Введение к работе
Актуальность научного исследования
Наряду с очаговой неврологической симптоматикой, клинику хронической церсброваскулярпои недостаточности составляют когнитивные нарушения, которым в последнее десятилетие уделяется большое внимание в связи с их распространенностью. Расстройства в познавательной сфере представляют одну из важнейших проблем современной неврологии и нейрогериагрии, имеющие как медицинское, так и социальное значение (Яхно Ы.Н., 1995; Дамулии И.В., 2002; Иллариошкин С.Н., 2005; Desmond D.W., 2004; Roman G.C., 2004). Предложены специальные термины «сосудистые когнитивные нарушения» (vascular cognitive impairment) и «сосудистые умеренные когнитивные нарушения» (Roman G.C., 2004). Умеренные когнитивные нарушения диагностируются почти у 50% больных с окклюзией внутренней сонной артерии и транзиторными ишемическими атаками, у 30-70% больных, перенесших инсульт (Bakker F.C. et al., 2003).
Сосудистые умеренные когнитивные нарушения (УКН) рассматриваются как преддементная форма при хронической церсброваскулярпои недостаточности (Бугрова С.Г., 2005; Frisoni G.B. et al., 2002). Однако их выраженность при сосудистом поражении головного мозга определяется целым рядом до конца не изученных факторов, включая возраст больных и происхождение (Дамулии И.В., 2005; Desmond D.W., 2004). В научной литературе недостаточно освещены особенности преддементных нарушений при хронической ишемии мозга, что обусловлено се механизмами и поиском специфических неврологических, нейропсихологических, радиологических и биохимических маркеров (Frisoni G.B. et al., 2002; Malouf R. et al., 2004; Alladi S.ctal., 2006).
Вопросы диагностики сосудистых УКН сопряжены с терапевтическим вмешательством, особенно у лиц трудоспособного возраста. У данной категории больных в настоящее время широко применяются, например, ингибиторы холинэстеразы (Jelic V. et al., 2003; Hodl А.К., et al., 2005), что основывается на снижении активности холипергической системы головного мозга (Sac/,-Valero J. ct al., 2003; Saykin A.J. et al., 2004). Перспективным является назначение нейропротективных препаратов. Широко обсуждается возможность использования антагонистов /VMD/1-рецеиторов при сосудистой демепции (Orgogozo J. et а!., 2002; Erkinjuntti Т. et al., 2004; Desmond D.W., 2004). Основное внимание исследователей уделяется активности пейротранемиттер-связанного энзима гамма-глутамилтранспептидазы при сенилыюй демепции (Bowen D.M. et al., 1976) и в экспериментальных моделях нейродегенеративных заболеваний на животных (Bittner S. ct al., 2005; Zhu Y. et al., 2006). В меньшей степени эта связь определена у энзима гамма-глутамилтрапсферачы (McGeer F.G. et al., 1987), которая участвует в образовании модуляторе» возбуждающей пейротрансмисспи (Bittner S. et al.,
t-
2005). Придерживаясь стратегического направления в профилактике сосудистой деменции, рекомендуется следовать этическим нормам, основаїшьгм на факторах риска де.менции и безопасности длительной терапии (Jelic V. et al., 2003).
Следовательно, настоящее научное исследование имеет актуальность. Однако существующие научные сведения по диагностике и коррекции сосудистых преддементных нарушений у больных с дисциркуляторнои энцефалопатией недостаточны. Отсутствуют диагностические биохимические маркеры сосудистых когнитивных расстройств. Поэтому представляется целесообразным установить взаимосвязь не только неврологической симптоматики с показателями нейропсихологического тестирования, но и с изменениями активности фермента гамма-глутамилтрансферазы, участвующего в образовании модуляторов возбуждающей иейротрансмиссии.
Цель научного исследования: дать клинико-нейропсихологическую характеристику больных с дисциркуляторнои энцефалопатией I-II стадий и установить диагностическую значимость определения активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови этих пациентоз, с тем, чтобы уточнить механизм сосудистых умеренных когнитивных нарушений и дополнить критерии их диагностики.
Задачи научного исследования
Установить выраженность субъективной и очаговой неврологической симптоматики у больных в зависимости от их возраста и стадии дисциркуляторнои энцефалопатии.
Дать характеристику когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторнои энцефалопатией, установить их зависимость от стадии заболевания и возраста больных.
Установить изменения активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови больных с дисциркуляторнои энцефалопатией I, II стадии, когнитивными нарушениями и возможность их коррекции препаратами группы ноотропов пирацетамом и глицином.
Определить взаимосвязь неврологической симптоматики, результатов нейропсихологического тестирования, данных методов нейровизуализации и активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови больных с дисциркуляторнои энцефалопатией I и II стадии и уточнить механизм когнитипных нарушений.
Доказать диагностическую значимость определения активности гамма-глутамилтрансферазы в крови у больных с дисциркуляторнои энцефалопатией 1-І I стадий и дополнить критерии в оценке выраженности когнитивных нарушений у данной категории пациентов.
Научная новизна исследования
1. Выявлено, что при дисциркуляторной энцефалопатии в I стадии легкие
когнитивные нарушения характеризуются снижением выполнения проб
на динамический праксис, реакцию выбора, кинестетическую
организацию речи и оптико-пространственную деятельность, которые во
II стадии заболевания у пациентов пожилого возраста нарастают и
трансформируются в умеренные нарушения по типу множественной
когнитивной недостаточности, отражающими признаки лобной
дисфункции.
2. Установлена взаимосвязь выраженности когнитивных нарушений,
очаговой неврологической симптоматики у больных с дисциркуляторной
энцефалопатией I и II стадии, лейкоарейозом при II стадии с
увеличением активности гамма-глутамилтрансферазы, что обусловливает
диагностическую значимость определения активности фермента при
когнитивных расстройствах у больных с дисциркуляторной
энцефалопатией.
3. Уточнен механизм сосудистых когнитивных нарушений при
дисциркуляторной энцефалопатии, который заключается в повышении
активности гамма-глутамилтрансферазы, отражающей усиление
окислительных процессов и глутамат-зависимую нейротоксичность, что
проявляется в I стадии заболевания признаками пирамидной
недостаточности, симптомами орального автоматизма, легкими
когнитивными нарушениями, а во II стадии - амиостатическим,
вестибуло-атаїсгическим, псевдобульбарным, умеренных когнитивных
нарушений синдромами и лейкоарейозом.
Практическая значимость исследования
1. Выделены такие признаки, как рефлексы орального автоматизма и
координаторные нарушения, тесты на динамический праксис, реакцию
выбора, кинестетическую организацию речи и оптико-пространственную
деятельность, углубленная оценка которых позволяет повысить точность
диагностики синдрома умеренных когнитивных нарушений у больных с
дисциркуляторной энцефалопатией II стадии.
Выделены значимые для определения выраженности когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии нейропсихологические тесты, отражающие такие виды психической деятельности, как ее программирование и произвольная регуляция, динамический праксис, реакция выбора, кинестетическая организация речи, беглость речи и оптико-пространственная деятельность.
Предложено определение активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови в качестве диагностического критерия выраженности
когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, который может использоваться для оценки эффективности лечения этой патологии препаратами гэуппы ноотропов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Очаговая неврологическая симптоматика при дисциркуляторной
энцефалопатии I стадии сопряжена с легкими когнитивными
расстройствами в виде снижения выполнения проб на динамический
праксис, кинестетическую организацию речи, оптико-пространственную
деятельность, а при II стадии заболевания - с синдром множественной
когнитивной недостаточности, включающим снижение функций
контроля за деятельностью, ее программирования и произвольной
регуляции, отражающими признаки лобной дисфункции.
2. В развитии когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной
энцефалопатией I и II стадии большое значение имеют усиление
окислительных процессов и глутамат-вызванная нейротоксичность, о чем
свидетельствуют более выраженные очаговая неврологическая
симптоматика, признаки лобной дисфункции по результатам
нейропсихологического тестирования и повышение активности фермента
гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови у пациентов во II стадии
заболевания.
3. Определение активности гамма-глутамилтрансферазы у больных с
дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии является
дополнительным диагностическим критерием когнитивных нарушений и
оценки их коррекции препаратами группы ноотропов.
Апробация результатов работы
Основные результаты работы доложены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), на XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной, качество жизни» (Москва, 2006), на областной научно-практической конференции кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева (Иваново, 2006).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований используются в МУЗ «Городская поликлиника №5» г. Иваново, ООО «Медико-консультативный центр» г. Иваново, на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. Е.М. Бурцева ФДППО ИвГМА.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 42 отечественных и 84 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 11 рисунками.
