Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ МОЗГА (обзор литературы) 11
1.1. Место НПНКМ в структуре сосудистых заболеваний головного мозга 11
1.2. Этиология и патогенез, факторы риска развития НПНКМ 12
1.3. Особенности клиники НПНКМ в зависимости от основного сосудистого процесса 20
1.4. Особенности нейропсихологического статуса при НПНКМ 27
1.5. Изменения биоэлектрической активности головного мозга при НПНКМ 32
1.6. Особенности вариабельности ритма сердца при НПНКМ 34
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Методы и объем проведенных исследований 39
2.2.1 Инструментальные методы исследования 39
2.2.2 Психодиагностические методики 44
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 48
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С НПНКМ ПРИ РАЗЛИЧНОМ УРОВНЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 50
3.1. Особенности неврологического статуса пациентов с НПНКМ с различным уровнем АД 50
3.2. Особенности психологического статуса пациентов с НПНКМ в зависимости от уровня АД 59
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С
НПНКМ 64
4.1. Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с НПНКМ 64
4.2. Особенности ЭЭГ пациентов с НПНКМ при различном уровне артериального давления 71
ГЛАВА 5. ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ЭЭГ У ПАЦИЕНТОВ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА 86
5.1. Взаимосвязь клинических и функциональных признаков при
НПНКМ 86
5.2. Соотношение показателей вариабельности ритма сердца и
ЭЭГ 92
5.3. Диагностические критерии НПНКМ 97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 99
ВЫВОДЫ 106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 108
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО
- Место НПНКМ в структуре сосудистых заболеваний головного мозга
- Психодиагностические методики
- Особенности неврологического статуса пациентов с НПНКМ с различным уровнем АД
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) распространены и имеют тяжесть последствий. В России ежегодно регистрируется свыше 450 000 инсультов, в 35% случаев закачивающихся смертью больного в остром периоде заболевания. В стране свыше 1 млн. лиц, перенесших инсульт, и более 80% из них имеют инвалидность. В последние годы хронические формы сосудистой патологии головного мозга стали занимать все более весомое место в структуре цереброваскулярной заболеваемости. Это связано, главным образом, с отчетливой тенденцией к «постарению» населения, наблюдающейся в большинстве экономически развитых стран, с увеличением в популяции лиц пожилого и старческого возраста, у которых хронически текущие церебральные сосудистые поражения встречаются столь же часто, как и мозговые инсульты [122, 129, 50, 51, 169, 13, 112, 35, 187,226].
Однако и среди больных молодого возраста наметилась тенденция к хронизации цереброваскулярной патологии. Она особенно очевидна при проведении профилактических осмотров организованного населения, когда с помощью комплекса параклинических методов исследования и различных функциональных проб цереброваскулярные заболевания выявляются более чем у 30% обследованных [76, 171, 39, 15, 36, ПО, 100, 215]. В большинстве случаев они встречаются у самой трудоспособной части населения, существенно ухудшают качество жизни, снижают трудоспособность, а также являются фактором риска развития мозгового инсульта. Кроме того, именно на этапе НПНМК наиболее эффективны мероприятия по профилактике развития острых нарушений мозгового кровообращения. По данным проспективных наблюдений, проведение адекватной терапии и выполнение врачебных рекомендаций позволяет снизить риск преходящих нарушений мозгового кровообращения (ГШМК) в 2,6, а мозгового инсульта - в 3,5 раза. [126]. Отношение к этой клинической форме, предложенной Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым (1971) на протяжении последних 30 лет остается достаточно противоречивым. За прошедшее время предметом дискуссии становились самые различные аспекты НПНКМ. Для обозначения этой формы ЦВЗ использовались такие термины, как «неполноценность кровоснабжения мозга» [179], «начальные формы цереброваскулярных заболеваний» [3], «ранние проявления цереброваскулярной патологии» [76] и др. Некоторые авторы ставили знак равенства между НПНКМ и дисциркуляторной энцефалопатией [35], другие предлагали выделить в течении НПНКМ несколько стадий [122]. Активно обсуждаются такие вопросы как соотношение клинических и параклинических данных, вопросы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики НПНКМ.
Основное внимание в настоящее время уделяется острым нарушениям мозгового кровообращения. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга остаются относительно мало изученными. Так, в вопросе этиологии НПНКМ недостаточно внимания уделяется особенностям их начала и течения в группах пациентов с различным уровнем АД, в частности, у пациентов с идиопатической артериальной гипотензией.
Многообразие функций головного мозга определяет разнообразие методик, применяемых для оценки его функционального состояния. При этом могут быть использованы такие методы, как ЭЭГ, ВРС, нейропсихологические тесты. Показанием к проведению детального инструментального исследования является выявление факторов риска инсульта и клиническая картина начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности клинико-нейропсихологической картины и биоэлектрической активности головного мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга у пациентов с нормальным уровнем АД, идиопатической артериальной гипотензией, гипертонической болезнью и синдромом вегетативной дистонии по гипотоничексому типу с тем, чтобы предложить критерии их диагностики в зависимости от фонового уровня артериального давления.
ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Провести клинико-неврологическое сопоставление у пациентов молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при нормальном артериальном давлении, идиопатической артериальной гипотензии, гипертонической болезни и синдроме вегетативной дистонии по гипертоническому типу.
2. Определить особенности психологического статуса пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от уровня артериального давления.
3. Установить характер изменений вариабельности ритма сердца и биоэлектрической активности головного мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга у пациентов в зависимости от уровня артериального давления.
4. Определить взаимосвязь неврологической симптоматики и результатов психологического тестирования с функциональным состоянием головного мозга и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при различном уровне артериального давления.
5. Предложить клинико-функциональные и психологические критерии диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от уровня артериального давления.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определена клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с первичной артериальной гипотензией, гипертонической болезнью и синдромом вегетативной дистонии по гипертоническому типу, основанная на оценке динамики вариабельности ритма сердца и биоэлектрической активности головного мозга.
2. Уточнен механизм начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от фонового уровня артериального давления, связанный с реактивностью отделов вегетативной нервной системы и перестройкой спектральных составляющих электроэнцефалограммы в центральных отведениях, проявляющиеся различным характером головной боли, головокружения в сочетании со снижением работоспособности и тревожностью.
3. Доказано, что психологические особенности пациентов с различным уровнем артериального давления влияют на характер клинических симптомов начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга при воздействии нагрузочных факторов.
4. Показана высокая диагностическая значимость спектральной характеристики электроэнцефалограммы в альфа-, бета-диапазонах центральных отведений, сочетающейся со снижением общей мощности спектра вариабельности ритма сердца, что свидетельствует о дисфункции подкорково-корковых проекций.
5. Показана взаимосвязь характера симптомов начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга с психологическими особенностями, динамикой показателей вариабельности ритма сердца электроэнцефалограммы у пациентов в зависимости от уровня фонового артериального давления.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выделены неврологические симптомы, психологические особенности, параклинические признаки вегетативного дисбаланса и функциональные отклонения на ЭЭГ в качестве диагностических критериев начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от уровня фонового артериального давления.
2. Определен комплекс информативных показателей вариабельности ритма сердца и электроэнцефалограммы для оценки функционального состояния головного мозга.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Клиника начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у больных с идиопатической артериальной гипотензией, артериальной гипертензиеи, синдромом вегетативной дистонии по гипертоническому типу и артериальной нормотензией отличается характером симптомов в сочетании с повышенным уровнем личностной и реактивной тревожности.
2. Характер симптомов начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у пациентов с различным уровнем артериального давления зависит от разнонаправленной исходной и нагрузочной вегетативной реактивности, состояния неспецифических активирующих структур головного мозга.
3. Диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга строится на комплексе общих (неврологические, психологические, параклинические) признаков, включающих особенности для определенного уровня артериального давления.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2005), на научной конференции студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2006), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (2005, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологического и поликлинического отделений клиники имени проф. Е.М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, неврологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».
Основные теоретические положения диссертации в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» для клинических интернов, ординаторов и врачей.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы авторских исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы состоит из 221 источника: 177 отечественных и 44 иностранных. Работа содержит 27 таблиц, 14 рисунков, 2 схемы.
Место НПНКМ в структуре сосудистых заболеваний головного мозга
В соответствии с классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга НИИ неврологии РАМН начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) диагностируются у больного с признаками общего сосудистого заболевания (вегетативно-сосудистая дистония, артериальная гипертония, атеросклероз) при наличии жалоб на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности. Причем основанием для данного диагноза может быть только сочетание двух и более из пяти перечисленных жалоб, которые отмечаются не реже одного раза в неделю на протяжении не менее трех последних месяцев.
При анализе данных заболеваемости НПНКМ с момента возникновения этого термина (Шмидт Е.В., Максудов Г.А, 1971) и до настоящего времени следует учитывать, что до 1976 года в диагностике использовались менее строгие критерии - для установления наличия НПНКМ достаточно было обнаружить у больного с основным сосудистым заболеванием (артериальной гипертензией, атеросклерозом, вегетативной дистонией) хотя бы один субъективный симптом - головную боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти и снижение работоспособности, если они наблюдаются не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех месяцев. В 1976 году критерии для предварительной диагностики пересмотрены и предусматривали не менее двух жалоб из перечисленных выше. Правомерность использования этих критериев была подтверждена проспективными наблюдениями [125, 100].
Исследования НИИ неврологии РАМН показали, что НПНКМ занимают наибольшее место в структуре цереброваскулярных заболеваний. На их долю приходится 60-75 % всех случаев сосудистой патологии. Имеются различные сведения о распространенности НПНМК в популяции. По одним из них, она составляет 4,8-8,1%, по другим - 8,8-18,4% в зависимости от пола и национальности. Для сравнения, по данным эпидемиологических исследований, проведенных на Украине, ЦВЗ в возрасте 20-59 лет, в структуре общей заболеваемости составили 20%, из них начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) — 68%, т.е на долю НПНМК приходится около 14% общей заболеваемости [38, 165, 170]. При анализе распространенности НПНМК по полововозрастным группам обнаруживается, что их частота увеличивается с возрастом. У женщин они встречаются чаще. Так, частота их у мужчин в возрасте 20-29 лет составляла 2,2-3,5%, а в возрасте 50-59 лет - 17,5-18,8%. У женщин в этих же возрастных группах частота составила 6,2-9,1% и 26,2-27,6% соответственно [127, 169].
1.2. Этиология и патогенез, факторы риска развития НПНКМ
В основе формирования клинической картины НПНМК лежит недостаточное гемодинамическое обеспечение повышенной функциональной активности мозга, объясняемое неэффективностью компенсаторно-приспособительных реакций [51, 34, 176]. Уровень церебральной гемоциркуляции у больных НПНМК приближается к критическому, а компенсаторные механизмы, регулирующие мозговой кровоток, несовершенны и не всегда способны обеспечить адекватное потребностям мозга усиление гемодинамики. В ряде ситуаций возникает снижение мозгового кровотока, особенно четко выраженное в наиболее уязвимых сегментах цереброваскулярной системы - в вертебробазилярном бассейне, что и проявляется соответствующими клиническими симптомами. При этом гемодинамический дефект имеет тропность к интеллектуальному и эмоциональному напряжению [178].
Со времени предложения термина НПНМК ведущее значение в их развитии придавалось артериальной гипертензии, атеросклерозу и вегетативно-сосудистой дистонии, а также сахарному диабете [124, 3, 173, 76]. Кроме того, важными факторами развития цереброваскулярных заболеваний вообще и НПНМК в частности являются наследственная предрасположенность, возраст, недостаток физической активности, психоэмоциональное напряжение («тип А» по Фридману), характер питания (с преобладанием высококалорийной животной пищи, содержащей большое количество поваренной соли, недостаток витаминов и микроэлементов), курение, что подтверждают и исследования последних десяти лет [77, 78, 126].
При формировании начальных стадий ЦВЗ гемодинамические нарушения имеют диффузный характер и происходят относительно симметрично во всех отделах сосудистой системы мозга, что позволяет предположить первостепенную роль в их становлении дисфункции регуляторных механизмов, а не ангиоархитектонического дефекта, при котором явления дисциркуляции приурочены к бассейну измененного сосуда. Однако в рамках диффузного сосудистого процесса доминируют патологические модификации в определенных сегментах сосудистой системы мозга. Подобная относительно более высокая чувствительность некоторых структур головного мозга к повреждающим факторам связана с неоднородной представленностью в различных участках цереброваскулярного русла нейрогенных и метаболических механизмов регуляции [178].
Психодиагностические методики
Для оценки психологического статуса применялся опросник СМОЛ, представляющий собой клинически ориентированный сокращенный вариант теста MMPI. Исследование уровня личностной и реактивной тревожности выполнялось по шкале Спилбергера-Ханина.
1) Опросник СМОЛ (Mini-Mult, адаптация В.П.Зайцева)
Данный анкетный тест представляет собой адаптированный русскоязычный вариант теста Mini-Mult, разработанного на базе теста MMPI (Minnesoto Multiphsic Personality Inventory).
Тест включает 71 утверждение, с которыми больной мог согласиться или не согласиться. По результатам ответов пациента проводился анализ личностного профиля по 11-и шкалам (L, F, К, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9). 5-я шкала - шкала «женственности - мужественности», показывающая степень соответствия полоролевого поведения и уровень сексуальной адаптиро-ванности, в этот опросник не входит.
Достоверность полученных данных и установку больного в отношении процедуры обследования отражают оценочные шкалы (шкалы достоверности): шкала «лжи» - L, собственно шкала «достоверности» - F и шкала «коррекции» - К.
Для каждой из групп выстраивался усредненный профиль, что позволяло нивелировать индивидуальные особенности и оценивать тенденции, свойственные для каждой группы в целом.
При анализе результатов теста использовались следующие нормативы. Так называемому «широкому коридору нормы» соответствуют значения от ЗОТ до 70Т и они характерны для лиц без выраженных психологических проблем. «Узкому коридору нормы» соответствуют значения шкал в промежутке от 45Т до 55Т. Профиль ММРІ, укладывающийся в этот коридор, характерен для полностью сбалансированной, гармоничной личности. Колебания в диапазоне 56Т-66Т указывают на характерологические особенности индивида. При значениях одной или нескольких шкал в пределах 67-75Т можно говорить об акцентуированных чертах, которые затрудняют социально-психологическую адаптацию человека. Значения шкал, превышающие 75Т говорят о значительном нарушении адаптации и серьезных отклонениях в психологическом состоянии человека. Это может свидетельствовать о состоянии выраженного стресса, психопатических чертах характера, расстройствах невротического или психотического уровня.
1-я шкала - шкала «сверхконтроля». Повышение в пределах 70Т -показатель зажатости, сверхконтроля, повышенной ориентации на нормативность в качестве устойчивого свойства личности, проявляющегося избыточным вниманием к отклонениям от нормального состояния организма. Низкие показатели - ниже 45Т - имеют противоположное значение, т.е. отражают отсутствие перечисленных особенностей личности и состояний.
2-я шкала - шкала «пессимистичности» выявляет это качество наряду с неудовлетворенностью, склонностью к волнениям. Ведущий подъем по этой шкале характерен для гипостенического типа реагирования, а показатели выше 70Т выявляют депрессивное состояние.
3-я шкала - шкала «эмоциональной лабильности». При повышении ее показателей в рамках нормативного разброса отражает высокую чувствительность к средовым воздействиям и неустойчивость эмоционального состояния, усугубляющуюся при более высоких Т-баллах (выше 70Т) вплоть до истероидных, истерических или истериоформных проявлений.
4-я шкала - «шкала импульсивности», отражающая стенический тип реагирования в пределах повышения до 70Т, а выше 70Т - импульсивное, плохо контролируемое поведение психопатических или акцентуированных личностей возбудимого круга, а также в рамках психопатоподобного синдрома резидуально-органического или эндогенного происхождения.
6-я шкала - «ригидности», в норме отражает склонность к педантизму, соперничеству и застреванию на негативных переживаниях, высокие показатели выявляют аффективную насыщенность переживаний, склонность к паранойяльным реакциям. Относится так же, как и 4-я шкала к стеническому (при значительном повышении к гиперстеническому) типу реагирования.
Особенности неврологического статуса пациентов с НПНКМ с различным уровнем АД
При исследовании особенностей протекания НПНКМ было обнаружено разнообразие предъявляемых пациентами жалоб как среди различных групп, так и внутри каждой из них. Для выявления наиболее типичных жалоб.был разработан специальный опросник. Полученные в ходе исследования данные, свидетельствуют о наличии особенностей течения НПНКМ у пациентов с различным уровнем АД.
Ведущими жалобами во всех группах пациентов являлись головная боль и головокружение, а также повышенная утомляемость и снижение работоспособности (табл. 4). У 21-32% пациентов отмечались снижение памяти, нарушение сна, тошнота и шум в ушах (рис. 1).
При анализе данных таблицы 5 обнаруживается, что статистически значимых различий во встречаемости жалоб у пациентов с различным уровнем АД нет. Отличия заключаются в характере этих жалоб. Так, при одинаковой частоте головокружения у пациентов с ИАГ оно нередко сопровождалось тошнотой (41,7%, р 0,05). Повышенная утомляемость и сниженная работоспособность носили у таких пациентов постоянный характер (69,2%, р 0,05), тогда как у гипертоников наблюдались периодически (84,2%, р 0,05). Выраженная разница, пусть и не достигающая размеров статистически значимой, была обнаружена при сравнении таких параметров, как частота нарушений сна, шума в ушах и голове, снижения памяти. У основной части пациентов с нормальным уровнем АД многие жалобы наблюдались редко, с меньшей выраженностью. Пациенты с пониженным АД отличались более неблагоприятным сочетанием субъективной симптоматики.
В результате анализа особенностей головной боли по локализации, частоте, времени возникновения и интенсивности выявлены следующие данные (табл. 6). У 29,2-47,8% обследованных лиц головная боль имела диффузный характер, не зависимо от уровня артериального давления. Реже всего она локализовалась в лобной области (10,9-20,8%). Еще у Ул пациентов головная боль имела иную локализацию - височная, теменная, затылочная.
По частоте головная боль доминировала у лиц с низким артериальным давлением (83,3%, р 0,01). Периодические головные боли более чем в 2 раза чаще встречались при нормальном и повышенном АД (соответственно 35,5 и 43,3%).
1/3 пациентов с ИАГ отмечала головную боль в утренние часы, тогда как в остальных группах такой вариант отмечался в 3-5 раз реже (10,9 и 6,7% среди пациентов с повышенным и нормальным уровнем АД соответственно, р 0,05). У. пациентов с нормальным уровнем АД в подавляющем большинстве случаев (86,7%) головные боли возникали во второй половине дня, протекая по типу головной боли напряжения. 1А пациентов с гипертонической болезнью и синдромом вегетативной дистонии по гипертоническому типу головная боль беспокоила в различное время суток, возникая, как правило, на фоне повышения АД.
По интенсивности головная боль доминировала у пациентов с повышенным АД (3,4 балла, р 0,05).
Нами рассмотрены факторы, ухудшающие состояние пациентов (рис. 2). Отмечено, что на состояние гипертоников меньшее влияние оказывают нагрузки и менструации. Однако различие между группами не имеет статистической достоверности.
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")
![Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс]](/i/i/4447/204216.png "Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс] Бочкова Елена Александровна")