Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Место ишемического инсульта в структуре ОНМК 13
1.2. Факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста 15
1.3. Особенности диагностики и клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста 31
1.4. Прогноз ишемического инсульта у лиц молодого возраста 36
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Материалы исследования
2.2.1. Электрофизиологические методы исследования 49
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования 50
2.2.3. Биохимические методы исследования 51
2.2.4. Исследование методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии 52
2.2.5. Статистические методы исследования 53
Глава 3. Особенности клинических характеристик и факторов риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста 55
3.1. Клиническая характеристика больных ишемическим инсультом 55
3.1.1. Клиническая характеристика больных мол о дого возраста 55
3.1.2 Клиническая характеристика больных пожилого и старческого возраста 57
3.1.3. Клиническая характеристика больных молодого возраста, заболевание которых закончилось летальным исходом 58
3.2. Факторы риска развития ишемического инсульта
3.2.1. Факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста 61
3.2.2. Факторы риска развития ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста 69
3.2.3. Факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста, заболевание которых закончилось летальным исходом 74
3.3. Сравнительная оценка факторов риска 78
Глава 4. Особенности клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста 87
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 115
Практические рекомендации 118
Список литературы 117
Приложение 1
- Особенности диагностики и клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста
- Электрофизиологические методы исследования
- Клиническая характеристика больных пожилого и старческого возраста
- Факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста, заболевание которых закончилось летальным исходом
Введение к работе
Актуальность темы.
Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга продиктована их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной утраты трудоспособности и инвалидизацией. Ежегодно в России заболевает инсультом свыше 400 тысяч человек (Виленский Б.С, 1999). При этом в восточных регионах России по сравнению с западными отмечается заметно большее число инсультов. Так, ежегодный показатель заболеваемости инсультом в европейской части России составил 2,5, в Западной Сибири - 2,68, в Восточной Сибири - 3,16, на Дальнем Востоке -4,25 на 1000 населения (Гусев Е.И., 1994) при отмечающемся неуклонном росте острых нарушений мозгового кровообращения. В Сибирском регионе смертность отданной патологии составляет до 33%, а инвалидизация до 70% (Иерусалимский А.П., Фейгин В.Л. и др., 1988; Тарасова Г.В., Шевченко Л. А., 1998; Деев А.С., ЗахарушкинаИ.В., 2000).
Среди больных с инфарктом мозга 23-25% составляют лица в возрасте 41-50 лет, 12-14% - моложе 40 лет (Вострикова И.Л., 2001). Почти повсеместно выявляется тенденция к увеличению числа лиц с инсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения в возрасте до 45 лет. В настоящее время во всех высокоразвитых экономических странах почти каждый 4-й стационарный больной с инсультом моложе 45 лет.
Особенно актуальными в связи с отчетливой тенденцией к «омоложению» инсульта становятся такие аспекты ангионеврологии, как первичная и вторичная профилактика острого мозгового инсульта у лиц молодого возраста (Ганнушкина И.В. и др., 1987; Трошин ВД. и др., 2000; Гусев Е.И. и др., 2001; Одинак М.М. и др., 2002; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2003; Reidy М. et al., 1993; White В. et al., 1993; Fabris F. etal., 1994).
Несмотря на то, что в последние годы вопросу ишемического инсульта у молодых уделялось большое внимание, эпидемиологическая ситуация существенно не изменилась. Остаются спорными вопросы об основных причинах и факторах риска развития ишемического инсульта у молодых, в 5-30% случаев причина инсульта у больных этой возрастной группы остаётся невыясненной (Бурцев Е.М., 1988; Ширеторова Д.Ч., 1992; Кадыков А.С., 1996; Деев А.С., Захарушкина И.В., 1998; Вострикова И.Л., 2001; Bogousslavsky J., Regli R, 1987; Del Bruno OH. 1999). Согласно результатам длительных наблюдений, многие общеизвестные факторы риска инсульта имеют отчетливо выраженную возрастную специфику, без учета
которой конкретное их значение в развитии инсульта не может быть оценено с достаточной достоверностью.
Для эффективного планирования лечебно-профилактических мероприятий в практическом здравоохранении необходимо иметь представление о распространённости ишемического инсульта среди лиц молодого возраста и факторах риска его развития в определённых климато-географических регионах (Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., 1982; Шмидт Е.В., 1985; Верещагин Н.В., 1990).
Цель исследования:
Изучить, систематизировать и оценить прогностическую
значимость региональных особенностей факторов риска, клинического течения и возможностей диагностики ишемического инсульта у лиц молодого возраста в крупном промышленном городе Западной Сибири для последующего определения основных направлений эффективной первичной и вторичной профилактики ОНМК по ишемическому типу.
Задачи исследования:
Выявить и оценить прогностическую значимость ведущих факторов риска развития ишемического инсульта и их комбинацию у лиц молодого возраста.
Установить закономерности развития и особенности клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста.
3. Определить особенности диагностических мероприятий при
ишемическом инсульте у лиц молодого возраста.
4. Провести сравнительную оценку прогноза ишемического инсульта
у лиц молодого, пожилого и старческого возраста в зависимости от
выявленных особенностей.
5. На основании полученных данных определить основные
направления первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта,
особенности диагностических и лечебных мероприятий в различных
возрастных группах.
Научная новизна.
В результате изучения ведущих факторов риска, особенностей развития и клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста с применением единого диагностического алгоритма, включающего оценку комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического, нейровизуализационного, биохимического обследования, исследования церебральной гемодинамики методом дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий с определением реактивности мозговых артерий впервые:
показана связь ишемического инсульта в молодом возрасте с ранним развитием атеросклероза, артериальной гипертензии в сочетании с принятыми в эпидемиологии факторами риска;
изучены и систематизированы основные факторы риска развития ишемического инсульта и их комбинация у лиц молодого возраста;
выявлены закономерности развития и особенности клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста;
проведена сравнительная оценка прогноза ишемического инсульта у лиц молодого, пожилого и старческого возраста в зависимости от выявленных особенностей;
установлено влияние изменений церебральной гемодинамики на клинические проявления ишемического инсульта в различных возрастных группах;
установлено соответствие раннего развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста широкому распространению известных факторов риска: злоупотребление алкоголем, курение, артериальная гипертензия, дис липопротеинемия;
установлено, что ведущим фактором риска развития ишемического инсульта является артериальная гипертензия (69,8%), которая в молодом возрасте имеет бессимптомное течение вплоть до развития ОНМК;
определено, что, несмотря на острое развитие с выраженными общемозговыми и вегетативными симптомами и тяжесть клинических проявлений, исходы заболевания у лиц молодого возраста более благоприятны, чем в других возрастных группах;
на основании полученных на достоверном эпидемиологическом материале результатов исследования разработаны методы эффективной первичной и вторичной профилактики, определены особенности диагностических и лечебных мероприятий ишемического инсульта в различных возрастных группах.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования получены данные,
дополнившие существующие представления о факторах риска
возникновения острой церебральной ишемии у лиц молодого возраста. Полученные материалы расширили и систематизировали имеющиеся знания о прогностической значимости ведущих факторов риска развития ишемического инсульта и их комбинацию у лиц молодого возраста.
Результаты исследования дают наиболее полную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении острой церебральной ишемии и факторов риска ее развития у лиц молодого возраста в условиях крупного промышленного города Западной Сибири. Эти данные позволят органам практического здравоохранения планировать и определять основные направления первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта,
особенности диагностических и лечебных мероприятий в различных возрастных группах с учётом региональных особенностей.
Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии и нейрохирургии Новосибирской государственной медицинской академии, используются в диагностическом и лечебном процессе МУЗ ГКБ № 1, о чем имеются соответствующие акты внедрения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Основными факторами риска развития ишемического инсульта у
лиц молодого возраста в порядке убывания являются артериальная
гипертензия, повышение уровня гематокрита, гиперхолестеринемия, курение,
гиперлипопротеинемия низкой плотности, злоупотребление алкоголем,
сахарный диабет, что достоверно отличает эту группу от лиц пожилого
возраста
2. Ведущим фактором риска возникновения острой церебральной
ишемии в молодом возрасте является артериальная гипертензия, которая
имеет бессимптомное течение вплоть до развития ишемического инсульта.
3. Течение ишемического инсульта у лиц молодого возраста в отличие от лиц пожилого и старческого возраста характеризуется острым развитием с выраженными общемозговыми и вегетативными симптомами, выраженной тяжестью клинических проявлений и более благоприятными исходами заболевания.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Личный вклад автора. Весь материал собран, обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором.
Апробация работы.
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 12, 13, 14 научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002; 2003; 2004), конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна - 2004» (Новосибирск, 2004).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Основная часть работы изложена на 120 страницах, содержит 28 таблиц, 31 рисунок (в том числе цветные фотографии результатов гистологического исследования), иллюстрирована клиническими
наблюдениями. Список использованной литературы включает 152 отечественных и 155 зарубежных источников.
Особенности диагностики и клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста
При эпидемиологических и клинических исследованиях при церебральных инсультах основное внимание традиционно уделяется наиболее поражаемому контингенту - больным в возрасте 50 - 69 лет. По данным Института неврологии РАМН, частота мозговых инсультов у людей старше 60 лет в 17 раз выше, чем в более молодом возрасте (Шмидт Е.В.,1980).
Заболеваемость и смертность в каждом последующем 10-летнем возрастном периоде выше, чем в предыдущем, в 2-5 раз (Виленский Б.С.,1995), 85-90% всех случаев инфаркта мозга приходится на возрастной период 51год-80 лет.
Аналогичную динамику имеют и показатели смертности. Смертность в течение 30 дней после тромботического инсульта у людей моложе 60 лет составляет 8%, а старше 70 лет - 23% случаев. Эти возрастные различия показателей смертности более доказательны при длительном наблюдении, так как пожилые люди, перенесшие мозговой инсульт, часто умирают от других сердечно-сосудистых заболеваний и после повторных ОНМК.
Особенно тревожит факт «омоложения» мозгового инсульта. Среди больных с инфарктом мозга 23-25% составляют лица в возрасте 41-50 лет, 12-14% - моложе 40 лет (Вострикова И.Л., 2001). По данным Объединенного комитета по борьбе с инсультом, частота этого заболевания у лиц молодого возраста (до 45 лет) довольно значительна и составляет 0,25 на 1000 населения в год. Почти повсеместно выявляется тенденция к увеличению числа лиц с инсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения в возрасте до 45 лет, причем не только у мужчин, но и у женщин. В настоящее время во всех высокоразвитых экономических странах почти каждый 4-й стационарный больной с инсультом моложе 45 лет. Церебральные инсульты в молодом возрасте в 1,5 раза чаще наблюдаются у мужчин. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов в молодом возрасте составляет 1,6:1 (Деев А.С., Захарушкина И.В., 1999).
В слаборазвитых странах Азии и Африки частота цереброваскулярных заболеваний у лиц моложе 45 лет превышает частоту ишемической болезни сердца. Детальное изучение этой проблемы актуально особенно для неврологов и терапевтов, каждодневно убеждающихся на практике в необходимости учитывать особенности этиологии, диагностики, лечения и профилактики ишемического инсульта у пациентов молодого возраста. Среди таких особенностей наибольшую значимость имеет многообразие факторов риска (Бурцев Е.М.,1985). Наиболее значимыми факторами риска ишемического инсульта признаются: возраст и пол пациентов, АГ, заболевания сердца, наследственная отягощен ность по сердечно-сосудистым заболеваниям, СД, нарушения липидного обмена и гемостаза, особенности питания, избыточный вес, нервно-психическое перенапряжение, курение, гиподинамия, особенности профессии, некоторые климато-метеорологические и гелио-географические факторы. (Давиденкова Е.Ф., 1979; Шмидт Е.В., 1979; Верещагин Н.В., 1982; Иерусалимский А.П. и др., 1985; Мисюк Н.С. и др., 1985; Рябова B.C., 1991; Смирнов В.Е., 1991; Виленский Б.С., 1995; Фишер М. и др., 2001; Фритас Де Г. Р. и др., 2001; Преображенский Д.В. и др., 2002).
Различные точки зрения относительно значимости факторов риска представлены в фундаментальных обзорах, составленных Американской Национальной Ассоциацией по изучению инсульта (National Stroke Association, 1999), Международным объединением по профилактике инсульта (International Stroke Prevention Council, 1994), а также многими авторами (Трошин В.Д., 2003; Покровский А.В., 2003; Czlonkowska А., 2003; Kaste М., 2003; Фейтин В.Л., 2003; David О. Wiebers, Valery L. Feigin, Robert D. Brown, 1999; Виленский Б.С.,1999; Верещагин H.B., Варакин Ю.Я., 1996; Dyker А., 1996; Pancioli А., Kothari R. et at, 1996; Rastenite D. et al., 1996; Lindestrom E. et al., 1995; Sacco R.L., 1995; Brass L., Alberts M., 1995; Трошин В.Д., Трошин В.И., 1993; Мисюк H.C. ссоавт., 1980).
В последние годы вопросам клиники, изучению патогенитических механизмов, методов диагностики, лечения и профилактики нарушений мозгового кровообращения, возникающих вследствие различных причин у лиц молодого возраста, уделялось значительное внимание (Бурцев Е.М., 1988, Ширеторова Д.Ч., 1982, Кадыков А.С., 1996, Деев А.С. и Захарушкина И.В. 1998, Вострикова И.Л., 2001, Bogousslavsky J., Regli F., 1987, Del Brutto OH. 1999 и др.). Однако значительные достижения в диагностике и фармакотерапии инсульта существенно не изменили эпидемиологическую ситуацию. Остаются спорными вопросы об основных причинах и факторах риска развития ишемического инсульта у молодых, в 5-30% случаев причина инсульта у больных этой возрастной группы остаётся невыясненной.
В литературе встречаются данные, подтверждающие, что наиболее частыми причинами ишемического инсульта в молодом возрасте являются артериальная гипертензия (43% как у мужчин, так и у женщин), ревматизм (3,2% у мужчин, 17,7% у женщин), атеросклероз церебральных и прецеребральных артерий (37,2% у мужчин, 16,2% у женщин) (Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000). По другим данным причины, приведшие к ишемическому инсульту в молодом возрасте у мужчин и у женщин, распределились следующим образом соответственно: эмоциональное перенапряжение - 76% и 69%, артериальная гипертензия - 50% и 58%, наследственная предрасположенность - 38% и 36%, гиподинамия - 36% и 24%, избыточная масса тела - 23% и 33%, стенокардия - 25% и 22%, инфаркт миокарда - 17% и 14%, кардиоаритмии - 7% и 6%, курение - 46% и 6%, злоупотребление алкоголем - 89% и 1%, сахарный диабет - 8% и 17%, хронические инфекции - 6% и 4% (Акимов Г.А., Одинак М.М., 1998). В настоящее время сформулирована концепция гетерогенности нарушений мозгового кровообращения (Джибладзе Д.Н., Манвелов Л.С., 1996). В основе развития начальных проявлений нарушений мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии, а также ишемических атак и инсультов лежат разные патогенетические механизмы: атеросклеротические стенозы и окклюзии, патология мелких интракраниальных артерий при артериальной гипертензии, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, кардиогенные нарушения гемодинамики и др.. В результате воздействия различных факторов развивается ишемия, приводящая к хронической гипоксии ткани мозга (Акимов Г.А, 1983; Гусев Е.И., 1992; Трошин В.Д., 1992; Верещагин Н.В., 1996; Дамулин И.В., 1999; Д.О. Вибере, В. Фейгин, Р.Д. Браун, 1999).
Дефицит кровоснабжения, в значительной степени определяющий несоответствие между потребностью мозга в кислороде, питательных веществах и их доставкой, обусловливает развитие хронической мозговой сосудистой недостаточности, клинически проявляющейся дисциркуляторнои энцефалопатией (Gansghirt Н., 1979; Маньковский Н.Б., Минц А.Я., 1980).
В последнее время в патогенезе сосудистых поражений головного мозга большое внимание уделяется незавершенным инфарктам. В результате патологических изменений сосудистой стенки, развивающихся вследствие атеросклероза и артериальной гипертонии происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает все большая зависимость от состояния системной гемодинамики, также оказывающейся нестабильной вследствие тех же заболеваний сердечно-сосудистой системы (Ганнушкина И.В., 1996; Forstermann U., 1996; Haller Н., 1997).
Электрофизиологические методы исследования
Как следует из таблицы 24, артериальная гипертония явилась достоверно значимым фактором риска развития ишемического инсульта для наших пациентов, причем несущественно различаясь в возрастных категориях: 69,9% случаев для лиц молодого возраста, 74,3% случаев - для лиц пожилого и старческого возраста. Особенно этот фактор актуален для женщин (80,7% случаев для молодых, 83,7% для женщин старшего возраста).
В анамнезе АГ имелась у 65,1% всех заболевших, причем в старшей возрастной группе этот показатель был самым высоким - 98,4% , что вполне естественно, в 1 группе он составил 45,3%, а в 3 группе - 36,2% пациентов. Отмечается и наличие сильной положительной связи между возрастом пациентов и наличием АГ в анамнезе (г=0.42), а также между возрастом пациентов и давностью АГ (г=0.69).
Стоит отметить, что у 36,2% всех пациентов АГ была выявлена впервые в связи с обследованием по поводу ишемического инсульта, лидирует же по этому показателю 3 группа (67,3% пациентов), где заболевание и протекало тяжелее, и закончилось летальным исходом, а самый низкий этот показатель (2,2% пациентов) - во 2 группе, в 1 группе он составляет 45,3% (рис. 16). % пациентов
Самой значимой для больных ишемическим инсультом с артериальной гипертензией в анамнезе (г=0.76) оказалась 3 стадия, - она регистрировалась в 55,8% случаев, причем наиболее значимой 3 стадия была для больных 2-ой группы - 78,6% случаев и для больных 3-ей группы - 58,4% случаев, в 1-ой группе 3 стадия АГ регистрировалась в 39,7% случаев (рис. 17). Следует отметить, что в старшей возрастной группе не было больных с 1 стадией АГ .
Доля больных с 3-ей стадией АГ ИБС в анамнезе имелась у 27,3% исследуемых пациентов, причем самым высоким этот показатель был у пациентов пожилого и старческого возраста - 68,4% случаев, а самым низким у пациентов молодого возраста -6,4% случаев. В группе же лиц, чьё заболевание закончилось летальным исходом, ИБС в анамнезе имелась у 29,9% пациентов, достоверно преобладал этот фактор у лиц мужского пола: 35,3% случаев среди мужчин, 14,6% случаев среди женщин.
Инфаркт миокарда в анамнезе имели 8,2% больных, причем у 2,3% он возник одновременно с ишемическим инсультом, и наблюдалось это только у мужчин в 2,2% у лиц молодого возраста и в 8,2% у лиц, чьё заболевание закончилось летальным исходом.
Нарушения ритма сердца (в 99,2% случаев по типу мерцательной аритмии, в 0,8% случаев по типу желудочковой тахикардии) регистрировались у 16,9% пациентов; в старшей возрастной группе этот показатель был самым высоким (р 0,01) и составил 41,3% пациентов, самым низким - в группе лиц молодого возраста - 3,1% пациентов, в 3 группе - 21,2% пациентов; г=0.45.
Другие заболевания сердца не наблюдались у пациентов пожилого и старческого возраста, в группе лиц молодого возраста они регистрировались у 6,4% пациентов, в группе лиц с летальным исходом ишемического инсульта - у 8,2% пациентов (основную нозологическую единицу составляли ревматические пороки сердца с той или иной степенью выраженности сердечной недостаточности).
У исследуемых больных сахарный диабет не явился значимым фактором риска: не было сахарного диабета у 90,9% пациентов, в том числе в 1 группе у 92,9%, во 2 группе у 79,9%, в 3 группе у 100% пациентов (р 0,05).
Доля злоупотребляющих алкоголем среди всех исследуемых пациентов составила 22,5 %. Самым значимым этот фактор риска оказался для лиц 3-ей группы - 38,2%, причем довольно высока доля как среди женщин (29,1%), так и среди мужчин (41,4%); г=0.22. У лиц молодого возраста факт злоупотребления алкоголем зафиксирован в 26,4% случаев, у лиц пожилого и старческого возраста - в 8,4% случаев (рис. 18). группа 2 группа 3 группа Всего 1+3 группы
Доля пациентов, злоупотребляющих алкоголем Доля курящих составила 44,5% ( между курением и полом г=0.56). В 1 группе этот показатель был самым высоким - 48,9% пациентов, в 3 группе несколько ниже - 46,7% пациентов, ещё ниже во 2 группе - 34,3% пациентов (рис. 19). группа 2 группа 3 группа Всего 1 +3
Доля пациентов с гиперлипидемией Среди женщин гиперлипидемия наблюдалась чаще, чем среди мужчин в первых 2-х группах: 74,8% против 48,4% в группе лиц молодого возраста, 70,2% против 59,3% в группе лиц пожилого и старческого возраста. В 3 группе гиперлипидемия чаще регистрировалась у мужчин: 41,4% случаев против 29,1 % случаев.
Гиперхолестеринемия наблюдалась у 55,3% исследуемых больных без существенных вариаций в разных возрастных группах: у 54,2% пациентов 1 группы, у 59,6% пациентов 2 группы, у 49,8% пациентов 3 группы. Среди лиц молодого возраста и лиц, заболевание которых закончилось летальным исходом, гиперхолестеринемия чаще наблюдается также у женщин.
Значимого изменения уровня ЛПНП в нашем исследовании выявлено не было: среди всех пациентов уровень ЛПНП до ЗОед. наблюдался в 36,4% случаев, от 31 до 40ед. - в 31,8% случаев, свыше 50ед. - в 31,8% случаев. Существенного различия по половому признаку не наблюдалось.
По сезону заболевания лидирует зимний период - 45,6% всех заболевших, причем в группе лиц пожилого и старческого возраста зимой заболели 90,2% пациентов, остальные 9,8% пациентов - в весенние месяцы. В группе лиц молодого возраста по заболеваемости лидирует весенний период -37,2% пациентов, причем мужчины этой группы заболевали весной в 45,7% случаев, женщины - в 23,5% случаев; далее следует зимний период - 28,3% пациентов; затем лето - 19,1% пациентов; реже всего пациенты молодого возраста болели осенью - 14,8% случаев. В 3 группе отмечалась особенность, что среди женщин не было заболевших весной, а среди мужчин заболевшие весной лидировали - 35,5% случаев (рис. 22).
Сезонность заболевания пациентов При ультразвуковом исследовании экстра- и интракраниальных сосудов выявлена какая-либо патология у 56,4% пациентов, следует отметить, что самым низким этот показатель оказался в группе лиц молодого возраста -33,6% пациентов в отличие от 90,2% пациентов старшей возрастной группы и 78,8% пациентов с летальным исходом заболевания (рис. 23). % пациентов
Доля пациентов с патологией сосудов Ещё одной особенностью пациентов молодого возраста явилось то, что только у них были выявлены патологическая извитость сосудов и гемодинамически значимый стеноз, а в других группах все патологические изменения были представлены атеросклеротическими бляшками. Следует отметить, что наблюдалось наличие положительной связи между патологией сосудов и следующими факторами риска: АГ в анамнезе (г=0.22), гиперлипидемией (г=0.36), гиперхолестеринемией (г=0.35), гиперлипопротеинемией низкой плотности (г=0.27), повышением уровня гематокрита (г=0.28), ИБС в анамнезе (г=0.34), нарушениями ритма сердца (г=0.25); возрастом пациентов (г=0.55); наличие отрицательной связи между патологией сосудов и занятостью пациентов (г=-0.36).
Клиническая характеристика больных пожилого и старческого возраста
Повышение гематокрита, как фактор риска, составило среди пациентов молодого возраста 70,9% (в группе сравнения - 82,5%, р 0,05), причем в основной группе этот показатель был несколько выше (75,9%,), а в группе с летальным исходом инсульта - несколько ниже (58,4%,). В литературе мы не нашли оценки уровня гематокрита у пациентов молодого возраста в свете этиопатогенеза ишемического инсульта, что представляется для нас требующим дальнейшего изучения.
Мы исследовали 2 показателя коагулограммы у больных: протромбиновый индекс и фибриноген. Повышение ПТИ больше 100% у пациентов молодого возраста составило 17,2% (в группе сравнения - 13,8%, р 0,05), причем в основной группе этот показатель составил 15,5%, а в группе с летальным исходом инсульта 20,1%, что имеет достоверные отличия (р 0,05).
Повышение уровня ФГ у пациентов до 45 лет составило 20,5% (в группе сравнения - 34,1%,), причем этот показатель ниже в основной группе (17,7%) и выше в группе с летальным исходом (30,3%). Учитывая вышеизложенные данные, можно говорить о достоверной значимости таких реологических показателей, как ПТИ и ФГ, не только в этиопатогенезе ишемического инсульта в молодом возрасте, но и в его прогнозе. Несмотря на то, что эти данные считаются общепринятыми, в литературе систематизированных работ нам не встретилось.
Литературные данные о сезонности заболевания молодых пациентов ишемическим инсультом довольно противоречивы. По данным исследования в Москве и Московской области- более 60% ишемических инсультов в молодом возрасте произошли в осенне-зимний период (Вострикова И.Л. 2001), по другим данным заболеваемость мозговым инфарктом у лиц до 45 лет не имеет выраженной сезонности и равномерна в течение всего года (Бурцев Е.М. 1988). Описано преобладание инсультов в молодом возрасте в осенний и весенний периоды (Соломатин А.П., 1973; Русанов В.И., 1989). Для г. Новосибирска характерно достаточно равномерное распределение с некоторым увеличением в осенний период - 30,4%. У мужчин имеется преобладание частоты развития заболевания в осеннее время - 17%, и в меньшей степени - весеннее - 12%; среди женщин относительно равномерно распределение по сезонам (Воропай Н.Г., 2003). Мы получили следующие данные: пациенты молодого возраста заболевали ишемическими инсультами чаще в зимне-весенний период - 60,2% (весной - 34,4%, зимой - 25,8%, р 0,05), что, по-видимому, связано с нашими региональными особенностями: неустойчивостью метеоусловий, низкими температурами в зимние месяцы, поздним приходом весны, резкими колебаниями атмосферного давления, вызывающими резкие перепады артериального давления, особенно у больных артериальной гипертензией и вегетативной дистонией. Преобладающее в этот период низкое атмосферное давление вызывает снижение парциального давления кислорода и связанное с этим уменьшение насыщения крови кислородом. 23,2% пациентов молодого возраста заболели летом и остальные 16,6% - осенью. Причем сезонность заболевания у больных до 45 лет несколько различается в группах с разным исходом инсульта. Так, в основной группе преобладает зимне-весенний период - 65,5% (37,2% весной, 28,3% зимой); в группе с летальным исходом преобладает весенне-летний период - 57,8% (24,6% весной, 33,2% летом). Выявились некоторые половые различия у молодых пациентов по весенней заболеваемости: более половины мужчин (57,89%) заболели весной, в группе с летальным исходом женщин, заболевших весной, нет (р 0,05). Примечательна заболеваемость в группе сравнения: 90,2% пациентов заболели зимой, остальные 9,8% - весной, отсутствие заболевших в летние и осенние месяцы связано, по-видимому, с особенностями жизнедеятельности людей старшего возраста в этот период (длительный отпуск на основной работе у работающих пенсионеров, труд на свежем воздухе на дачных участках, преобладание положительных эмоций и т.д.). Патология магистральных артерий головы, как причина ишемического инсульта у лиц молодого возраста, выявляется, по литературным данным, у 16,2 - 37,2% пациентов: атеросклеротическое поражение - у 2,1-7,3%, ангиодисплазии экстра- и интрацеребральных сосудов - у 3,4-6,2%, экстравазальная компрессия МАГ - у 1,7-4,6% (Ширеторова Д.Ч. 1971; Деев А.С., Захарушкина И.В. 1999; Вострикова И.Л. 2001; Banet G.A. 1994; Ruis Sandoval L. 1999). Патология экстра-и интрацеребральных сосудов головы в молодом возрасте выявлена у 45,69% пациентов (в группе сравнения - у 90,2% пациентов, р 0,01), что выше известных литературных данных. Причем, в основной группе сосудистая патология выявлена у 33,6% пациентов, а в группе с летальным исходом инсульта - у 78,8% пациентов (р 0,05), что, возможно, внесло существенный вклад в прогноз инсульта. Практически вся выявленная патология носила характер атеросклеротического поражения сосудов, гемодинамически значимая патологическая извитость была обнаружена лишь у 2,2% пациентов основной группы. И по литературным данным ранний атеросклероз занимает заметное место в структуре патологии магистральных артерий головы у молодых больных (в среднем 33% наблюдений). Значимость этой проблемы возрастает с каждым десятилетием, что во многом определяется взаимодействием ряда факторов, присущих урбанизированному обществу -изменение характера питания, образа жизни, табакокурение, значительное увеличение в популяции частоты артериальной гипертензии. Кроме того, наблюдается отчётливая тенденция к омоложению больных атеросклерозом. Наибольшему риску развития раннего атеросклероза подвергаются мужчины, по разным данным от 70% до 90% больных атеросклерозом (Вострикова И.Л. 2001; Lai S.M., Alter М., Friday G. et al. 1994). В нашем исследовании ранний атеросклероз с одинаковой частотой наблюдается и у мужчин, и у женщин, что позволяет рекомендовать на амбулаторном этапе регулярное проведение ДССШ лицам молодого возраста обоего пола.
По литературным данным для подавляющего большинства случаев ишемического инсульта у молодых (78,4 - 87,5%) характерно острое развитие с выраженными общемозговыми и вегетативными симптомами, чаще всего на фоне полного внешнего благополучия, без продромальных симптомов. Нарушения сознания различной глубины и длительности отмечаются примерно у 2/3 больных (Пенязева Г.А. 1971; Ширеторова Д.Ч. 1971; Бурцев Е.М. 1988; Вострикова И.Л. 2001). Значительная часть больных молодого возраста поступила в клинику в сроки от Ічаса до б часов с момента заболевания -47,5% пациентов, были и больные, поступившие в 1-ый час с момента развития мозговой катастрофы: 11,3% пациентов в основной группе и 21,3% пациентов в группе с летальным исходом инсульта и не было больных, госпитализированных в сроки более 24 часов от момента развития инсульта, что позволяет с большой достоверностью говорить об остром, неожиданном начале ишемического инсульта у более чем половины пациентов молодого возраста (53,2% случаев). В группе сравнения же нет больных, госпитализированных в 1-ый час от начала заболевания; госпитализированные в промежутке от 1 часа до 6 часов составляют 29,7% пациентов; в сроки свыше суток от начала инсульта поступило 24,8% пациентов, что косвенно
Факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста, заболевание которых закончилось летальным исходом
Несмотря на то, что в последние годы вопросам клиники, изучению патогенетических механизмов, методов диагностики, лечения и профилактики нарушений мозгового кровообращения, возникающих вследствие различных причин у лиц молодого возраста, уделялось большое внимание (Е.М.Бурцев 1988, Д.Ч.Ширеторова 1982, А.С.Кадыков 1996, А.С. Деев и И.В.Захарушкина 1998, И.Л.Вострикова 2001, Bogousslavsky J., Regli F. 1987, Del Brutto OH. 1999 и др.), значительные достижения в диагностике и фармакотерапии инсульта существенно не изменили эпидемиологическую ситуацию. Работ по проблеме ишемического инсульта в молодом возрасте недостаточно и остаются спорными вопросы об основных причинах и факторах риска развития ишемического инсульта у молодых, в 5-30% случаев причина инсульта у больных этой возрастной группы остаётся невыясненной.
Несмотря на широко проводимые в последние годы исследования, посвященные изучению ишемического инсульта в молодом возрасте, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и развития (Гусев Е.И., 1998; Деев А.С, ЗахарушкинаИ.В., 1999).
Согласно результатам длительных наблюдений, многие общеизвестные факторы риска инсульта имеют отчетливо выраженную возрастную специфику, без учета которой конкретное их значение в развитии инсульта не может быть оценено с достаточной достоверностью. Безусловно, можно выделить ряд факторов риска, способствующих возникновению ишемического инсульта в любом возрасте (генетическая предрасположенность, сахарный диабет, гипокинезия, гиперлипидемия, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертензия и др.), однако и эти факторы имеют отчетливую возрастную специфику. Так, например, выраженные формы злоупотребления алкоголем наиболее часто встречаются в молодом возрасте и значительно реже - в пожилом.
Исходя из концепции мультифакториальности патогенеза ишемического инсульта в молодом возрасте, необходимо уточнение его этиопатогенитических особенностей, особенностей реологических и дислипидемических нарушений, направленности изменений функционального состояния головного мозга. Определение ведущих механизмов развития ишемического инсульта в молодом возрасте в определенных климато-географических регионах необходимо для выбора адекватного воздействия на механизмы саногенеза, дифференцированного выбора метода лечения, эффективных профилактических мероприятий.
Мы отметили значительный нозологический полиморфизм ишемического инсульта у лиц молодого возраста, что подтверждает существующую в литературе концепцию гетерогенности ишемического инсульта (Верещагин Н.В. 1993, 1997) у молодых больных в отношении как причин их возникновения, так и разнообразия механизмов развития.
Одним из наиболее значимых факторов риска развития ишемического инсульта в молодом возрасте признаётся пол. Во всех исследуемых возрастных группах преобладали мужчины, соотношение мужчин и женщин среди пациентов молодого возраста составило 1,5:1, а в группе сравнения - 1,2:1, что не противоречит литературным данным, по которым соотношение мужчин и женщин среди больных молодого возраста 1,6:1 (Деев А.С., Захарушкина И.В. 1998; Вострикова И.Л. 2001). Таким образом, в молодом возрасте ишемический инсульт чаще развивается у мужчин, чем у женщин, в то время как у больных старших возрастных групп преобладание мужчин незначительно. Половые различия в частоте мозговых инфарктов обусловлены, вероятно, тем, что, во-первых, у женщин в виду ряда обстоятельств (беременность, роды) в более ранние сроки выявляется тенденция к повышению артериального давления, и женщины более активно и систематизированно лечатся от артериальной гипертензии - ведущего фактора риска церебрального инсульта, во-вторых, мужчины молодого возраста чаще, чем женщины подвержены пристрастию к алкоголю, курению - существенным факторам риска развития инсульта.
Артериальная гипертензия явилась самым значимым фактором развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста - 69,9% (в группе сравнения 74,3%, р 0,05), г=0.03. При этом стаж артериальной гипертензии не имел принципиального значения. Зарегистрирован достоверно высокий показатель впервые выявленной артериальной гипертензии у категории молодых больных - 67,3% пациентов (г=0.69), что свидетельствует, в том числе, об особенности артериальной гипертензии у молодых - бессимптомном течении вплоть до развития ишемического инсульта. По данным аналогичного нашему исследования, проведенного в Московской области, артериальная гипертензия, как изолированный фактор риска развития ишемического инсульта, регистрировалась в 75,2% (Вострикова И.Л. 2001), по данным Бурцева Е.М. - в 41,8%, по данным Деева А.С. и Захарушкиной И.В. - 43,2% по данным исследования, проведенного в Бурятии (Прушенова С.А.), - в 58,94%, причем у мужчин молодого возраста - в 49,78%, а у женщин - в 69,78%.
Различные заболевания сердца (ИБС; кардиоаритмии, в основном, по типу мерцательной аритмии; инфаркт миокарда и др.), как фактор риска развития ишемического инсульта в молодом возрасте выявлены в 10,74% (в группе сравнения - 71,3% р 0,01), причем выше этот показатель был в группе с летальным исходом инсульта - 16,8% (р 0,05), значительно ниже в основной группе лиц молодого возраста - 4,5% (р 0,01). По литературным данным частота кардиогенных ишемических инсультов у молодых больных колеблется от 8,8% (Вострикова И.Л. 2001) до 15,8% (Бурцев Е.М. 1998); нозологически преобладают ревматические пороки сердца, которые в нашем исследовании актуальны для 3,8% пациентов (р 0,01). Полученные данные не совсем согласуются с имеющимися в литературе, что может быть объяснено, например тем, что подавляющее большинство молодых людей с заболеваниями сердечно-клапанного аппарата (бактериальные эндокардиты и т. п.) являются пациентами специализированных отделений и клиник.
Ещё одним актуальным фактором риска является сахарный диабет. Частота обнаружения сахарного диабета у лиц молодого возраста отмечалась у 3,6% (г=0.1-8), что достоверно отличалось от группы сравнения (20,1%, р 0,05). Доля других эндокринопатий (патология щитовидной железы) составляет 4,1% (в группе сравнения - 0%, р 0,05), г=-0.08. В литературе есть указание, что сахарный диабет, как фактор риска развития мозгового инсульта в молодом возрасте, составляет 6,6% (Вострикова И.Л. 2001), говорится о значимости патологии щитовидной железы в развитии ишемического инсульта, но количественное отображение этой проблемы нам не встретилось. Полученные данные могут отличаться от литературных: Новосибирская область -эпидемическая зона по заболеванию щитовидной железы.
