленной локализацией в подкорковых ядрах, белом веществе полушарий головного мозга и в стволе мозга с характерными морфологическими, нейровизуализационными признаками и клиническими проявлениями [Калашникова Л.А., 1981; Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Максимова М.Ю., 2002].
Исследование показателей крови
Взятие крови проводилось натощак из локтевой вены толстой иглой в химически чистую пластиковую пробирку, содержащую 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 9:1. Содержимое осторожно смешивали поворотами пробирки вокруг вертикальной оси. Не допускалось вспенивания крови. Анализы выполнялись непосредственно после забора крови.
Определение вязкости крови проводилось на ротационном вискозиметре АКР-2 (Россия) при различных скоростях сдвига (210,200,100, 20 и 10 с"1). Агрегация тромбоцитов определялась по методу Born G. (1962), усовершенствованном O Brien J. (1964), при воздействии АДФ в конечной концентрации 1,2 х 10"6 мМ [АДФ-АТ] и адреналина в концентрации 6,2 х 10" мМ [Адр-АТ] на агрегометре Алат 2 (Biola Ltd., Россия).
Основные гемостатические показатели (время свертывания крови по Ли-Уайту, гематокрит, фибриноген, международное нормализованное отношение, протромбиновый индекс, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиповое время, ретракция кровяного сгустка, фибринолитическая активность плазмы, индекс фибринолиза), а также некоторые маркеры эидотелиалыюй дисфункции (антитромбин III, фактор фон Виллебрапда, протеин С и S) исследовались с помощью автоматического коагулометра ACL 9000 (Instrumentation Laboratory, США) Забор крови осуществлялся вышеуказанным способом в пробирку с антикоагулянтом в соотношении 9:1. Кровь и антикоагулянт сразу перемешивали для избегания ее частичного свертывания и центрифугировали с охлаждением в течение 10 минут при 2000 оборотах в минуту, после чего пробирки помещались в автоматический коагулометр.
Определение содержания фактора некроза опухоли альфа и тканевого активатора плазминогена проводилось имунноферментным методом с использованием реактивов "Biosource" (Бельгия) и Bender Medsystems (Австрия) для фактора некроза опухоли альфа и тканевого активатора плазминогена соответственно. Забор крови аналогичен вышеописанному. Кровь центрифугировали при 3000 оборотах в минуту, после чего отсасывался супернатант. Принцип метода заключается в поэтапной иммунологической реакции. На первой стадии происходит связывание расположенного на микротитрационнной пластинке специфического антитела к исследуемому антигену (ФНО, t-PA) с антигеном, содержащемся в образце. Поскольку исследуемые белки (ФНО, t-PA) имеют в своей структуре несколько антигенных детерминант, второй иммунологической реакцией является образование комплексов антиген-антитело по типу "сэндвич" в количестве, пропорциональном содержанию исследуемого антигена образца. Последующий этап - отмывка способствует разделению свободных и связанных антигенов. Фотометрическое определение связанных комплексов (после добавления Н2О2 и О-фенилиндиамина) для количественного определения содержания исследуемых маркеров в образце крови проводилось на цифровом иммуноферментном анализаторе VICTOR2 (Perkin Elmer, США) при длине волны 492 им и температуре инкубации от +15 до +25 С. Расчет производился с помощью программного обеспечения Perkin Elmer на Intel-совместимом персональном компьютере с вычислением числовых показателей содержания исследуемых белков в образце. Сосудодвигательная функция эндотелия оценивалась с помощью-ультразвуковой манжеточной пробы по методике D. Celermaer, (1992) с исследованием эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии.
Плечевая артерия [ПА] лоцировалась в продольном сечении на 2-Ю см выше локтевого сгиба с помощью линейного датчика (L/7) с частотой 5-Ю МГц на ультразвуковом приборе Aspen (Acuson & Siemens Company, Германия). Полученное изображение синхронизировалось с зубцом R на ЭКГ. Измерялись диаметр плечевой артерии и максимальная скорость кровотока в ней, после чего проводилась ее транзиторная окклюзия путем компрессии плеча манжетой сфигмоманометра выше места локации плечевой артерии и созданием в ней давления, на 50 мм.рт.ст. превышающего систолическое в течение 5 минут. Сразу после выпуска воздуха из манжеты в течение первых 15 секунд измеряли скорость кровотока в артерии и через 60-90 секунд записывали ее диаметр. Оценивалась максимальная степень увеличения диаметра плечевой артерии и нарастания скорости кровотока [Corretti М.С. et al., 2002].
Эндотелиально-гемостатические взаимодействия в острейшем периоде ишемичеекого инсульта
С целью оценки эндотелиалыю-гемостатических взаимодействий нами был проведен отдельно анализ состояния системы гемореологии и гемостаза по данным коагулограммы («гемостатический фон»), оценка биохимических и ультразвуковых маркеров дисфункции эндотелия сосудистой стенки, после чего исследовались корреляционные связи выявленных изменений, в том числе и с тяжестью неврологической симптоматики.
При анализе коагулограммы пациентов в первые 48 часов развития ИИ (таблица 3.1) установлено повышение уровня фибриногена до 4,13 г/л [3,41; 4,88] (концентрация фибриногена в группе сравнения составила 3,58 г/л [2,97; 4,06], р=0,0005), удлинение протромбинового времени до 12,25 секунд [11,3; 12,7] (группа сравнения - 11,55 секунд [11,1; 12,05], р=0,01), уменьшение протромбинового индекса до 83,5% [78; 100] (группа сравнения - 94,9% [87,6; 101,5], р=0,046), удлинение активированного частичного тромбопластинового времени до 30,4 секунд [28,1; 32,1] (группа сравнения - 28,7 секунд [26; 29,95], р=0,02), уменьшение фибршюлитической активности плазмы крови до 9% [8; 15] (группа сравнения - 15,5% [8,5; 22,5], р=0,001), а также уменьшение индекса фибринолиза до 0,4 [0,3; 0,6] (группа сравнения - 0,75 [0,45; 1,2], р=0,0001).
Указанные изменения отмечались на фоне увеличения уровня D-димеров: концентрация D-димеров превышала нормальные значения (ниже 0,5 мкг/мл) у 19 из 33 пациентов (57,6%), в то время как в группе сравнения - лишь у 12 из 38 пациентов (31,6%). Более того, концентрация D-димеров превышала 3 мг/мл у 7 из 33 пациентов основной группы (21,2%), а в группе сравнения - у 3 из 38 пациентов (7,9%).
Таким образом, выявленные изменения могут свидетельствовать о гемостатической активации у пациентов с ишемическим инсультом (повышение D-днмеров, фибриногена), проходящей на фоне истощения фибринолиза. Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, а также уменьшение протромбинового индекса может быть связано с повышенным потреблением протромбина с последующим относительным уменьшением его концентрации в острейшем периоде ИИ.
При анализе изменений параметров гемореологии и гемостаза у пациентов с гетерогенными подтипами ишемического инсульта (таблица 3.2) их общая направленность соответствовала данным, полученным в среднем по группе, характеризующим процессы гемостатической активации у пациентов в острейшем периоде инсульта. Показатели агрегации тромбоцитов статистически не отличались у пациентов в выделенных группах. Обращало на себя внимание некоторое увеличение показателей вязкости крови при низких скоростях сдвига (20 с"1 и 10 с"1) у пациентов с кардиоэмболическим инсультом по сравнению с другими подтипами ишемического инсульта, не достигшее уровня статистической достоверности. Концентрация фибриногена была наибольшей у пациентов с атеротромботическим инсультом (4,4 г/л [3,87; 5]), наименьшей - у пациентов с лакунарным инсультом (3,7 г/л [3,4; 4,7]) (р=0,044). Протромбиновый индекс у пациентов с лакунарным инсультом был достоверно выше данного показателя у пациентов с атеротромботическим (р=0,033) и кардиоэмболическим (р=0,03б) подтипами ишемического инсульта. Фибринолитическая активность плазмы крови была достоверно выше у пациентов с кардиоэмболическим инсультом по сравнению с другими подтипами ишемического инсульта (р=0,025 и р=0,023 между группами кардиоэмболического ИИ и атеротромботического и лакунарного ИИ соответственно).
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")
