Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Эндокринологические аспекты андрогенодефицита у мужчин среднего и пожилого возраста 12
1.2. Биохимические и нейрофизиологические изменения 15
1.3. Факторы риска ишемического инсульта 18
1.3.1. Андрогенодефицит и атеросклероз 18
1.3.2. Артериальная гипертония у мужчин в период андрогенодефицита 19
1.3.3. Сахарный диабет у мужчин при андрогенодефиците 20
1.3.4. Закономерность уменьшения образования тестостерона
у мужчин с частичным возрастным андрогенным дефицитом (PADAM) 23
1.4. Конституциональные вопросы 29
1.4.1. Современное состояние учения об индивидуально-анатомической изменчивости и индивидуально-анатомической типологии 29
1.4.2. Опыт исследования морфофункциональных показателей и данных о соматотипе в различных областях медицины 31
1.4.3. Конституциональное разнообразие в популяции 32
1.4.4. Половые различия и изменчивость компонентов тела 36
1.4.5. Биохимическая индивидуальность 43
1.4.6. Функциональная конституция 45
1.4.7. Генетические основы 50
1.4.8. Понятие физического развития 50
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 52
2.1. Общая характеристика клинического материала 52
2.2. Характеристика методов исследования 52
2.2.1. Клинические методы исследования 52
2.2.2. Лабораторные методы 66
2.2.3. Томографические методы исследования 68
2.2.4. Математические и информационные методы исследования 68
Глава 3. ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У МУЖЧИН СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 71
3.1. Основные факторы риска ишемического инсульта 71
3.2. Конституциональные особенности — как возможный фактор риска ишемического инсульта 72
3.3. Влияние соматотипа на частоту встречаемости основных факторов риска у мужчин среднего и пожилого возраста 75
Глава 4. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ
С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПОЖИЛОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
78
4.1. Конституциональная составляющая, как фактор риска развития ишемического инсульта 78
4.2. Влияние конституциональной составляющей на тяжесть заболевания.. 83
4.3. Влияние конституции на выраженность неврологического дефицита 85
Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПОЖИЛОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА 90
5.1. Влияние конституции на исходы заболевания 90
Глава 6. ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ТЕСТОСТЕРОНА У ПАЦИЕНТОВ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ СОМАТОТИПАМИ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 96
6.1. Изменения концентрации тестостерона и липидного профиля у мужчин среднего и пожилого возраста 96
Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 108
ВЫВОДЫ 118
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 121
- Эндокринологические аспекты андрогенодефицита у мужчин среднего и пожилого возраста
- Клинические методы исследования
- Основные факторы риска ишемического инсульта
Введение к работе
Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного мозга — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации. При этом заболеваемость колеблется в значительных пределах: от 2,6 до 5,37 случаев на 1000 населения (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2003; Asplund К., Bonita R., et al., 1993). Наиболее часто мозговой инсульт возникает в зрелом и пожилом возрасте (Парфенов В. А., 2000). На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными болезнями. От сосудистых заболеваний головного мозга ежегодно умирает около 1,5 млн. человек (Чазов Е. И., 1990).
Инсульты занимают лидирующее положение среди причин стойкой инвалидности населения (Виленский Б. С, 1995; Кадыков А., Шахпаронова Н., 1999).
Из выживших после ОНМК 75—80 % теряют трудоспособность. Из них 15-20 % — инвалиды первой группы (Парфенов В. А., 2000). Из числа инвалидов I группы вследствие болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте 93,4 % составляют пациенты, перенесшие мозговой инсульт (Ма-нак Н. А., 2003). В последние годы большое значение в развитии ишемического инсульта придается патобиохимическим изменениям, играющим основную роль в процессах раннего и отсроченного повреждения мозговой ткани (Ган-нушкина И. В., Баранчикова М. В и др., 1989; Гусев Е. И, Скворцова В. И. и др., 1999; Girox С, Scatton В., 1996; Hossman К. F., Gerontology, 1987; O'Neill т., Allain Н., Bentuue-Ferrer D. et al., 1999). Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что подобные нарушения сопровождаются изменениями гормонального гомеостаза (Калинин А. А., Неретин В. Я. и др., 1991; Чихикшвилли Ц. Ш., Антадзе 3. И. и др., 1990).
Поэтому стало совершенно очевидным, что к возникновению мозгового инсульта приводит одновременное воздействие нескольких факторов риска. Одни из них готовят инсультогенную ситуацию, а другие непосредственно включают механизм ее развития. При этом набор факторов риска в каждом конкретном случае сугубо индивидуальный. Следовательно, прогнозирование
8 мозгового инсульта должно быть многофакторным, а профилактика — индивидуальной (Семак А. Е., Адамович В. И., 2004).
Однако до настоящего времени вопросы патогенеза атеросклероза, в том числе церебрального, остаются недостаточно изученными, а также роль половых гормонов в возникновении ишемического инсульта.
Этим факторам принадлежит значительная роль в период возрастной гормональной перестройки — климакса. В это время у мужчин происходит снижение выработки тестостерона, увеличение продукции эстрадиола и гона-дотропных гормонов гипофиза (Вартапетов Б. А., Демченко А. Н., 1965; 1975; Дильман В. М., 1978). Если этот процесс выходит за рамки физиологического, создаются благоприятные условия для развития патологии кровообращения (Стаут Р. У., 1985; Фролькис В. В., 1984).
Так, дисбаланс половых гормонов у мужчин способствует развитию ишемической болезни сердца. Поэтому, инфаркт миокарда у мужчин в возрасте 45-60 лет встречается чаще, чем у женщин (И. П. Смирнова, 1984). Работ, в которых бы изучалась роль дисбаланса половых гормонов в развитии различных форм нарушений мозгового кровообращения на фоне церебрального атеросклероза у мужчин, в литературе очень мало (И. С. Кон, 2004).
Цель исследования. Изучить клинические особенности пациентов — мужчин среднего и пожилого возраста в острый период ишемического инсульта с различными конституциональными типами в период возрастного андрогено-дефицита.
Основные задачи исследования
Выделить характерные конституциональные типы для мужчин среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом.
Исследовать особенности течения и исходы ишемического инсульта у мужчин среднего и пожилого возраста с различными соматотипами.
Изучить особенности липидного обмена у мужчин с ишемическим инсультом на фоне возрастного андрогенодефицита.
9 , 4. Исследовать уровень тестостерона у мужчин с ишемическим инсультом с различными соматотипами.
Научная новизна
Проведено исследование соотношения клинических, эндокринных и конституциональных характеристик группы пациентов с ишемическим инсультом.
Исследован соматотип группы пациентов среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом.
Впервые исследована взаимосвязь соматотипа с гормональным фоном у мужчин при ишемическом инсульте.
Выявлен характерный конституциональный тип больного ишемическим инсультом: брюшной соматотип по Чтецову В. П., преобладание жирового компонента при недостаточности мышечного и вытянутости тела в длину по методу Хит Б. X. и Картера Дж. Е. Л., преобладание гиперстенического типа по Черноруцкому В.М. Выявлена зависимость влияния телосложения на тяжесть течения ишемического инсульта.
Установлено нарушение гармоничного сочетания мышечного, костного и жирового компонентов в составе массы тела больных с ишемическим инсультом.
Выявлено отсутствие тенденции к нивелировке полового деморфизма.у больных с ишемическим инсультом и больных с хронической церебральной ишемией. Соматотипическое соответствие полу (андроморфия) по ИПД обнаружено у 93,75 % больных мужчин среднего возраста, нарушение полового диморфизма легкой (мезоморфия), степени обнаружено у 6,25 % обследованных. Среди пожилых пациентов соответствие полу было у 90,24 % больных, нарушение полового диморфизма легкой степени у 12,19% обследованных, что позволяет предполагать о протективном действии достаточного уровня андрогенов.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволит наметить пути организации помощи больным, входящим в группу риска по развитию острого мозгового события, исходя из исходного уровня половых гормонов. Результаты исследования позволят органам здравоохранения на научной основе определять характер и
10 объем требуемой ангионеврологической, эндокринологической помощи данным пациентам.
Результаты исследования могут быть использованы в клинической и профилактической медицине для формирования групп риска развития ишеми-ческого инсульта,
Результаты работы позволяют определить тяжесть неврологического дефекта и вероятный прогноз течения заболевания в зависимости от соматотипа.
Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии Новосибирского государственного медицинского университета. Используются в диагностическом и лечебном процессе МБУЗ ГКБ№1, о чем имеются соответствующие акты внедрения.
Положения, выносимые на защиту:
Конституциональные типы с преобладанием жировой ткани по Чтецо-ву В. П., Черноруцкому В. М. и Хит Б. X. — Картеру Дж. Е. Л., являются фактором риска ишемического инсульта.
На частоту развития и клиническое течение ишемического инсульта оказывает влияние андрогенодефицит у соматотипов с дисгармоничным составом тела.
Основными морфофункциональными характеристиками, позволяющими говорить о предрасположенности или протективности мужчин к острым сосудистым событиям головного мозга, являются дисгармоничное сочетание основных тканей, причем с тенденцией к феминизирующему варианту распределения жира.
В исследуемых группах пациентов с дисгармоничным соматотиче-ским видом показатели тестостерона уменьшаются пропорционально увеличению атерогенных фракций липидов.
Нарушение липидного обмена в исследуемых группах пациентов прослеживается у дисгармоничных вариантов конституциональных типов.
11 Апробация работы
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 4-й и 5-й Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, май и ноябрь 2008 г.), на конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМУ «Авиценна-2008», на VIII научно-практической конференции МБУЗ города Новосибирска «ГКБ № 1».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 37 таблицами, 14 рисунками. Список литературы содержит 125 отечественных и 75 иностранных источников.
Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.
Эндокринологические аспекты андрогенодефицита у мужчин среднего и пожилого возраста
В настоящее время старение организма рассматривается как длительный динамический процесс функциональных и структурных изменений в разных органах и системах, развивающихся задолго до наступления старости.
Секреция половых гормонов у мужчин изменяется примерно в возрасте 50 лет. Так, у мужчин старше 50 лет уровни эстрадиола, эстрола, лютеинизи-рующего, фолликулостимулирующего гормонов выше, чем у мужчин в возрасте 25-30 лет. Вместе с тем уровень тестостерона ниже у пожилых мужчин, и поэтому величина соотношения тестостерон/эстрадиол уменьшается. Однако остается дискуссионным вопрос - является ли нарушение секреции тестостерона первичным или вторичным по отношению к ожирению? По поводу этого имеются противоречивые мнения. Одни авторы считают гормональные нарушения вторичными, так как снижение веса тела приводит к нормализации показателей тестостерона. По мнению других, первичность гормональных изменений подтверждает экзогенное введение тестостерона: у мужчин при этом значительно снижается количество висцерального жира.
Снижение количества тестостерона, повышение эстрадиола, триглицери-дов, холестерина а-ЛП в плазме крови у больных с гипо-а-липопротеидемией говорит о том, что увеличение содержания тестостерона и уменьшение эстрадиола обусловлено усилением превращения тестостерона в эстрадиол в жировой ткани, а увеличение триглицеридов и уменьшение холестерина а-ЛП — увеличением липопротеидлипазы ЛП, на активность которой влияют половые гормоны (тестостерон усиливает, а эстрадиол снижает активность липопротеидлипазы) (Бодрова Е. Н., 1981).
До недавнего времени одной из наиболее достоверных теорий возрастного снижения андрогенов у мужчин была теория первичного поражения тести-кул, а именно клеток Лейдига, вырабатывающего тестостерон. Предполагается уменьшение числа этих клеток, снижение плотности рецепторов к лютеинизи-рующему гормону на них, снижение активности ферментов и метаболического пути синтеза тестостерона (Harman S. М., Tsitouras P. D., 1980).
В то же время такое повреждение клеток Лейдига по механизму отрицательной обратной связи должно было бы вести к повышению уровня ЛГ, что на практике наблюдается довольно редко — чаще уровень гонадотропинов повышается до верхних границ нормы, не выходя за ее пределы, поэтому можно предположить поражение либо на уровне гипофиза, либо на обоих уровнях одновременно.
При изучении секреции ЛГ у относительно здоровых мужчин среднего и пожилого возраста было обнаружено, что амплитуда пиков выбросов гормона уменьшена, а частота повышена по сравнению с молодыми мужчинами, что ведет к десентизации клеток Лейдига к ЛГ (Iranmash A., Veldhuis J. D., 2001). Также доказано, что происходит нарушение пульсовой секреции тестостерона при сохранении базальной (Veldhuis J. D., Urban R. J., 1994). Таким образом, обобщая вышесказанное, снижение уровня тестостерона с возрастом обусловлено рядом факторов:
1.Уменьшение числа клеток Лейдега вследствие снижения кровоснабжения тестикулярной ткани.
2. Снижение на поверхности клеток Лейдига рецепторов к лютеинизи-рующему гормону (ЛГ).
Клинические методы исследования
В работе представлены данные, полученные в результате обследования 73 мужчин с ишемическим инсультом, госпитализированных в неврологическое отделение городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска в период с 2005 по 2008 годы.
Критериями . включения в исследование являлись следующие: возраст больных с 45 по 74 лет; верификация диагноза ишемического инсульта данными томографии; наличие достоверных данных анамнеза жизни и заболевания; наличие комплекса лабораторных исследований, включающего общий анализ крови (OAK), уровни общего холестерина, триглицеридов, тестостерона.
Диагностическими критериями ишемического инсульта были следующие: Наличие стойкого неврологического дефицита, наличие или отсутствие очага (или очагов) по данным томографии. Отсутствие признаков кровоизлияния; наличие одного или нескольких очагов инфаркта независимо от локализации и размеров по данным томографии.
Основные факторы риска ишемического инсульта
Наличие сопутствующей соматической патологии существенно утяжеляет течение инсультов у пациентов среднего и пожилого возраста. Изучена частота основных факторов риска ишемического инсульта у мужчин среднего и пожилого возраста. Из данных, представленных в таблице 13, следует, что среди пациентов среднего возраста артериальная гипертония встречалась в 100 % случаев, гиперхолестеринемия 87,1 %, мерцательная аритмия — 87,1 % случаев, избыточная масса тела — 51,6 %, злоупотребление алкоголем — у 35,5 % пациентов. Факторы риска ишемического инсульта, наиболее часто встречаемые среди исследуемой группы среднего возраста были: артериальная гипертония, мерцательная аритмия, избыточная масса тела, гипер-р-липопротеидемия, курение. Сахарный диабет, гипер-р-липопротеидемия, ИБС были" прогностически не значимы для прогноза заболевания (р 0,05). Среди пациентов пожилого возраста среди основных факторов риска чаще других встречалась артериальная гипертония в 95,2 % случаев, избыточная масса тела встречалась в 40,5 % случаев, гиперхолестеринемия — 66,7 %, мерцательная аритмия выявлена у 66,2 % больных. Курящими были 59,5 % больных, Все перечисленные факторы были значимыми для прогноза заболевания. Сахарный диабет, ИБС, гипер-бета-липопротеинемия были прогностически не значимыми (р 0,05).
