Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 2
1.1. Заболеваемость в соответствии с полом и возрастом 12
1.2. Летальность в остром периоде геморрагического инсульта 16
1.3. Особенности причин и факторов риска внутримозговых кровоизлияний у пациентов молодого возраста 19
1.4. Особенности патофизиологии при внутримозговых кровоизлияниях..28
1.5. Клинические проявления внутримозговых кровоизлияний 31
1.6. Тактика ведения больных с внутримозговыми кровоизлияниями 34
1.7. Прогнозирование исходов внутримозговых кровоизлияний 39
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 5
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Клинические методы исследования 48
2.2.2. Лабораторные методы исследования. 58
2.2.3. Иммунологические методы исследования 59
2.2.4. Томографические методы исследования 63
2.2.5. Ангиографическое исследование 63
2.2.6. Патоморфологические методы исследования 64
2.2.7. Математические и информационные методы исследования 65
Глава 3. Диагностические критерии прогноза исходов внутримозговых кровоизлияний у лиц молодого возраста 69
3.1. Влияние пола, возраста и степени занятости на ближайшие исходы BMK 69
3.2. Влияние причин и индивидуальных факторов риска на ближайшие исходы ВМК 73
3.3. Влияние особенностей клинического течения внутримозговых кровоизлияний на их прогноз 76
3.3.1. Обстоятельства начала ВМК 76
3.3.2. Состояние больных ВМК при поступлении. 82
3.3.3. Факторы, отягощающие течение ВМК у лиц молодого возраста ...84
3.4. Влияние особенностей патоморфологии ВМК не их ближайшие исходы 86
3.5. Влияние лабораторных показателей при поступлении на прогноз ВМК 89
3.6. Изучение информативности и прогностической значимости выявленных достоверных признаков. Диагностические таблицы ..96
Глава 4. Диагностические критерии прогноза исходов внутримозговых кровоизлияний у лиц пожилого возраста 101
4.1. Влияние пола, возраста и степени занятости на ближайшие исходы ВМК 101
4.2. Влияние причин и индивидуальных факторов риска на ближайшие исходы ВМК ...105
4.3. Влияние особенностей клинического течения внутримозговых кровоизлияний на их прогноз 107
4.3.1. Обстоятельства начала ВМК 107
4.3.2. Состояние больных ВМК при поступлении 112
4.3.3. Факторы, отягощающие течение ВМК у лиц пожилого возраста 114
4.4. Влияние особенностей патоморфологии ВМК не их ближайшие исходы 117
4.5. Влияние лабораторных показателей при поступлении на прогноз ВМК 119
4.6. Изучение информативности и прогностической значимости выявленных достоверных признаков. Диагностические таблицы 126
Глава 5. Возрастные и анатомо-морфологические особенности внутримозговых кровоизлиянии. специфика изменения иммунологических показателей в зависимости от возраста пациентов и тяжести течения заболевания 129
5.1. Анатомо-морфологические особенности ВМК в зависимости от возраста пациентов 129
5.2. Особенности основных иммунологических показателей при ВМК в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания 135
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 140
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
Приложение 182
- Особенности причин и факторов риска внутримозговых кровоизлияний у пациентов молодого возраста
- Клинические методы исследования
- Обстоятельства начала ВМК
- Анатомо-морфологические особенности ВМК в зависимости от возраста пациентов
Особенности причин и факторов риска внутримозговых кровоизлияний у пациентов молодого возраста
В зависимости от причины кровотечения, ВМК можно разделить на первичные и вторичные. Первичное внутримозговое кровоизлияние, на которое приходится 78-88% случаев, происходит за счёт разрыва мелких сосудов, повреждённых хронической гипертензиеи или амилоидной ангиопатией. Вторичные ВМК бывают у меньшинства больных и связаны с аномалиями сосудов (такими как артериовенозные дисплазии и аневризмы), опухолями или нарушением свёртывания крови. Хотя наиболее распространённым остаётся гипертензионный вариант ВМК, в определённых ситуациях не следует забывать о возможном наличии первичных сосудистых аномалий, учитывая высокий риск повторных кровоизлияний и имеющиеся варианты лечения (Ч. П. Варлоу и соавт., 1998; Арнан Куреши и соавт., 2001).
Арнан Куреши и соавт. (2001), рассматривая основные причины ВМК, указывает основные средства их диагностики и общие характеристики.
Артериальную гипертензию можно предположить на основании клинического анамнеза. Геморрагии являются следствием разрыва мелких артериол, обусловленного дегенеративными изменениями, которые вызываются гипертензиеи или неадекватным её контролем. Ежегодный риск повторных кровоизлияний (2%) может быть сокращён антигипертензивной терапией.
Амилоидная ангиопатия также может быть установлена на основании данных клинического анамнеза. Кровотечение возникает в месте разрыва артерий мелкого и среднего калибра, в стенках которых есть отложение (3-амилоидного белка. Начальными проявлениями являются лобарныхе геморрагии у людей старше 70 лет, ежегодный риск повторных кровоизлияний 10,5%.
Артерио-венозная дисплазия диагностируется на основании данных МРТ и ангиографии. Основной её характеристикой является разрыв аномальных мелких сосудов, соединяющих артерии и вены; ежегодный риск повторных кровоизлияний (18%) можно сократить, если умело провести хирургическое лечение, эмболизацию или лучевую терапию.
Диагноз внутричерепной аневризмы устанавливается по данным МРТ и ангиографии и характеризуется разрывом мешковидного расширения среднего калибра, который сопровождается в основном САК. Риск повторного кровоизлияния составляет 50% первые 6 месяцев, затем снижается до 3% в год. Хирургическое наложение скобок или установка внутрипросветных стентов может существенно сократить риск повторных ВМК.
Кавернозная ангиома выявляется по данным нейровизуализации и характеризуется разрывом аномальных капилляроподобных сосудов, перемежающихся с соединительной тканью. Ежегодный риск повторных кровоизлияний (4,5%) может быть сокращён, если провести хирургическое иссечение или лучевую терапию венозная ангиома диагностируется по данным МРТ либо ангиографии. Она характеризуется кровотечением из места разрыва аномальных расширенных венул. Ежегодный риск повторных кровоизлияний очень низкий (0,15%).
Кровотечение при тромбозе венозных синусов твёрдых мозговых оболочек также устанавливается на основании данных МРТ или ангиографии и является результатом геморрагического венозного инфаркта.
Антикоагулянты и, в редких случаях, тромболитики могут улучшить прогноз, риск повторного тормбоза вен твёрдой мозговой оболочки составляет 10% в первые 12 месяцев, в последующие менее 1%.
Диагноз внутричерепной неоплазмы устанавливается по данным МРТ. Кровоизлияние является результатом некроза гиперваскуляризированной опухоли и кровотечения из неё. Долговременный прогноз определяется типом опухоли, вызвавшей кровоизлияние.
Коагулопатия предполагается на основании данных клинического анамнеза. Наиболее частой причиной кровотечения является применение антикоагулянтов и тромболитических препаратов. Для остановки продолжающегося кровотечения нужно быстро устранить действие причинного фактора.
Для диагностики васкулита необходимо проведение количественных анализов на маркёры сыворотки и ликвора и биопсия головного мозга. Кровотечение является результатом разрыва артерий мелкого и среднего калибра, поражённых воспалением либо дегенерацией. Может быть показана иммуносупрессивная терапия.
Употребление кокаина и алкоголя выявляется при сборе анамнестических данных. В качестве дополнительного фактора развития кровотечения могут выступать аномалии сосудов.
Геморрагический ишемический инсульт диагностируется по данным МРТ, кровотечение развивается в зоне инфаркта головного мозга в результате ишемического повреждения гематоэнцефалического барьера.
По данным большинства исследователей, одной из основных причин ГИ является артериальная гипертензия (Варакин М.А., 1999; Глузер М.Г., 2002; Wikinson P.R. et al., 1997; Raich S. et al.5 1998; Aszalys Z. et al., 1999).
Повышенное артериальное давление (АД) при поступлении выявляется в 88% случаев геморрагических инсультов (Tanaka A. et al., 1999). АГ до инсульта выявлялась у 50% больных (Верещагин Н.В., Чазов Е.И., 1996). По другим данным анамнез артериальной гипертензии выявлен у 2/3 пациентов (Razzag А.А., Hussain R., 1998). В проведённом в Нидерландах проспективном исследовании было установлено, что 59% больных имели в анамнезе повышенное АД (Frank C.L. et al., 1992). Гипертония в сочетании с курением была фактором риска у мужчин по данным С. V. Fan et al., (2000).
Однако, есть и противоположные данные, которые опровергают мнение о гипертензии, как основной причине ГИ. Так, Т. Brott et al. (1986) утверждают, что артериальная гипертензия, как основная причина ВМК, имеет место только у 45% больных. Несмотря на это, АД в острой фазе инсульта выше у больных с ВМК, чем у больных с ишемическим инсультом (Carlberg В. et al., 1991). У больных с ГИ высокое АД часто впервые обнаруживается при поступлении в стационар (Wallace J.D. et al., 1981; Granger C.V. etal., 1989).
Существуют два противоположных мнения о прогностическом значении исходного АД, которое регистрируется у больных при поступлении в стационар. Первое мнение заключается в том, что высокие цифры АД связаны с плохим прогнозом и исходом (Phillipps S.J. et al., 1995), а второе -что повышенное АД существенно не влияет на исходы инсульта (Allen et al., 1984).
В одном из азиатских исследований (Wong K.S. et al., 1999г) установлено, что среди пациентов с ВМК гипертония и возраст 56-75 лет были связаны с низкой смертностью и лучшими исходами. Литературные данные опровергают широко сложившееся мнение о том, что опасными являются только высокие цифры АД. К факторам риска развития инсульта относят не только выраженную, но и «мягкую» артериальную гипертензию, когда систолическое АД не превышает 140-180 мм рт.ст., а диастолическое
АД повышено в пределах 90-105 мм рт.ст. (Шмидт Е.В. и соавт., 1984; Парфёнов В.А, 2001). Причём, незначительное повышение систолического АД даже при нормальных показателях диастолического связано с риском инсульта. С. М. Кузнецова (1996) также указывает, что значительное количество инсультов происходит у лиц с «мягкой» артериальной гипертензией.
Клинические методы исследования
Клиническое исследование пациентов проводилось по общепринятой методике. Фиксировались паспортные данные: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, степень занятости, профессия, адрес, контактный телефон. По данным анамнеза учитывались особенности начала мозговой катастрофы: время суток, сезонность, провоцирующие факторы (связь с физической нагрузкой, стрессом, приёмом алкоголя), показатели АД в момент развития ОНМК, наличие потери сознания, судорог, быстрота нарастания очаговой неврологической симптоматики, сроки поступления в стационар. В случае летального исхода фиксировались сроки его наступления от момента поступления в стационар и патологоанатомический диагноз. У выживших пациентов оценивались степень восстановления неврологического дефицита и сроки пребывания в стационаре.
Из факторов риска ВМК фиксировались хорошо доказанные (артериальная гипертензия, ранее перенесённые ОНМК, злоупотребление алкоголем), и недостаточно хорошо доказанные (курение, сахарный диабет, ожирение, наркомания, отягощенная наследственность).
Согласно рекомендациям ВОЗ, к больным артериальной гипертензией были отнесены лица, у которых при двукратном измерении АД регистрировался его уровень 140 и 90 мм рт.ст. и выше, а так же больные, принимавшие на момент исследования гипотензивные препараты. Артериальное давление измерялось с использованием методики измерения АД по методу Н.СКороткова.
Степень артериальной гипертензии оценивалась по классификации уровней артериального давления (ВОЗ/МОАГ, 1999г., ДАГ-1). Значения АД систолического от 140 до 159 мм рт.ст., АД диастолического от 90 до 99 мм рт.ст. расценивались как АГ 1 степени. Значения АД систолического от 160 до 179 мм рт.ст., АД диастолического от 100 до 109 мм рт.ст. расценивалась как АГ 2 степени. Значения АД систолического выше 180 мм рт.ст., АД диастолического выше ПО мм рт.ст. расценивались как АГ 3 степени. В настоящее время от ранее использовавшихся терминов «мягкая, умеренная, тяжёлая артериальная гипертензия» (ВОЗ, 1993г.) отказались, т.к. эти понятия не соответствуют долговременному прогнозу. У пациентов, страдающих артериальной гипертензией (при невозможности контакта - у родственников) уточнялась регулярность контроля АД, регулярность и эффективность гипотензивной терапии, группы используемых препаратов.
Злоупотребление алкоголем считали систематическим при регулярности приёма не реже 1 раза в неделю в дозе, вызывающей значительное алкогольное опьянение или употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю в дозах, не вызывающих значительного опьянения (Короленко Ц.П., 1988).
Курящими считались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету или папиросу в сутки (Олейников СП. и соавт., 1981).
Диагноз «сахарный диабет» устанавливался при наличии соответствующих медицинских документов, в случае приёма больными сахароснижающих препаратов, при стойком подъёме уровня глюкозы сыворотки выше 7 ммоль/л.
Диагноз «ожирение» устанавливался у лиц с индексом массы тала более 30.
Наркоманами считались лица, употреблявшие наркотики более одного раза в жизни. При наличии у родителей, братьев, сестёр больного таких заболеваний, как инсульт, ПНМК, инфаркт миокарда или артериальная гипертензия наследственность считалась отягощенной.
Психоэмоциональное напряжение оценивали по субъективным жалобам и ощущениям больного.
При сборе анамнеза так же выявлялись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, половой, эндокринной систем. Диагноз конкретной формы сопутствующего заболевания считался уточнённым, если он был документирован в амбулаторной карте, выписном эпикризе или установлен при осмотре терапевтом отделения.
Неврологическое обследование проводилось по схеме, принятой на кафедре неврологии и нейрохирургии Новосибирской Государственной Медицинской Академии.
Уровень расстройства сознания оценивался по шкале ком GLASGOW (смотри табл.5).
Степень неврологического дефицита при поступлении и выписке оценивались с использованием Американской шкалы степени тяжести инсульта NIH-NIHDS (см. табл. 6).Степень неврологического дефицита считалась лёгкой при сумме баллов 3, умеренной - при сумме баллов 3-8, выраженной - при сумме баллов 9-20, грубой при сумме баллов 20 по шкале NIH-NINDS.
Для объективной оценки функциональных исходов ВМК использовались степень инвалидизации по шкале Ренкина (см. табл. 7) и индекс Бартела (см. табл.8).
При инвалидизации 1 степени по Рэнкину исход инсульта считается благоприятным, пациент независим от помощи окружающих. При инвалидизации 3-4 степени пациент частично зависим от помощи окружающих. При инвалидизации 4-5 степени исход инсульта считается неблагоприятным, пациент полностью зависим от помощи окружающих.
Обстоятельства начала ВМК
В ряде литературных источников (Гасанов Р.Л. с др., 1999; Штульман Д.Р. и др., 1999; Coicoya М. et al., 1996; Bronstein et al., 1999) обсуждается влияние особенностей начала ВМК на его течение и исходы. Авторами исследовалось такие показатели, как сезонность, время суток начала, сроки поступления в стационар, провоцирующие факторы, величина АД в дебюте ВМК.
Эти признаки и их влияние на прогноз ВМК у пациентов молодого возраста были проанализированы и в нашем исследовании.
В таблице 17 показано распределение ВМК по сезону их возникновения.
Анализируя наши данные, следует отметить, что они не являются истинным отражением сезонности возникновения ВМК с точки зрения эпидемиологического подхода, так как рассматривались только пациенты, вошедшие в исследование в соответствие с заявленным критерием верификации диагноза. Наиболее часто в группе умерших заболевание возникало в весенний период (30,5%), в группе выживших - в летний (28,7%). Однако статистически достоверных различий в группах умерших и выживших по этому критерию не обнаружено (р 0,05).
При рассмотрении исходов ВМК в зависимости от времени суток начала инсульта были получены данные, представленные в таблице 18.
Наиболее часто ВМК, независимо от дальнейшего исхода, развивались в утренние (33,7%) и в дневные часы (30,9%). Если рассматривать группы с различными исходами отдельно, то утром и днём (период наибольшей физической активности) развитие ВМК чаше встречалось у выживших (74%) и в 1,3 раза реже (56,9%) у умерших пациентов. На ночное время пришлась наименьшая частота развития заболевания, но следует отметить, что начавшееся в ночное время ВМК в 2,6 раз чаще заканчивалось летальным исходом. В результате статистической обработки было получено достоверное различие групп умерших и выживших по признаку развития ВМК в утренние и дневные, вечерние и ночные часы (р 0,001). Причём, в первом случае влияние на исход было положительным, а во втором - отрицательным. Но достоверно определяло летальный исход лишь начало ВМК в вечернее и ночное время (р 0,05). Отмеченная выше отчётливая тенденция неблагоприятного исхода ВМК, развившихся ночью, не нашла подтверждения по результатам статистического анализа. Это объясняется недостаточными размерами выборки и редкой частотой встречаемости в ней пациентов с ночным развитием инсульта. При увеличении выборки этот критерий тоже был бы высокодостоверным для прогноза.
Сроки госпитализации больных распределились следующим образом (табл. 19).
Из таблицы видно, что большинство пациентов были доставлены в стационар в течение первых 6 часов болезни (86,4%). В группе умерших этот показатель был ещё выше - 84,4%. Причём четверть пациентов госпитализировано в первый час, что позволяет сделать вывод о более остром начале, яркости клинической картины и тяжести проявлений ВМК с первых минут развития именно в этой группе заболевших. Однако статистический анализ выявил достоверное различие групп умерших и выживших только по частоте встречаемости госпитализаций позднее 24 часов (р 0,01). Этот признак достоверно влиял на положительный прогноз течения заболевания (р 0,05).
При оценке клинических особенностей дебюта ВМК и их влияния на течение и исход заболевания, обращало на себя внимание величина систолического артериального давления (АДС) в момент развития ВМК. Полученные при изучении данные представлены в таблице 20.
Независимо от исхода, чаще всего у пациентов в начале заболевания фиксировались цифры АДС в диапазоне 180 -250 мм рт.ст. Показатели АДС, превышающие 250 мм.рт.ст., в группе выживших отмечались у 10% больных, в группе умерших - у 13,1%, при этом 50% из них умерли в течение первых суток. Среднее значение АДС на догоспитальном этапе у умерших составило 203 мм рт.ст.±36,1 и превышало аналогичный показатель у выживших (199 мм.рт.ст.±31,4). Однако достоверными различия между группами умерших и выживших по величине АДС в начале ВМК по критерию %2 и оценке точным методом Фишера не были (р 0,05), данный критерий достоверного влияния на исходы инсульта не оказывал (р 0,05).
При изучении особенностей начала ВМК, нами также учитывались такие клинические симптомы, как потеря сознания, рвота, развитие эпилептических припадков и их количество. Результаты этого анализа представлены в таблицах 21 и 22.
Анализируя данные таблицы, хочется отметить следующее. Во-первых, у большинства умерших больных в дебюте ВМК отмечались рвота (61,9%) и потеря сознания (64,1%). Во-вторых, почти у половины (45,5%) развивался судорожный синдром, причём у 15,5% - серия эпилептических припадков. По этим признакам группы выживших и умерших достоверно отличались друг от друга (р 0,001). Отсутствие потери сознания, рвоты и эпилептического синдрома достоверно влияли на положительный прогноз заболевания (р 0,001), а наличие потери сознания (р 0,001), рвоты (р 0,01) и лишь одного судорожного приступа (р 0,01) достоверно влияли на летальный исход.
При сборе анамнеза пациентами и родственниками отмечались непосредственно перед появлением симптоматики геморрагического инсульта физическая нагрузка (5, 4% умерших и 7,5% выживших; р 0,05), стресс (5,3% умерших и 6,3% выживших; р 0,05) и приём алкоголя (27,2% умерших и 20% выживших; р 0,05). Однако ни один из названных признаков достоверного влияния на прогноз не имел (р 0,05).
Итак, из всех проанализированных особенностей начала ВМК у молодых пациентов неблагоприятный прогноз достоверно определяют только: развитие инсульта в вечернее и ночное время, потеря сознания, рвота и наличие эпиприпадков. Благоприятный прогноз определяется отсутствием трёх последних признаков.
Анатомо-морфологические особенности ВМК в зависимости от возраста пациентов
По литературным данным (Самуэльс С, 1997; Варлоу Ч.П. и соавт., 1998; Давид о. Вибере и соавт., 1999; Арнан Куреши и соавт., 2001), электронно-микроскопические исследования показывают, что большинство кровоизлияний происходит в области бифуркации вовлечённых сосудов или вблизи от неё - именно там, где выражена дегенерация среднего слоя и гладких мышц. Распространение крови на желудочки происходит при обширных глубинных гематомах. Вокруг кровяного сгустка часто видна отёчная паренхима, цвет которой часто изменён продуктами распада гемоглобина. Срезы тканей характеризуются наличием отёка, повреждённых нейронов, присутствием макрофагов и нейтрофилов в зоне, окружающей гематому. Между прослойками белого вещества кровоизлияние распространяется с минимальным разрушением ткани, при этом в самой гематоме и вокруг неё сохраняются гнёзда интактной ткани. Этот характер распространения объясняет наличие жизнеспособной и восстанавливаемой нервной ткани в непосредственной близости к гематоме. В зоне, непосредственно граничащей с гематомой, начинается накопление жидкости, и отёк обычно держится до 5 дней, хотя его отмечали даже после 2 недель после инсульта. В настоящее время считается, что кровь и компоненты плазмы опосредуют развитие большинства вторичных процессов, развивающихся после ВМК. Гибель нейронов в зоне вокруг гематомы носит, преимущественно, характер некроза, и недавно получены данные, свидетельствующие о запрограммированной гибели клеток (апоптоз).
При проведении нашего исследования геморрагические инсульты патологоанатомически изучались на основании макроскопических признаков (непосредственно у секционного стола) и по результатам микроскопического исследования. Всего за период исследования было проведено 140 аутопсий (86 - у умерших пациентов молодого возраста и 54 - у пациентов пожилого и старческого возраста).
Практически все умершие (97,2%) при жизни страдали заболеваниями, протекающими с повышенным артериальным давлением: гипертоническая болезнь или сочетание ее с атеросклерозом. В исследованных нами случаях наибольшую группу составляют кровоизлияния в мозг, развившиеся при сочетании гипертонической болезни с атеросклерозом (74%). Второе место по частоте (64%) занимали геморрагии, развившиеся при чистой форме гипертонической болезни (т.е. без атеросклеротических изменений сосудов, преимущественно у молодых лиц). В 21 случае у молодых (23,9%) и в 2 случаях у пожилых (3,7%) геморрагии развились в связи с разрывом врожденных аневризм сосудов основания мозга.
Таким образом, основная масса кровоизлияний в мозг была выявлена у тех умерших, которые при жизни страдали гипертонией, что согласуется с данными литературы (Аднан Куреши и соавт., 2001).
Возраст молодых умерших с кровоизлияниями был от 26 до 45 лет (средний возраст 42,8±1,2). Наибольшую группу составляли лица в возрасте от 40 до 45 лет, мужчины встречались незначительно чаще женщин. В возрастной группе старше 65 лет отмечалось преобладание женщин. Наибольшую группу составляли пациенты в возрасте 66-70 лет (средний возраст 69,7±1,8 г.).
На секции в большинстве случаев обнаруживались массивные очаги кровоизлияний типа гематомы, которые составили 85% (119 случаев) всех геморрагических инсультов. Они представляли собой полости, заполненные кровью или её" свертками. Чаще обнаруживались в больших полушариях мозга в области подкорковых узлов, реже - в варолиевом мосту, в двух случаях - в белом веществе больших полушарий головного мозга. Возникали они в связи с разрывом патологически измененных сосудов. В 15% случаев (21 исследование) были найдены кровоизлияния типа геморрагического пропитывания. Прорыв крови в желудочковую систему был выявлен при 112 (50,1%) кровоизлияниях в мозг. Основной причиной смерти больных явился отек мозга со сдавлением ствола (86,7%), второе место заняли случаи с прорывом крови в желудочки мозга (50,1%), третье - пневмония с развитием легочно-сердечной недостаточности (32,4%). Такие осложнения, как ТЭЛА, уремия, острая сердечная недостаточность в наших наблюдениях не отмечены.
При изучении морфологии были получены следующие результаты. В 116 случаях (82,9%) кровоизлияния имели место в бассейне средней мозговой артерии, далее в порядке убывания - в задней мозговой (8 случаев, 5,7%), передней мозговой артерии (7 случаев, 5,0%) и в вертебробазиллярном бассейне(5 случаев, 3,6%). Этим обусловлен и характер геморрагии, который во многом определялся ангиоархитектоникой и строением вещества мозга той области, где они возникли.
Микроскопически участки поражения исследовались с использованием, главным образом, срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, в отдельных случаях - обработанных другими способами (по Нисслю или Билыповскому).
При исследовании учитывались следующие микроскопические признаки: отечные изменения, некротические изменения вокруг очага поражения, микро-макрофагальная реакция, которая представлена нейтрофилами и зернистых шаров, лимфоцитарная реакция, макроглиальная реакция (олигодендроглия и астроциты), изменения со стороны сосудов в перифокальной зоне.
При микроскопическом изучении гематом в отдельных участках обнаруживалось вещество мозга, а также сосуды с некробиотическими изменениями стенок. Исследование пограничной с гематомой зоны выявляло постоянно присутствующий отек, который уменьшался по мере удаления от очага. Обнаруживалась также резкая ишемия участков мозга, прилегающих к инфарцированному очагу, о чем свидетельствует наличие большого количества нервных клеток, измененных по ишемическому типу. Независимо от возраста в веществе мозга с некробиотическими изменениями определялись расширенные сосуды с периваскулярными кровоизлияниями и большое количество зернистых шаров, нагруженных липидами. Структура нервных элементов, непосредственно соприкасающихся с кровоизлиянием, была с трудом различима. Ткань мозга пропитана плазмой с большим количеством гистиоцитов, а также полиморфноядерных лейкоцитов. Нервные волокна с дегенеративными изменениями, невроны часто были деформированы, всюду отмечалась пролиферация глиоцитов, главным образом, олигодендроглии. В отдельных случаях (преимущественно у молодых лиц) эти изменения столь значительны, что приводили к некрозу вещества мозга. Степень указанных изменений, вероятнее всего, зависела от степени гипоксии, которая в большей мере определялась степенью отека.
От того, на какие сутки от времени возникновения очага поражения наступала смерть больного, зависела и микроскопическая картина изменений в мозге. Отмечалось, что кровоизлияние, представлено компактными массами из гемолизированных эритроцитов, множеством зернистых шаров, волокнистых астроцитов с формированием демаркационной линии из астроцитов и новообразованных сосудов, обнаруживалось на 4 - 5-й день заболнвания. В тех случаях, когда больной переживал острую стадию (в 26-ти случаях, преимущественно у пожилых людей) отмечалась активная пролиферация глиоцитов и клеток соединительной ткани с появлением макрофагов, содержащих гемосидерин.
Несмотря на однотипность изменений геморрагического инсульта в разных возрастных группах, можно отметить морфологические признаки, более выраженные у лиц относительно молодого возраста (рис.13, 14).
К ним относятся: тенденция к увеличению размеров очага за счет распространения крови в окружающую отечную ткань с возникновением вторичных множественных диапедезных кровоизлияний из расширенных артериальных сосудов и перерастянутых вен; более выраженные некробиотические процессы в веществе мозга за счет периваскулярного и перицеллюлярного отёка на границе с кровоизлиянием, более выраженные гидропические изменения невронов. Этих признаков как правило не наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста (рис.15, 16).При исследовании смещений различных отделов мозга при нарастающем отеке, отмечено более частое аксиальное смещение ствола мозга у лиц молодого возраста, а боковое смещение мозга под серп большого мозга и смещение височных долей (тенториальное вклинение) - у лиц пожилого возраста.
В 10% случаев (14 исследований), при отёке мозга, сопровождавшемся смещением, развились вторичные кровоизлияния в ствол мозга и варолиев мост, что явилось непосредственной причиной смерти больных.
Выявленные анатомо-морфологические изменения могут быть объяснены более высокой иммунологической реактивностью у молодых пациентов на присутствие кровоизлияния, более высоким уровнем вторичных медиаторов как процесса повреждения нейронов, так и отёка, более активным высвобождением осмотически активных белков сыворотки и сгустка и их накоплением, что ещё больше усиливает отёк. За ним следует отёк сосудистого происхождения и цитотоксическии отёк, возникающие за счёт разрушения как гематоэнцефалического барьера, так и недостаточности натриевого насоса и гибели нейронов.
