Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (обзор литературы) 14.
1.1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга: эпидемиология, этиология, патогенез и особенности-клинического течения при артериальной гипертонии 14
1.2. Особенности регуляции церебральной гемодинамики. "Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и шеи 25
1.3 Артериальная гипертония у подростков и лиц молодого возраста :3 2
Глава 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 35
2.1 Организация работы. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы и объём исследований 41
2.2.1 .Ультразвуковая церебральная допплерография 42
2.2.2. Анализ вариабельности ритма сердца 44
2.2.3 Анализ показателей суточного мониторирования АД 45
2.2.4. Психологическое тестирование ' 48
2.2.5. Статистическая обработка результатов исследования 49
Глава 3. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПСИХО-. ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС И ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У '-ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ФОНЕ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ 51
3.1. Характеристика субъективных признаков начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у подростков и лиц молодого возраста с первичной артериальной гипертонией 51
3.2 Данные суточного мониторирования артериального давления у подростков и лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга при первичной артериальной гипертонии 60
3.3 Клинико-неврологический статус подростков и лиц молодого возраста, страдающих начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга при первичной артериальной " гипертонии 64
3.4. Нейропсихологические нарушения и состояние вегетативного томеостаза у подростков и лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга при
первичной артериальной гипертонии..: 67
Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ 85
4.1 Состояние церебральной гемодинамики у подростков и лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности -кровоснабжения головного мозга и артериальной гипертонией 85
4.2 Нейропсихологические особенности больных с различным характером нарушения мозгового кровотока 101
4.3 Клинико-ультразвуковые сопоставления у подростков и лиц молодого возраста с артериальной гипертонией 105
Глава 5. КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ 111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ : 127
ВЫВОДЫ 144
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 147
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 148
- Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга: эпидемиология, этиология, патогенез и особенности-клинического течения при артериальной гипертонии
- Организация работы. Клиническая характеристика больных
- Характеристика субъективных признаков начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у подростков и лиц молодого возраста с первичной артериальной гипертонией
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Сосудистая патология нервной системы по праву считается проблемой номер один в клинической неврологии, что объясняется высокой заболеваемостью, нередко в молодом возрасте, и значительной смертностью, населения. Инвалидизация после перенесенного .инсульта достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. При этом как в России, так и в других странах, отмечается тенденция к омоложению инсульта (Бурцев Е.М., 1978). За последние пять лет треть больных с нарушением мозгового кровообращения составили люди в возрасте до 50 лет. Среди всех цереброваскулярных заболеваний актуальной является проблема предупреждения ишемического инсульта,' составляющего 70-80% всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), что обуславливает необходимость разработки. своевременной диагностики и лечения ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны.
В нашей стране наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости инсультом. При этом прирост смертности от сосудисто-мозговых катастроф опережает прирост смертности от ишемической болезни сердца. К 2002 году общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличилась почти на три четверти, и более половины составили ОНМК.
Клиническое течение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга (НПНКМ) весьма стертое, диагностика . этих состояний остается на низком уровне. Глубокое исследование состояния церебрального кровотока на ранних стадиях цереброваскулярных заболеваний, оценка психоэмоциональных расстройств на поликлиническом этапе отсутствуют.
8 В последнее время большое внимание уделяется артериальной
гипертонии (АГ), как одному из факторов риска развития нарушений кровоснабжения головного мозга, особенно в сочетании с патологией магистральных сосудов. За последние десятилетия отмечается значительное увеличение сочетания начальных форм цереброваскулярных заболеваний со стойким повышением цифр артериального давления (АД) уже в молодом возрасте. На практике у больных с АГ в сочетании с НПНКМ возможности компенсации внутричерепной гемодинамики чрезвычайно малы из-за смещения границ ауторегуляции. При значительных колебаниях АД создаются условия, когда мозговое кровообращение начинает прямо зависеть' от системной гемодинамики. Вместе с тем, имеется дефицит работ, в которых анализируется характер изменений церебрального кровотока в подростковом и молодом возрасте при первичной АГ, а так же способы коррекции этих изменений.
Клинико-неврологическая картина НПНКМ неспецифична, однако
изменения церебральной гемодинамики, обуславливающие
прогрессирование этой патологии, в той или иной степени всегда имеют место. В этой связи исследования состояния мозгового кровотока, определяющего особенности клиники начальных проявлений цереброваскулярной патологии и предшествующего структурным изменениям мозга, являются актуальной задачей неврологии по профилактике ОНМК.
Таким образом, тщательное обследование пациентов 15-25 лет с АГ и НПНКМ, с оценкой состояния их церебрального кровотока позволит разработать новые подходы к ранней диагностике доинсультных. цереброваскулярных заболеваний и значительно снизить частоту и тяжесть острых нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить особенности церебральной гемодинамики, клинико-неврологические и нейропсихологические нарушения у больных 15-25 лет с . первичной артериальной гипертонией и начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга для разработки ранних клинико-функциональных критериев их диагностики.
ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести клинико-неврологическое сопоставление у больных,
первичной артериальной гипертонией, имеющих и не имеющих признаки
начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Исследовать состояние мозгового кровотока у больных страдающих первичной артериальной гипертонией, в том числе с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Определить особенности нейропсихологического и вегетативного статуса у больных с начальными проявлениями . недостаточности кровоснабжения головного мозга при артериальной гипертонии.
Оценить динамику суточного колебания артериального давления у '. пациентов с первичной артериальной гипертонией и начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.
Предложить клинико-функциональные критерии ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у пациентов с первичной артериальной гипертонией.
10 НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Показана взаимосвязь выраженности и характера цереброваскулярных нарушений, а также нейропсихологических характеристик подростков и лиц молодого возраста при артериальной гипертонии с формированием клинического симптомокомплекса начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга.
Выявлены особенности нарушения церебральной гемодинамики и состояния вегетативного статуса при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и артериальной гипертонии у подростков и лиц молодого возраста, заключающиеся в преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, со снижением реактивности как симпатического, так и парасимпатического его отделов,*с повышением резистентности средней мозговой, позвоночной и основной артерий, с низким вазоконстрикторным резервом и развитием церебральной венозной недостаточности.
Доказана диагностическая значимость характера цефалгического синдрома при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга у подростков и лиц молодого возраста с артериальной гипертонией: головная боль в виде «тяжести» сопровождается наименее выраженными гемодинамическими нарушениями; цефалгиям распирающего характера соответствуют наиболее стойкие расстройства церебральной гемодинамики.
Определены особенности нейропсихологических характеристик подростков и лиц молодого возраста с' артериальной гипертонией с преобладанием личностной тревожности при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и реактивной тревожности у больных без признаков цереброваскулярного заболевания.
11 5. Установлен повышенный риск развития сосудистых заболеваний '.
головного мозга у подростков и лиц молодого возраста с артериальной гипертонией без клинических признаков начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, но имеющих низкий вазоконстрикторный и вазодилататорный резервы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Обоснована необходимость оценки факторов риска развития
начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у подростков
и лиц молодого возраста при артериальной гипертонии для выявления
больных с асимптомным течением сосудистых заболеваний головного мозга.
2. .У подростков и лиц молодого возраста с артериальной
гипертонией установлены закономерности формирования церебральной
гемодинамики и её вегетативной регуляции, которые позволяют осуществить
подбор адекватной медикаментозной терапии начальных проявлений
недостаточности кровоснабжения мозга.
3. Предложены клинико-функциональные ' критерии ранней
диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга
у подростков и лиц молодого возраста с артериальной гипертонией.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Нарушения церебральной гемодинамики у подростков и лиц молодого возраста с артериальной гипертонией обусловлены снижением цереброваскулярной реактивности, а также повышением резистентности' магистральных артерий головы, причем наиболее выраженная клиническая симптоматика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения
12 .
мозга вызвана гемодинамическими расстройствами в вертебро-базилярном бассейне и церебральной венозной недостаточностью.
2. Исследование мозгового кровотока с помощью ультразвуковой .*
допплерографии как метода, позволяющего диагностировать асимптомное
течение цереброваскулярной недостаточности, показана всем подросткам и
лицам молодого возраста, страдающим артериальной гипертонией.
3. Цефалгический синдром у подростков и лиц молодого возраста с
начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при
артериальной гипертонии чаще провоцируется психоэмоциональными. .
факторами, а у больных с артериальной гипертонией - подъемом
артериального давления, что определяет различную тактику их ведения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2005), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (2005, 2006), на. . VI и VII конгрессах с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2005), на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов . «Достижения отечественной кардиологии» (Москва,2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК. Комплекс методов .распознавания предрасположенности к цереброваскулярным заболеваниям, ,
13 включающий проведение церебральной ультразвуковой допплерографии с функциональными пробами, анализ вариабельности ритма сердца, суточный мониторинг артериального давления, тесты Айзенка, Люшера, индивидуальный типологический опросник внедрены в клиническую практику неврологического, терапевтического и- поликлинического отделений клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, неврологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».
Основные теоретические положения диссертации используются на лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» для клинических интернов, ординаторов и врачей.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы авторских исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 233 источников: 155 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 21 рисунком.
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга: эпидемиология, этиология, патогенез и особенности-клинического течения при артериальной гипертонии
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) представляют собой важнейшую медико-социальную проблему. Постоянный интерес к этой проблеме объясняется большой заболеваемостью, нередко в цветущем возрасте, высокой смертностью [33, 34, 45, 67, 98]. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (2001г) мозговой инсульт ежегодно поражает около 6 миллионов человек в мире, являясь основной причиной инвалидизации населения. Статистический анализ причин смертности населения показал, что смертность от сосудистых заболеваний нервной системы занимает второе место (21,4%), уступая лишь ишемической болезни сердца (25,7%) [69, 74, 97, 98]. По данным Госкомстата России в 2001г. смертность от цереброваскулярных заболеваний у нас в стране составила 3289 на 100 тыс. населения. Таким образом, скорость увеличения случаев, смерти от ЦВЗ стала опережать соответствующий показатель при ишемической болезни сердца. По последним данным, распространенность ЦВЗ в России достигает 4652 на 100 тыс. населения [98].
В настоящее время все большее внимание специалистов привлекают ранние формы хронической недостаточности мозгового кровообращения в связи с их широким распространением и наибольшей эффективностью лечебно-профилактических мероприятий [2, 28, 29, 43 45, 63, 70, 97, 15 ,178]. Трудности, сопряженные с нечеткостью понятий сосудистой . (дисциркуляторной) энцефалопатии и недостаточности кровоснабжения мозга, нашли отражение в классификации ВОЗ, прежде всего в отношении ранних и асимптомных вариантов сосудистой патологии мозга [28, 29, 40, 48, 50, 51, 97, 113, 116]: Поэтому требуются дополнительные поиски патогенетических механизмов, способных объяснить инволюцию мозгового вещества при быстрой или медленной функциональной и морфологической. дегенерации сосудистого русла мозга.
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга - это .первые признаки неполноценности церебральной гемодинамики, возникающие при любом системном сосудистом страдании (артериальная гипо- и гипертензия, атеросклероз, системное заболевание соединительной ткани и пр.). В эту группу входят лица, у которых при повышенной потребности мозга в притоке крови, например, напряженная умственная работа, особенно в условиях гипоксии и значительного утомления, компенсация становится недостаточно полноценной. Б.Н.Маньковскии,. . В.М.Слонимская, З.Н.Драчева (1960) начальные церебральные изменения при гипертонической болезни (ГБ) описали как раннюю гипертоническую :, .энцефалопатию [16, 17, 50, 52, 80, 99] или как раннюю атеросклеротическую , 1; энцефалопатию [5, 34, 81. 102, 166, 183, 185, 205]. Д.Д. Панков (1996г.) : предлагает период сосудисто-мозговой недостаточности, предшествующий дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), рассматривать в рамках доэнцефалопатических церебральных дисциркуляций (церебральных дисциркуляций). В зависимости от этиологических и патогенетических особенностей его можно обозначить как атеросклеротическую церебральную . . дисциркуляцию, гипер- или гипотоническую дисциркуляцию, венозную церебральную дисциркуляцию и т.д. Первой стадией доэнцефалопатических . :, .церебральных дисциркуляций являются НПНКМ.
class2 ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ title2
Организация работы. Клиническая характеристика больных
В исследование были включены 178 человек: подростки 15-18 лет и лица молодого возраста 19-25 лет, из них 80 человек имели НПНКМ в сочетании с первичной АГ (основная группа) и 68 человек - страдали АГ без признаков НПНКМ - (группа сравнения). Контрольную группу составили 30 подростков и лиц молодого возраста, не имеющих патологии со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы.
При оценке клинической формы заболевания использовалась, классификация Е.В. Шмидта (1985). Для постановки диагноза НПНКМ ориентировались на наличие у больного как минимум 2 из 5 диагностических критериев и отсутствие анамнестических и клинических признаков хронических соматических и неврологических заболеваний, черепно-мозговых травм.
Диагноз АГ выставлялся пациентам старше 18 лет на основании рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004). Диагностика первичной артериальной гипертонии у подростков проводилась в соответствии с положениями Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертонии у детей и подростков (2003). Все пациенты основной группы и группы сравнения страдали АГ 1 степени, с низким риском развития осложнений.
Лица с патологией почек и эндокринной сферы из исследования исключались.
Все больные давали письменное информированное согласие на участие в исследовании, включающее клиническое, лабораторное и функциональное обследование, диагностические пробы. Исследование прошло экспертную оценку и одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России (протокол № 9 от 06.10.2004 года).
Характеристика субъективных признаков начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у подростков и лиц молодого возраста с первичной артериальной гипертонией
Анализ результатов проведенного клинического обследования позволил установить некоторые особенности субъективной симптоматики у подростков и лиц молодого возраста с первичной АГ, имеющих и не имеющих признаки НПНКМ. По возрастному и половому признакам достоверных отличий в группах выявлено не было.
Клиника НПНКМ у большинства больных полиморфна, что получает отражение в разнообразии жалоб. Для получения наиболее полной характеристики жалоб и анамнеза проводилось анкетирование больных основной группы и группы сравнения по специально разработанному опроснику. Полученные данные отражены на рис.1.
Лица контрольной группы - практически здоровые подростки и лица молодого возраста - жалоб не предъявляли.
Как отображено на рис. 1, наиболее распространенными в обеих группах были жалобы на головную боль, быструю утомляемость, головокружение, снижение памяти, шум в голове, которые ухудшали работоспособность и качество жизни. У пациентов, имеющих признаки НПНКМ, цефалгии встречались достоверно чаще в 97,6% случаев, в группе сравнения в 69,2% случаев (р 0,05).
Второй по частоте жалобой у обследуемых пациентов явилась повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Её отмечали 88,4% пациентов основной группы, а в группе сравнения астеническое состояние беспокоило чаще, чем приступы головных болей, и отмечались в 71% случаев (р 0,05). Данная жалоба была одной из наиболее частых, сопровождалась эмоциональной неустойчивостью, наблюдаемой во всех случаях клинически выраженных форм. Изменения в эмоциональной сфере характеризовались не только общей слабостью, снижением работоспособности и внимания, но и наличием повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, склонности к уединению, неуверенности в;
Лица молодого возраста с НПНКМ чаще отмечали жалобы на периодические приступы головокружения - в 72,4% случаев, у пациентов; группы сравнения - в 52,1% (р 0,05). Приступы головокружения несистемного характера в большинстве случаев сопровождались нарушением равновесия, шумом в ушах, чувством «дурноты», общей слабостью. В редких случаях встречались системные головокружения: у пациентов основной і групп — в 11% случаев, группе сравнения - в4%і Вестибулярные нарушения . в основном провоцировались длительной фиксацией головы и шеи в: неудобном положении (позиционные головокружения), а также выраженным психо-эмоциональным напряжением, повышенной физической нагрузкой или: длительной умственной работой, переменой погодных условий; На снижение памяти, концентрации внимания, отмечающееся со слов больного жаловались 66% больных основной группы, и 57% больных - группы сравнения. Статистически значимых отличий в.группах выявлено не; было. . Периодически приступы шума в голове отмечались чаще у подростков и лиц молодого возраста с НПНКМ и АГ - в 64% случаев, в то время как у обследуемых, страдающих первичной АГ, данная жалоба наблюдалась в 55,6% случаев. ..;..." Таким образом, анализ анамнеза обследуемых подростков и лиц; молодого возраста, сочетание выявленных жалоб позволяет диагностировать; у пациентов основной группы начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга (классификация Е.В.Шмидта с соавт./; 1976г.).
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")
![Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс]](/i/i/4447/204216.png "Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс] Бочкова Елена Александровна")
