Введение к работе
Актуальность темы
В результате большой распространенности сосудистых заболеваний прослеживается увеличение частоты развития церебрального инсульта (Федин А.И., Румянцева С.А., 2004; Скворцова В.И. и др. , 2005). В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). При этом показатели смертности в последние годы продолжают расти (Суслина З.А., 2009). Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (Варакин Ю.Я., 2005). Наряду с высокой смертностью нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются ведущей причиной инвалидизации у взрослых, определяя до 80% частичной и до 10% полной нетрудоспособности (Верещагин Н.В. и др., 2002; Варакин Ю.Я., 2005, Скворцова В.И. и др. , 2005; Alberts M.J., 2002; Higashida R.T. et al, 2003). В России проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом третью часть составляют лица трудоспособного возраста, а к труду возвращается лишь 15-17 % (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006). Среди видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга - 70-80 % (Одинак М.М. и др., 2003; Су слина З.А. и др., 2005). Таким образом, ишемический инсульт (ИИ) является проблемой чрезвычайной медицинской, социальной и экономической значимости (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Этим определяется высокая актуальность изучения различных аспектов ИИ.
Среди подтипов ИИ около 25% составляют лакунарные инсульты (ЛИ), основными характеристиками которых является образование небольшого по размеру очага (до 20 мм в диаметре) в глубинных отделах головного мозга вследствие страдания мелких мозговых артерий - микроангиопатии (Верещагин Н.В. и др., 1997; Сорокоумов В.А., Борисов А.В., 1999; Максимова М.Ю., 2002). Особенностью ЛИ является частое рецидивирование - у 23,5 % в год в течение 3 лет (Bamford J. et al, 1987; Staaf G. et al., 2001).
Наиболее частыми причинами развития ИИ являются артериальная гипер-тензия и атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга. Потеря структурной целостности внутренних слоев сосудистой стенки в большинстве случаев обусловлена прогрессированием атеросклероза. При этом наряду со структурными изменениями церебральных сосудов, важное значение в развитии сосудистых заболеваний головного мозга имеют нарушения функциональных свойств сосудистой стенки (Танашян М.М. и др., 2007).
В последнее время объектом внимания исследователей стал эндотелий сосудов, который считается как мишенью для артериальной гипертензии и атеросклероза, так и эффектором в патогенезе данных состояний (Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999; Бувальцев В.И, 2001; Винник Т.А., 2001; Домашенко М.А., 2006; Widlansky М.Е. et al, 2003; Yang Z., Ming X.F., 2006).
По результатам исследований последних лет было сформировано понятие эндотелиальной дисфункции (ЭД), включающей в себя структурные и функциональные изменения эндотелия и выражающейся в дисбалансе образования различных биологически активных веществ (БАВ) (Соболева Г.Н. и др., 2001; Бу-
вальцев В.И. и др., 2001, 2002; Петрищев Н.Н. 2003; Bonetti P.O. et al, 2003; Landmesser U. et al., 2004).
Предполагается наличие генетической основы в развитии ЭД (Стрекалов Д.Л., 2004), а следовательно, и ЛИ может быть генетически детерминирован.
Несмотря на большое количество исследований ЭД при сосудистой патологии, ее аспекты при ишемическом инсульте, а особенно лакунарном, изучены недостаточно.
Одной из наиболее приоритетных задач современной ангионеврологии является изучение систем и факторов, способствующих ранней диагностике, восстановлению и функциональному выздоровлению после инсульта (Суслина З.А., Максимова М.Ю., 2004; Румянцева С.А., Беневольская Н.Г., 2006; Reynolds М.А. etal.,2003).
Подобные исследования позволяют создать наиболее подходящие программы диагностики и лечения, направленные на сведение к минимуму потери трудоспособности (TeppermanP.S. et al, 1986).
Степень разработанности темы исследования
Необходимость оптимизации диагностических алгоритмов ИИ явилась предпосылкой для данного исследования.
Основой для изучения особенностей течения ИИ у больных с микроангиопати-ей, роли повреждения эндотелия и генетических факторов в развитии данного заболевания явилась существующая на сегодняшний день концепция гетерогенности ИИ.
Проведенный комплексный анализ клинических, инструментальных, лабораторных данных позволил доказать роль ЭД в развитии ИИ и выявить новые факторы риска изучаемого заболевания.
Цель работы
На основании анализа клинических, нейровизуализационных, ультразвуковых и лабораторных данных выявить особенности течения острого периода лакунарного инсульта, роль повреждения эндотелия и генетических полиморфизмов в развитии ишемического инсульта у больных с микроангиопатией.
Задачи исследования
-
Проанализировать клинические, нейровизуализационные и ультразвуковые данные у больных с микроангиопатией, перенесших ИИ.
-
Оценить функцию эндотелия с помощью определения количества циркулирующих эндотелиоцитов (ЦЭ) методом проточной цитометрии у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии.
-
Изучить влияние полиморфизмов генов эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) Т786С и G894T и эндотелина-1 (EDN-1) ЗА/4А и Lysl98Asn на развитие и степень тяжести ИИ у больных с микроангиопатией.
-
Сопоставить результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка клинических, нейровизуализационных, ультразвуковых и лабораторных показателей у пациентов в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии.
Впервые у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроан-гиопатии использован метод проточной цитометрии для определения количества ЦЭ, как маркера повреждения эндотелия.
Показана роль полиморфизмов генов eNOS Т786С и G894T и EDN-1 ЗА/4А и Lysl98Asn в развитии ИИ у больных с микроангиопатией.
Получены новые данные о дисфункции эндотелия у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии, подтверждающие выраженную реакцию сосудистой стенки на фоне артериальной гипертензии без верифицированного атеросклеротического поражения.
Проведено сопоставление клинических, инструментальных и лабораторных данных у больных в остром периоде ИИ, развившегося на фоне микроангиопатии; установлена взаимосвязь выявленных нарушений с тяжестью течения заболевания.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные результаты подтверждают роль ЭД в развитии ИИ. Проведенное молекулярно-генетическое исследование позволило выявить полиморфизмы генов, определяющие повышенный риск развития ИИ, что может иметь прогностическое значение и возможность формирования групп риска.
Результаты исследования могут быть использованы для оптимизации диагностических алгоритмов, дифференцированного патогенетического лечения, первичной и вторичной профилактики ИИ.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы. Объектом исследования явились больные с микроангиопатией в остром периоде ИИ. Предмет исследования - особенности клинических, инструментальных, цитологических и генетических характеристик заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Нетяжелое течение и положительная динамика в остром периоде ИИ у больных с микроангиопатией не зависят от клинического варианта и основного заболевания.
-
Основное заболевание не определяет размер очага и частоту возникновения повторных ЛИ.
-
В остром периоде ИИ у больных с микроангиопатией отражением нарушения функции эндотелия является увеличение количества ЦЭ, выявляемое методом проточной цитометрии.
-
Определение полиморфизмов генов eNOS G894T и EDN-1 ЗА/4А позволяет формировать группы риска ИИ.
Степень достоверности результатов
Работа выполнена на достаточном количестве материала - 149 больных с микроангиопатией, перенесших ИИ. Для обработки результатов использован адекватный набор статистических методов.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Сбор и обработка материала (в том числе статистический анализ данных), участие в проведении лабораторных исследований (проточная цитометрия, выде-
ление дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР)), описание полученных результатов и их обсуждения, формирование выводов и практических рекомендаций проведены автором лично.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова и кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 22 октября 2013 года.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2011 г., Москва), на 85 конференции студенческого научного общества «Мечниковские чтения» СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2012 г., Санкт-Петербург), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины - 2012» СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2012 г., Санкт-Петербург), на XXVth International Symposium on Technical Innovations in Laboratory Hematology (2012, Nice, France), на Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины -возможное и реальное» (2012 г., Санкт-Петербург), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (2012 г., Нижний Новгород), на 16 Congress of the European Federation of Neurological Societies (2012, Stockholm, Sweden), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии» (2012 г., Кемерово), на 2П European Joint Congress of EFLM and UEMS(2012, Dubrovnik, Croatia), на XVIII Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (2012 г., Москва), 12th IFCC-EFLM European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (2013, Milano, Italy).
Публикации
Основные результаты диссертационного исследования полно отражены в 24 печатных работах, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 140 страницах, состоит из введения, четырех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования» и «Обсуждение результатов»), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 127 работ отечественных и 159 работ зарубежных авторов, и четырех приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 21 рисунком.
