Введение к работе
Актуальность проблемы цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) обусловлена их чрезвычайной медико-социальной значимостью (Гусев В.И., Скворцова В.И., 2007; Оганов Р.Г., Масленникова Г Я, 2007). Церебральный инсульт занимает второе место в структуре общей смертности (23,4%) и в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) населения России. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более, чем на 30%. і Ежегодно в Российской Федерации переносят инсульт около 500 000 человек. Кроме того, инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения (Гусев В.И., Скворцова В.И., 2007). В последующие 20 лет ожидается увеличение общего числа больных инсультом на 11% вследствие, главным образом, постарения населения (Фейгин В.Л., 2001).
Согласно литературным данным, в структуре инсультов преобладают ише-мические поражения мозга. В России, как и в странах Европы, ишемические инсульты составляют 70-85% от всех случаев инсульта. При этом атеросклероти-ческий процесс в брахиоцефальных и церебральных сосудах является наиболее частой причиной острых нарушений мозгового кровообращения (Суслина З.А., Верещагин Н.В., 2001; Альтман Д.Ш., 2004).
То, что острые сосудистые катастрофы при атеросклерозе являются следствием предшествовавшей хронической сосудистой патологии мозга, и эта патология развивается постепенно, диктует необходимость углубленного изучения и ранней диагностики хронических, доинсультных форм нарушения мозгового кровообращения - дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) (Кухтевич И.И., 1998; Альтман Д.Ш., 2004). Однако на ранних стадиях ДЭ неврологическая симптоматика скудна, а лабораторные (фибриноген, липидограмма, коагуло-грамма) и инструментальные (глазное дно, эхоэнцефалография, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, компьютерная и магнитнорезонансная томография) методы исследования не всегда выявляют характерные изменения. Кроме того, критерии отнесения ДЭ к той или иной стадии, определяющие тяжесть заболевания, основаны не на качественных, а на количественных показателях - степени выраженности неврологической симптоматики.
Согласно современным представлениям, ключевым звеном в патогенезе атеросклероза считается эндотелиальная дисфункция, которая проявляется нарушением баланса между основными функциями эндотелия - вазодилатацией и вазо-констрикцией, инпібированием и содействием пролиферации, антитромботиче-ской и протромботической, антиоксидантной и прооксидантной (Herrmann J., 2001; Behrendt D., 2002; Davignon J., 2004). Доказано, что функции эндотелия нарушаются раньше, чем появляются клинические и морфологические признаки атеросклероза. В настоящее время эндотелиальная дисфункция считается предиктором высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Behrendt D., 2002; Davignon J., 2004). В многочисленных исследованиях показано, что неблагоприятное воздействие практически всех известных факторов риска атеросклероза реализуется через нарушение функции сосудистого эндотелия (Jousilahti Р., 1999).
В настоящее время концепция факторов риска является научной основой профилактики, снижения заболеваемости и смертности от ССЗ. Именно с высоким уровнем таких традиционных факторов риска, как артериальная гипертония (АГ), курение, злоупотребление алкоголем, дислипидемия (ДЛП), психосоциальный стресс связана высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России (Оганов PP., Масленникова ГЛ., 2002). В связи с этим определение факторов риска и профилактика инсульта представляют актуальную проблему современной медицины (Парфенов В.А., 2002; Mora F., 1996; Sacco R.L., 1997). В последние годы считается, что лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение риска осложнений при ССЗ, могут быть эффективными при уменьшении выраженности дисфункции эндотелия (Бувальцев В.И., 2001). В настоящее время с улучшением функционального состояния эндотелия связывают клинические эффекты многих классов лекарственных средств, а также коррекцию факторов риска ССЗ (Mancini G.BJ., 1996; Breeders MA., 2000; Ding Y., 2000; Wassmann S., 2003; Sorren-tino S., 2005; Shaltoni H., 2005).
Таким образом, прогнозирование индивидуального риска развития инсульта на основе анализа имеющихся у конкретного пациента основных факторов риска ЦВЗ, а также выявление ключевых механизмов, через которые реализуется большинство факторов риска, являются перспективными в повышении качества профилактических мероприятий.
Цель исследования: установить возможность использования маркеров дисфункции эндотелия - циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов (ЦЦЭ) и эндотелина-1 (ЭТ-1) в качестве объективных критериев вероятности риска ишемического инсульта и эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
Задачи исследования:
Оценить изменение концентрации в крови ЭТ-1 и ЦДЭ в зависимости от стадии ДЭ.
Изучить взаимосвязь ЭТ-1 и ЦДЭ с показателями церебральной гемодинамики у больных ДЭ, а также установить их диагностическое значение при отсутствии морфологических проявлений атеросклероза магистральных артерий головы (МАГ) по данным дуплексного сканирования.
Оценить степень риска развития ишемического инсульта у больных ДЭ I и II стадий на основании индивидуального расчета прогностического индекса риска инсульта.
Выявить и оценить у больных ДЭ I и II стадий взаимосвязь изучаемых маркеров дисфункции эндотелия с прогностическим индексом риска развития инсульта.
Установить возможность использования динамики уровней ЭТ-1, ЦДЭ и прогностического индекса риска развития инсульта в оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ДЭ I и II стадий. Научная новизна. Установлена возможность индивидуальной оценки
выраженности дисфункции эндотелия у больных ДЭ по уровням ЭТ-1 и ЦДЭ. Дана характеристика количественного изменения изучаемых параметров в зависимости от стадии ДЭ.
Впервые установлена взаимосвязь ЭТ-1 и ЦДЭ с показателями церебральной гемодинамики у больных ДЭ, а также характер изменения уровней изучаемых маркеров дисфункции эндотелия по мере прогрессирования морфологических проявлений атеросклероза МАГ.
Выявлена зависимость между маркерами дисфункции эндотелия и прогностическим индексом риска развития инсульта у больных ДЭ I и II стадий, что обусловливает целесообразность исследования изучаемых маркеров для выявления пациентов с высоким уровнем риска ишемического инсульта с целью определения индивидуальной тактики лечебно-профилактических мероприятий.
Впервые научно обосновано использование ЭТ-1 и ЦДЭ в качестве объективных критериев эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
Практическая значимость результатов исследования. Обоснована диагностическая значимость определения уровней ЭТ-1 и ЦДЭ для индивидуальной оценки выраженности эндотелиальной дисфункции, а также в качестве ранних объективных критериев церебрального атеросклероза у больных ДЭ.
Лабораторное определение содержания в плазме маркеров дисфункции эндотелия целесообразно использовать с целью выявления пациентов с высоким риском ишемического инсульта для назначения им своевременных адекватных по объему лечебно-профилактических мероприятий и контроля их эффективности, что имеет существенное значение для практической неврологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Исследование плазменных концентраций ЭТ-1 и ЦДЭ у больных ДЭ позволяет индивидуально оценить у них выраженность эндотелиальной дисфункции.
У больных ДЭ церебральная гемодинамика зависит от степени эндотелиальной дисфункции. Повышенные уровни в крови ЭТ-1 и ЦДЭ являются ранними диагностическими критериями атеросклероза.
Повышение концентраций ЭТ-1 и ЦДЭ у пациентов с ДЭ I и II стадий является маркером вероятности риска развития ишемического инсульта.
Определение уровней ЭТ-1 и ЦДЭ у больных ДЭ I и II стадий на фоне проводимых лечебно-профилактических мероприятий позволяет контролировать их эффективность.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в научно-педагогической деятельности на кафедре нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», практической деятельности неврологического отделения НУЗ Отделенческой клинической больницы станции Барнаул.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на IX научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2007), Втором Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения», где на Конкурсе молодых ученых за доклад по теме диссертации присуждено первое место (Новосибирск,
2008), X научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2008), V Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), Втором Международном медицинском Форуме / Выставка «Индустрия здоровья - 2009» (Москва, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы содержит 332 источника, из них 100 публикаций отечественных и 232 - иностранных авторов. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста (собственно текста 121 страница), содержит 19 таблиц, иллюстрирована 22 рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован автором лично.
