Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Когнитивные расстройства и их коррекция у больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии 11
1.1. Классификация и критерии диагностики дисциркуляторной энцефалопатии 12
1.2. Память и внимание как составные части структуры когнитивных функций 15
1.3. Значимость биоэлектрической активности головного мозга в оценке когнитивных функций 19
1.4. Клиника и диагностика когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией 23
1.5. Медикаментозная коррекция когнитивных расстройств 28
Глава II. Организация работы, методы и объем исследования 33
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Методы и объем проведенных исследований 37
Глава III. Когнитивные расстройства в структуре клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии I-II стадии больных 44
3.1. Субъективная и органическая неврологическая симптоматика у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии ....44
3.2. Результаты нейропсихологического обследования больных ... .50
3.3. Зависимость выраженности расстройств кратковременной памяти, внимания и изменений личностных характеристик от стадии дисциркуляторной энцефалопатии ивозраста больных 62
Глава IV. Характеристика показателей ЭЭГ больных с дисциркуляторнои энцефалопатией в зависимости от ее стадии и нарушения когнитивных функций 69
4.1. Биоэлектрическая активность головного мозга больных дисциркуляторнои энцефалопатией I и П стадии 69
4.2. Соотношение показателей ЭЭГ больных с клиникой дисциркуляторнои энцефалопатии І-ІІ стадии
и нарушениями когнитивных функций 80
Глава V. Динамика клинико-нейрофизиологической характеристики больных с дисциркуляторнои энцефалопатией І-ІІ стадий в результате лечения препаратом луцетам 86
5.1.Динамика расстройств кратковременной памяти и внимания у больных с дисциркуляторнои энцефалопатией І-ІІ стадий в результате лечения луцетамом 87
5.2. Показатели ЭЭГ больных с дисциркуляторнои энцефалопатией І-П стадий в результате лечения луцетамом 94
Заключение 102
Выводы 1П
Практические рекомендации ИЗ
Список использованной литературы 114
- Классификация и критерии диагностики дисциркуляторной энцефалопатии
- Общая характеристика больных
- Субъективная и органическая неврологическая симптоматика у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Сосудистые заболевания головного мозга определяют показатели утраты трудоспособности, инвалидности и смертности. По данным ВОЗ артериальная гипертензия среди взрослого населения составляет 15-30% [120].Установлено, что уже на ранних стадиях ее развития формируется дис-циркуляторная энцефалопатия [22,24,28,63]. Структурные изменения в головном мозге могут обнаруживаться уже к 30-летнему возрасту. По мере прогредиеитности заболевания они нарастают до степени сосудистой демен-ции в старших возрастных группах, что характеризует распространенность дисциркуляторной энцефалопатии среди 1,5-16,3% популяции. Распространенность деменции у пожилых варьирует от 5% населения в возрастном диапазоне 65-74 года и до 30% населения старше 80 лет [41,42]. В последние годы сохраняется тенденция к увеличению распространенности и удельного веса ранних прогрессирующих и хронических форм цереброваскулярных заболеваний. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) составляют основную массу обращений к неврологу на амбулаторно-поликлиническом приеме.
Одним из первых частых проявлений на ранних стадиях цереброваску-лярной недостаточности является нарушение когнитивных функций. По данным Г.А. Акимова с соавт. [1983] нарушения памяти и внимания имеют место у 93,4% больных, а по результатам Ю.А.Машек [1968] - у 85%. Установлено, что первоначально страдает кратковременная память, а по мере развития сосудистой недостаточности постепенно снижаются функции долговременной памяти. В основе нарушения внимания лежат явления астении, что у
ряда пациентов приводит к доминированию жалоб на плохое запоминание и проявляется фактическим нарушением мнестических функций.
Общепринятым подходом к оценке интеллекта человека является психологический. Однако наличие значимых корреляционных связей между результатами экспериментально-психологических исследований и некоторыми показателями электрической активности головного мозга позволяет предположить возможность применения электроэнцефалографии для оценки когнитивных расстройств [92,94]. С другой стороны, пока еще недостаточны сведения об изменениях биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии, составляющей неврологической картины заболевания.
Коррекция когнитивных нарушений это неотъемлемая часть комплексного лечения дисциркуляторной энцефалопатии. Ранняя диагностика и адекватная терапия этого вида патологии способствует значительно более доброкачественному течению дисциркуляторного процесса и является в известной мере мероприятиями профилактики деменции [50,134]. В связи с многоком-понетным действием рациональным является выбор ноотропных препаратов. Указывается, что они активизируют интегративные механизмы мозга [1,25,100,106,115,138,139,148,159], способствуют регрессу медленной активности электроэнцефалограммы [111]. В то же время эти сведения недостаточно представлены в научной литературе и требуют дальнейшего рассмотрения.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявить особенности когнитивных функций и биоэлектрической активности головного мозга, уточнить их взаимосвязь у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий для обоснования коррекции нарушений кратковременной памяти и внимания препаратом луцетам.
Для достижения цели были сформулированы ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить степень нарушений кратковременной памяти, внимания, утомляемости, эмоциональной сферы в зависимости от стадии, клиники дисциркуляторной энцефалопатии и возраста больных.
Дать характеристику биоэлектрической активности головного мозга больных с когнитивными расстройствами в клинике дисциркуляторной энцефалопатии Т и II стадий.
Установить взаимосвязь расстройств когнитивных функций и показателей электроэнцефалографии у больных дисциркуляторной энцефалопатией І-ІІ стадии.
Определить динамику показателей кратковремеїшой памяти и внимания , биоэлектрической активности головного мозга у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии І-П стадии, принимавших препарат луцетам.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложен методологический подход оценки нервно-психического статуса и компенсаторных возможностей головного мозга больных дисциркуляторной энцефалопатией І-ІІ стадии, основанный на соче-танном анализе неврологических симптомов, результатов нейропсихо-логического тестирования, спектральных и когерентных характеристиках электроэнцефалограммы, для объективизации стадии заболевания.
Уточнены особенности расстройств кратковременной памяти и внимания при дисциркуляторной энцефалопатии, которые при I стадии протекают по типу «псевдомнестических», при II стадии усугубляются, сочетаясь с изменением личностных характеристик, приводя к развитию синдрома умеренных когнитивных расстройств.
3. Уточнены изменения спектральных характеристик и показатели
функции когерентности электроэнцефалограммы при дисциркулятор-
ной энцефалопатии Т-П стадии, которые свидетельствует о дизрегуля-
ции на уровне активирующей неспецифической таламо-кортикальной
системы.
4. Установлена взаимосвязь расстройств функций памяти и внимания с
нарушением механизма нейрорегуляции у больных дисциркулятор-
ной энцефалопатией I-II стадии, что обосновывает применение ноо-
тропного препарата луцетам для их коррекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Представлены критерии оценки неврологического статуса, нейропси-хологического тестирования, спектрального и когерентного анализа электроэнцефалограммы, позволяющие объективизировать диагностику стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
Доказаны преимущества спектрального анализа электроэнцефалограммы перед традиционной оценкой и интерпретацией записи биоэлектрической активности головного мозга.
Доказана эффективность применения луцетама при синдроме умеренных когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией І-П стадии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
дисциркуляторная энцефалопатия I-I1 стадии характеризуется снижением кратковременной памяти и внимания, обусловленным дизрегуляцией на уровне активирующей неспецифической таламо-кортикальной системы в виде изменений спектральных характеристик и когерентности ЭЭГ, динамика
которых позволяет объективизировать стадию процесса и обосновать применение луцетама для оптимизации когнитивной деятельности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева (2003-2004), на городских научно-практических конференциях врачей неврологов и терапевтов (2004).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
По материалам диссертации опубликована одна научная работа, издано информационное письмо на региональном уровне. Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений поликлиник г. Иваново.
Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностшш им. проф. Е.М. Бурцева ФДППО Ивановской государственной медицинской академии для клинических интернов, ординаторов и врачей.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, об-
суждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 132 отечественных и 54 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 3 схемами и 20 рисунками.
Классификация и критерии диагностики дисциркуляторной энцефалопатии
Дисциркуляторная энцефалопатия — группа патологических состояний, включающая различные по тяжести и характеру неврологические синдромы. Некоторые авторы к этому термину добавляют слово «хроническая» и определяют ее как медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани, клинически проявляющаяся постепенно нарастающими дефектами функции мозга [97].
В медицинской практике существует ряд классификаций цереброва-скулярных нарушений. Основополагающей является Международная классификация болезней X пересмотра. Данная патология трактуется как «хроническая ишемия мозга». В нашей стране используется классификация сосудистых заболеваний мозга, разработанная академиком Е.В. Шмидтом (1975) и дополненная на расширенном пленуме Научного совета по неврологии АМН в 1984 г. [124]. По поводу термина «ишемическая болезнь мозга» В. Д. Тро-шин с соавт. [113] отмечают, что «он лишен конкретности, объединяет различные по клиническим проявлениям и прогнозу формы (от начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга до инсульта или дисциркуляторной энцефалопатии), поэтому включение его в классификацию не целесообразно».
В соответствии с существующей отечественной классификацией дисциркуляторная энцефалопатия относится к медленно прогрессирующим нарушениям кровоснабжения мозга. Основными этиологическими факторами ДЭ рассматриваются церебральный атеросклероз (нарушение липидного обмена с повышением в крови содержания холестерина и атерогенных /3- и пре-/?-липопротеидов) и артериальная гипертензия. Обычно клинике ДЭ предшествуют начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга. Различают три стадии хронической ДЭ: I - компенсированная, П -субкомпенсированная, ПІ - декомпенсированная. Е.М. Бурцевым [22] определены 4 стадии: І, Ид, ПБ, ПІ.
/ стадия (начальная, компенсированная стадия ДЭ) характеризуется астенизацией с преимущественно гиперстеническими проявлениями — раздражительностью, ухудшением сна, рассеянностью, ослаблением внимания, головной болью, ощущением шума в голове. В неврологическом статусе обнаруживаются нерезко выраженные симптомы орального автоматизма, асимметрия брюшных и сухожильных рефлексов, нерезкие нарушения координации. Интеллект не страдает. Часты начальные явления атеросклеротиче-ской или гипертонической ангиопатии сосудов сетчатки. На первый план обычно выступает триада: снижение памяти, головная боль, головокружение.
В первой стадии ДЭ, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов (кроме астенического). Это сближает ДЭ Г с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (ШШКМ), что дает основание объединять их в группу «начальных форм це-реброваскулярной недостаточности». В первом и втором случае сходны также терапевтические мероприятия и экспертные решения. Диагноз НІШКМ считается «предварительным», тогда, как ДЭ I относится к прогрессирующим нарушениям мозгового кровообращения. В свете большей социальной защищенности военнослужащих, увольняемых из рядов ВС, очевидная значимость своевременной установки диагноза ДЭ I [125].
II стадия (выраженная субкомпенсированная стадия) проявляется астеническими жалобами гипостенического характера — повышенной слезливостью, снижением памяти, быстрой утомляемостью и психической истощае-мостыо, снижением интереса к окружающему. Выявляются признаки недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном или каротидном бассейне в виде дискоординации движений, четкой асимметрии рефлексов, выраженных симптомов орального автоматизма, нерезко выраженных кистевых и стопных патологических рефлексов, некоторое повышение тонуса мышц по экстрапирамидному типу. На этом фоне нередки эпизоды преходящих нарушений мозгового кровоснабжения.
Общая характеристика больных
В работе рассматриваются результаты обследования 102 больных в возрасте 18-60 лет с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I стадии (I группа). Вторую группу составили 43 больных в возрасте 30-60 лет с ДЭ П стадии (табл. 1). В обеих группах доминировали больные молодого и зрелого возраста. Средний возраст больных I группы составил 42,46±1,5 лет, а П группы — 51,38±2,5 лет. Контрольную группу (лица без жалоб на нарушения памяти и внимания, не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом) составили 28 человек обоего пола в основном молодого возраста (средний возраст 31,22± 1,6 лет).
Основную часть (74,5%) обратившихся на прием пациентов составляли женщины. Видимо, они более заботятся о своем здоровье и чаще обращаются за помощью к врачу. Рисунок 1 отражает профессиональную пригодность пациентов. Как следует из рисунка, большинство из них — работники умственного труда: бухгалтеры, инженеры, преподаватели, экономисты.
Установление диагноза артериальной гипертонии (АГ) проводилось согласно рекомендациям Национального комитета по определению, оценке и стничной мышцы, в 18 — нижней косой мышцы головы), болезненность при пальпации шейных позвонков. Диагноз подтверждался результатами спонди-лографии. У 58случаях выявлена нестабильность дисков шейного отдела.
Четыре пациента лечились с диагнозом церебрального атеросклероза. В 1 случае имелось сочетание с ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом. В 3 случаях — с атеросклерозом сосудов нижних конечностей. В анализах крови у данной группы больных отмечалось повышение уровня холестерина. Признаки атеросклероза выявлялись на глазном дне. На РЭГ отмечалось уплощение и сглаженность вершины реоволны, снижение амплитуды и уменьшение угла наклона, увеличение времени подъема восходящей части кривой, отсутствие дополнительных волн. У некоторых больных кривая имела аркообразную форму или приобретала вид плато.
Три пациента страдали сахарным диабетом II типа в стадии компенсации.
Диагноз ДЭ I-II стадии устанавливался в соответствии с клиническими критериями и отечественной классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга Е.В. Шмидта [124].
К ДЭ I стадии относили астенический синдром, симптомы основного (по этиологическому признаку) сосудистого заболевания (артериальная ги-пертензия, атеросклероз) и рассеянную микроочаговую неврологическую симптоматику. Диагноз ДЭ II стадии устанавливался на основании наличия у больных: астенического синдрома; умеренных неврологических синдромов, свидетельствующих о признаках недостаточности кровообращения в вертеб-ро-базилярном (кохлео-вестибулярный, атактический, бульбарный и псевдо-бульбарный, синдром Горнера) или каротидном (центральные парезы VII и XII черепных нервов, пирамидной недостаточности) бассейне; эпизодов преходящих нарушений кровообращения головного мозга; синкопальными состояниями и приступами дроп-атак; расстройства слуха сосудистого генеза.
В обследуемые группы пациентов не включены лица с последствиями поражения головного мозга травматического, инфекционного и токсического происхождения.
Субъективная и органическая неврологическая симптоматика у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии
Первое место среди субъективной симптоматики у больных ДЭ занимали снижение памяти и внимания (табл. 3). Причем это имело возрастные особенности. Так, среди пациентов с ДЭ I стадии 18-29 лет снижение памяти и внимания наблюдалось у 66,66%, а в возрасте 30-45 лет - у 97,8%. У больных с ДЭ П стадии этот симптом отмечался у абсолютного большинства.
Кроме жалоб на снижение памяти и внимания, больные предъявляли жалобы на головные боли различной интенсивности и локализации, усиливающиеся при движениях и наклонах, чаще во второй половине дня в результате физических и умственных нагрузок. Здесь также отмечена возрастная особенность, которая выражается ростом частоты жалобы у лиц 45-60 лет (соответственно с ДЭI стадии - 57,21%, с ДЭ П стадии - 84,64%).
Более половины больных ДЭ І-П стадий отмечали несистемное головокружение. В возрасте старше 45 лет этот симптом приобретал такую же частоту, как и головная боль. Неустойчивость при ходьбе отмечалась только у больных 45-60 лет.
Нарастающими с возрастом, характерными для больных ДЭ I стадии были жалобы на повышенную утомляемость (39,3-92,6%), чувство внутреннего напряжения (39,3-90,2%) и снижение настроения (20-87,8%). Напротив, эмоциональная неустойчивость довольно часто отмечалась и у лиц младшей возрастной группы (80-92,6%).
Практически во всех группах больных отмечены те или иные нарушения сна: плохое засыпание, тревожные сновидения, частые пробуждения. В то же время нарушения сна были характерны для лиц 45-60 лет (92,6-97,4% больных ДЭ I-U стадий).
Нарушения чувствительности у больных ДЭ I стадии были представлены расстройством поверхностных видов чувствительности в виде гипестезии лица.
У 6 пациентов ДЭ II стадии такие жалобы, как слабость в конечностях (15,3%), нарушения чувствительности (38,4%), нарушение речи (10,2%) свидетельствовали о перенесенном инсульте. Умеренно выраженные остаточные неврологические симптомы соответствовали проявлениям II стадии заболевания.
Таким образом, распространенной субъективной симптоматикой ДЭ I-II стадий является эмоциональная неустойчивость, снижение памяти и внимания. Симптомы доминируют независимо от возраста больных. Головная боль и несистемное головокружение занимают вторую позицию, нарастая с возрастом пациентов и стадией ДЭ. Отмечаясь у трети больных 18-29 лет утомляемость, снижение настроения и чувство внутреннего напряжения имеются у большинства больных 45-60 лет с ДЭ I -II стадий.
При неврологическом осмотре у больных ДЭ I стадии выявлялась микроочаговая симптоматика в виде нарушений черепной иннервации (ослабление конвергенции, горизонтальный нистагм, сглаженность носогубных складок, девиация кончика языка, гипестезия лица). Неврологический статус больных отражает таблица 4. Реже выявлялись псевдобульбарные симптомы (симптомы орального автоматизма - наиболее часто рефлекс Маринеску-Радовичи), легкие координаторные нарушения (элементы динамической, ре-же статической атаксии).
