Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные соматоневрологические аспекты бронхиальной астмы (обзор литературы)
1.1. Нервно-психические механизмы патогенеза бронхиальной астмы 10
1.2. Вегетативная регуляция при бронхиальной астме 12
1.3. Клинические особенности нарушений нервной системы при бронхиальной астме 18
1.4. Психологические особенности у больных бронхиальной астмой 26
1.5. Оценка качества жизни у больных бронхиальной астмой 31
1.6. Заключение 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Предмет исследования 35
2.2. Методы исследованртя 40
Глава 3. Результаты исследования 47
3.1. Анализ клинических наблюдений 47
3.2. Результаты объективного обследования больных бронхиальной астмой 48
3.3. Вегетативная регуляция у больных бронхиальной астмой по данным математического анализа сердечного ритма 72
3.4. Психологическая характеристика больных бронхиальной астмой и выраженность неврологических расстройств 82
3.5. Оценка динамики качества жизни больных бронхиальной астмой при лечении антидепрессантами и вегетокорректорами 90
Заключение 94
Выводы 101
Список литературы
- Нервно-психические механизмы патогенеза бронхиальной астмы
- Предмет исследования
- Анализ клинических наблюдений
Введение к работе
Актуальность исследования
Бронхиальная астма (БА) — представляет собой хроническое заболевание воздушных путей воспалительной природы, в котором важную роль играют многие клетки, включая тучные и эозинофилы. У чувствительных индивидуумов это воспаление является причиной симптомов, которые обычно ассоциируются с распространенным, но вариабельным ограничением воздушного потока, которое часто обратимо спонтанно, или под влиянием лечения и вызывает взаимосвязанное повышение бронхиальной реактивности на различные стимулы (Чучалин А.Г., 2007). Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте распространенности заболевания. В мире этим заболеванием страдает 150 млн. человек. Несмотря на достижения в его лечении, прирост больных составляет 20-50% каждые десять лет (GINA, 2006). Сохраняется тенденция роста смертности и инвалидности - 1 млн. человек каждое десятилетие умирает от БА. Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание помощи, но и с потерей работоспособности, с возникновением в связи с этим социальных и семейных проблем (Арон И.С., 2000).
Как правило, начавшись в детском возрасте, заболевание продолжает занимать лидирующие позиции среди хронической бронхолегочной патологии в зрелом возрасте, нередко являясь причиной инвалидности (Балаболкин И.И., 1995; Геппе Н.А., Коганов С.Ю., 1998).
Как любое хроническое заболевание, БА оказывает значительное влияние на психику больного. Фактор ожидания приступа, необходимость пользования ингалятором, соблюдение диеты могут быть предпосылкой в трудном становлении социальной репутации вплоть до развития социальной изоляции (Арон И.С., 2000). Ограничение в эмоциональном и социальном аспек-
тах жизни, вызванные заболеванием, могут оказаться значимее для больного, чем физические ограничения или сами симптомы заболевания.
Ведущим патогенетическим механизмом БА признается аллергическое воспаление (Чучалин А.Г., 2007; Резник И.Б., 1997; Holgate S., 1996). Вместе с тем, только комплексный подход к лечению, учитывающий изменения, возникающие во внелегочной сфере, позволяет получить наиболее значительный терапевтический эффект (Кирилов М.М. и др., 1995, 1996). Важное значение имеет разработка вопросов патогенетически обоснованной терапии БА.
В немногочисленных публикациях можно встретить указания на влияние психических факторов на течение бронхиальной астмы (Isenberg S.A. et. al., 1992; Miller B.D., Wood B.L., 1994, 1997), на сопутствующие вегетативные нарушения (Шаляпина А.И, 1992; Jartti Т., 1996, 1997; Hashimot А.О, et. al., 1996; Korematsu S., 1995;), отклонения в эмоционально-личностной и интеллектуально - мнестической сферах (Исаев Д.Н., 1996; Жаков Я.И., Федоров И.А., 1997; Annett R., Bender В., 1994; Mrazek D.A., 1985, 1990;).
Работ, анализирующих неврологические и психоэмоциональные нарушения при БА у больных трудоспособного возраста, в доступной литературе мы не встретили. Имеются сообщения (Жбанкова О.И., 1989; Кудинов А.Ю., 1999) об исследовании вегетативного статуса и психо-эмоциональных нарушений у больных БА без учета возраста, характера течения заболевания, что диктует необходимость уточнения этих вопросов и обуславливает актуальность настоящего исследования.
Таким образом социальное и экономическое бремя больных БА может быть уменьшено путем своевременного выявления сопутствующих неврологических изменений и комплексного лечения болезни.
Цель работы
Раскрыть характер неврологических расстройств при БА в зависимости от тяжести течения и длительности заболевания и доказать влияние их коррекции на течение данного соматического заболевания.
Задачи работы
Определить особенности неврологического статуса у больных бронхиальной астмой с учетом степени тяжести и длительности заболевания.
Установить характер вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга у больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами.
Выявить психологические особенности и качество жизни больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами.
Определить влияние эффективности коррекции неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой на течение заболевания и качество жизни.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
Выделены неврологические синдромы, развивающиеся у больных бронхиальной астмой с различной длительностью и степенью тяжести данного соматического заболевания.
Доказана большая выраженность вегетативной дисфункции при наличии неврологических расстройств, отражающая значительные снижения адаптационных возможностей у пациентов с бронхиальной астмой.
Установлен характер изменений биоэлектрической активности головного мозга, указывающий на изменения лимбико-ретикулярного комплекса, наиболее выраженных при наличии синдрома рассеянной органической микросимптоматики.
Установлены более значительные нарушения качества жизни и психоэмоционального статуса при возникновении у больных бронхиальной астмой неврологических нарушений по сравнению с пациентами, не имеющими таковых.
Практическая значимость
Обоснована необходимость консультации неврологом пациентов с бронхиальной астмой, учитывая высокую частоту неврологических расстройств, их структуру при различной длительности и тяжести заболевания.
Рекомендовано больным бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами проводить функциональную диагностику для оценки состояния вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга для дифференцированного подхода к коррекции неврологической патологии.
Предложено проводить оценку психоэмоционального статуса с учетом высокого уровня его нарушений у больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами для своевременного включения психотерапевтической помощи.
Показано влияние своевременной и эффективной коррекции неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой на улучшение течения данного соматического заболевания.
Реализация результатов работы
Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах (из них 1 -в центральной печати).
Комплексное лечение широко используется в работе неврологического и пульмонологического отделений Рязанской ОКБ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах печатного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), описание материала и методов исследования (2 глава), анализа клинических наблюдений и изложения собственных исследований (3 глава), заключение, выводы, список литературы (145 отечественных и 96 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 17 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
Более чем у половины больных бронхиальной астмой отмечаются неврологические расстройства, структура и выраженность которых зависит как от длительности, так и от тяжести данного соматического заболевания и влияет на качество жизни и психоэмоциональное состояние пациентов.
Появление неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой сопровождается выраженными изменениями вегетативной регуляции, характеризующимися снижением адаптационных возможностей организма и изменениями биоэлектрической активности головного мозга, отражающими нарушение функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса.
Эффективная и своевременная коррекция неврологических расстройств у больных бронхиальной астмой способствует улучшению течения соматического заболевания и повышению их качества жизни.
Нервно-психические механизмы патогенеза бронхиальной астмы
Бронхиальная астма одно из самых распространенных аллергических заболеваний, которым, страдает от 2 до 15% детского населения и 7 % взрослого населения в мире (Балаболкин И.И., 1998; Григорьев К.И., 2000; Геппе Н.А., 2000; Рябухин Ю.В., 2000; Чучалин А.Г., 2007; Jenhins М., 1994; Toelle B.G., 1994).
С позиции современных представлений БА [90] рассматривают как хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание с различными патогенетическими механизмами формирования гиперреактивности бронхов [14, 36, 37, 90, 87, 89, 133, 203], которое развивается вследствие аллергического воспаления дыхательных путей, сенсибилизации организма и генетических предпосылок [13, 19, 38, 106, 107, 173, 192].
БА - глобальная медико-социальная проблема [39,173], относится к группе психосоматических заболеваний, в патогенезе которых важное место занимает нервно-психический фактор [54, 55]. Мудров М.Я. и Родосский А. (1975), рассматривали Б А как невроз, вследствие перевозбуждения нервов, регулирующих дыхание. Воспаление воздухопроводящих путей при БА приводит к изменению чувствительности и реактивности бронхов, а позднее к обратимой, и затем - к необратимой обструкции [23].
Воспаление может быть вызвано не только аллергическими, но и инфекционными [137, 138, 140], физическими агентами [17], а также нейрогенными воздействиями [32, 61, 73, 74, 94]. Никифоровым А.Ф. (1973) в эксперименте было показано, что экстирпация нижнего узла блуждающего нерва или перерезка вагуса дистальнее этого ганглия приводят к развитию в легких вяло текущего, склонного к хронизации, асептического воспалительного процесса со всеми его признаками: инфильтрацией форменными элементами крови, отеком, стазом, расширением и увеличением проницаемости кровеносных сосудов с последующим развитием соединительной ткани (склерозированием), хотя внешняя микрофлора практически не была задействована в развитии этого процесса [94].
Нервно-психические факторы у многих больных способствуя провокации астматических симптомов, глубоко вплетаются в патологическую цепь заболевания, приводят к усугублению биологического дефекта. В определенных фазах течения БА нервно-психический механизм патогенеза может становиться ведущим [152].
По данным Куприянова СЮ. (1985), у больных БА нервно-психические факторы становятся звеном патогенеза, провоцируют начало заболевания и последующие обострения, способствуют фиксации и хронизации вентиляционных расстройств и могут обуславливать развитие вторичных нервно-психических расстройств [67].
Непрерывный, персистирующий характер воспаления при бронхиальной астме поддерживается воспалительными медиаторами, секретируемыми тучными клетками и эозинофилами, под действием в том числе „нейрогенных" факторов воспаления вследствие дисбаланса между возбуждающими и тормозящими отделами автономной нервной системы [157, 205, 210, 229].
С современных позиций можно констатировать, что у больных бронхо-легочной патологией чаще, чем в среднем в популяции, развиваются различные неврологические нарушения [120].
Функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной систем играют большую роль в патогенезе БА. Органические поражения нервной системы, травмы головного мозга, диэнцефальные и стволовые расстройства могут оказаться предрасполагающими и причинными факторами, приводящими к заболеванию БА [23, 227]. Выраженные изменения эмоциональной сферы у больных БА меняют активность дыхательного центра и сказываются на акте дыхания [150, 184, 236, 151, 168, 169, 238]. Предполагается, что доминантное полушарие снижает интенсивность реакций на эмоциональный стресс [204]. Аффективные расстройства, по данным Брагиной Н.Н. (1988), возникающие при поражении правого полушария обычно сочетаются с висцеро-вегетативными нарушениями. Повышенный риск психосоматических расстройств связан с поражением лимбической системы [49].
Дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса может играть определенную роль в развитии Б А.
Предмет исследования
Комплексное обследование больных включало общее клиническое обследование, оценку неврологического статуса в динамике. Для оценки вегетативной регуляции проводился математический анализ сердечного ритма. Психологическое состояние пациентов оценивалось по тестам (Айзенка, Спилбергера, Тейлор и Люшера). Динамически (до и после лечения) проводилась оценка качества жизни по опроснику КЖ AQ-20 и тревожность с помощью теста Спилбергера. Пациентам с неврологическими расстройствами регистрировалась электроэнцефалограмма с помощью электроэнцефалогрофа „Нейровизор".
Математический анализ сердечного ритма по P.M. Баевскому. Анализ проводился при помощи методики математического анализа сердечного ритма (ММАСР), разработанной проф. Баевским P.M. и соавт. [7]. Метод предусматривает регистрацию ЭКГ во II стандартном отведении (не менее 100 комплексов) с последующим измерением интервалов R-R в мм. Последующая обработка ЭКГ проводилась посредством программы "ИСКИМ", разработанной на кафедре нормальной физиологии Рязанского государственного медицинского университета и фирмой "Рамена" и представляла собой алгоритм, включающий автокорреляционный, спектральный анализ с последующим расчетом интегральной характеристики — ПАРС — показателя активности регулирующих систем [71]. Исследование осуществлялось в покое, при гипервентиляции (ГВ) и после нее. Показатели кардиоинтервалометрии используемые в исследовании:
СРЕДНЕЕ КВАДРАТИЧНОЕ ОТКЛОНЕНИЕ (СКО). Уменьшение СКО связано с усилением симпатической регуляции, которая подавляет активность автономного контура. Резкое снижение СКО означало значительное напряжение регуляторных систем, когда в процесс регуляции включались высшие уровни управления, что вело к почти полному подавлению активности автономного контура. Увеличение этого показателя свидетельствовало о смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания парасимпатических влияний.
ВАРИАЦИОННЫЙ РАЗМАХ (ВР) вычислялся как разница между максимальным и минимальным значениями R-R. По нему судили о вариабельности и размаху колебаний значений кардиоинтервалов. Этот показатель связан с состоянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
АМПЛИТУДА МОДЫ - число кардиоинтервалов, соответствующих значению (диапазону) моды, отражала стабилизирующий (мобилизующий) эффект централизации управления ритмом сердца. Этот эффект обуславливался влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Анализ клинических наблюдений
Отмеченные выше (в таблице) особенности неврологического статуса у больных БА свидетельствовали о разной степени выраженности у них энцефалопатии.
Отсутствие таких сопутствующих заболеваний, которые могли бы привести к развитию энцефалопатии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания сердца, ЧМТ, инфекционные заболевания ЦНС), свидетельствует о том, что у больных БА легкое диффузное поражения ЦНС обусловлено основным заболеванием - БА. Также в исследование не включались пациенты с гипервентиляционным синдромом, у которых напряжение углекислого газа в выдыхаемом воздухе было 30 мм. рт. ст.
Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы в виде нестабильности артериального давления и пульса, разлитого красного дермографизма, влажности и цианотичности дистальных отделов конечностей, вазомоторных реакций на лице и груди в разной степени выраженности встречались у всех 96 больных БА. Длительное наблюдение позволило выявить наличие у 66 обследованных перманентного психовегетативного синдрома, на фоне которого у 16 пациентов наблюдались панические атаки и у 42 рассеянная органическая микросимптоматика, следовательно:
1. Перманентный психовегетативный синдром - 8 - 12,1 %;
2. Перманентный психовегетативный синдром с паническими атаками -16-24,3%;
3. Перманентный психовегетативный синдром с рассеянной органической микросимптоматикой — 42 — 63,6 %
Психовегетативный синдром (66 - 100%), который проявлялся перманентными вегетативными расстройствами, обусловленными дисфункцией надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. В этиологии этого синдрома основная роль отводится психогенным факторам.
Перманентные вегетативные расстройства были представлены дисфункцией различных систем. Обследованные нами пациенты с БА предъявляли следующие жалобы: со стороны кардиоваскулярной системы - боли, сердечные аритмии, кардиосенестопатии, повышение или понижение АД; респираторной системы - одышка, нехватка воздуха, чувство удушья; терморегули-рующей и потоотделительных систем - субфебрилитет, озноб, гипергидроз; сосудистой регуляции - акроцианоз и гипотермия, приливы жара или холода; вестибулярной системы - ощущение неустойчивости, головокружения; мышечной системы - цефалгии, цервикалгии, цервикокраниалгии, при которых широко были представлены миофасциальные проявления. Также имел место синдром общей дезадаптации: слабость, утомляемость, непереносимость душных помещений, транспорта. Мы отметили, что больные БА постоянно испытывали нервное перенапряжение и страх перед астматическими приступами, в связи с чем многие пациенты настаивали на назначении или увеличении дозы ГКС. Часто у больных БА с психовегетативными нарушениями помимо вегетативных симптомов появлялись психогенный кашель и одышка, при этом проводимая терапия, в том числе и гормональные препараты, оказывались не эффективны. Из-за неадекватности лечения и длительности обострений (месяцы) больные теряли трудоспособность и социальную активность.
Приводим пример:
Больной С, 21 год поступил, 03.01.2005 года, в пульмонологическое отделение ОКБ, (история болезни №10523), с жалобами на ежедневные приступы удушья, одышку, преходящее онемение левой руки и ноги и периодическую слабость в этих конечностях, чувство "нехватки воздуха", перебои в области сердца, ощущение "остановки сердца", чувство "распирания" в шее, "стягивание нижней челюсти", раздражительность, бессонницу.
Из анамнеза известно, что пациент страдал БА с двух лет, ежегодно проходил курсы стационарного лечения с временным улучшением самочувствия. За последние три года обострения БА участились и происходили 4-6 раз в год, были связаны с простудными заболеваниями, физическими и нередко эмоциональными нагрузками. Больной получал бронхолитики (эуфиллин, беротек) и постоянно принимал ингаляционные ГКС (симбикорте 4,5/160 мкг. 2 дозы 2 раза в день), в период обострения системные ГКС (преднизолон 30 мг/сут. с постепенным снижением дозы до отмены). Настоящее ухудшение самочувствия связывает с накануне перенесенным нервным перенапряжением.
Объективно: общее состояние больного оценивалось как удовлетворительное. При аускультации в легких дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. ЧДД 20 в минуту. При исследовании ФВД наблюдались резкие обструктивные нарушения: ОФВ, = 38%, МОС25-75 = 24% от должного; ЖЕЛ = 47% от должного; бронхолитическая проба - ОФВі 18% от исходного показателя до пробы с беротеком. РАССЬ 36 мм.рт.ст. Анализ мокроты: эозинофилов 5-7 в поле зрения. В общем анализе крови эозинофи-лов 12%о. Рентгенологическое исследование выявило эмфизему легких, диффузный пневмофиброз.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, гормонозависимая, средней степени тяжести, обострение. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 1 ст. Сопутствующий диагноз: Вегетативно-сосудистая дис-тония. Выраженный астено-ипохондрический синдром. Конверсионные расстройства. Гипоксическая энцефалопатия 1 ст.
Неврологический статус: тревожен, фиксирован на своих ощущениях. Эмоционально и вегетативно лабилен. Тремор век, пальцев рук. Черепные нервы в норме. Сухожильные рефлексы диффузно оживлены, S=D, патологических знаков нет. Парезов нет. Со стороны чувствительной и координа-торной сфер отклонений не выявлено.
При психодиагностическом тестировании было выявлено: по данным теста Тейлор (высокий уровень беспокойства — тревоги — 29 баллов), теста Спилбергера (высокотревожный субъект - 46 баллов), теста Айзенка больной по типу темперамента относился к меланхоликам с умеренной степенью ин-троверсии — 10 баллов и высокой степенью нейротизма. При МРТ головного мозга органических изменений выявлено не было. На ЭЭГ отмечались легкие и умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, УЗДГ сосудов шеи и головы — без патологии. Данные кардиоинтерва-лометрии свидетельствовали о симпатикотонии и ограничении адаптационных возможностей.
