Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1 Эпидемиология хронических нарушений церебрального кровообращения 11
1.2 Клинические аспекты начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии 12
1.3 Структурные и биохимические изменения головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии 29
1.4 Нарушения церебральной гемодинамики при дисциркуляторной энцефалопатии 33
1.5 Реабилитация и социальные аспекты у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 41
Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ 46
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных больных 46
2.2 Методы исследования 49
2.3 Методы обработки и анализ результатов исследования 54
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 56
3.1 Клиническая картина у пациентов-железнодорожников при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга 56
3.2 Клиническая картина у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии 66
3.3 Клиническая картина у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии 69
3.4. Диагностика нарушений церебральной гемодинамики у обследованных больных. 74
3.5. Диагностика нейровизуализационных изменений головного мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии 83
3.6. Электроэнцефалографическое исследование при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии 86
3.7. Оценка функционального состояния центральной нервной системы у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией 87
3.8. Состояние жизнедеятельности больных с дисциркуляторной энцефалопатией 89
Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 92
ВЫВОДЫ 113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 116
- Эпидемиология хронических нарушений церебрального кровообращения
- Общая клиническая характеристика обследованных больных
- Клиническая картина у пациентов-железнодорожников при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга
Введение к работе
Актуальность темы. Качественная диагностика, лечение и профилактика церебральных сосудистых заболеваний представляет собой одну из актуальных и трудно решаемых проблем неврологии и медицины [Манвелов Л.С., 1995; Верещагин Н.В. и др., 1997; Жулев Н.М. и др., 2002; Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2002; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2002, 2006; Одинак М.М. и др., 2003, 2006; Суслина З.А., 2007; Суслина З.А. и др., 2006; Fisher М., Meiselman HJ. 1991].
На фоне неуклонно снижающейся смертности в передовых странах запада и в Японии и увеличивающейся продолжительности жизни с высоким качеством, в России показатели смертности от цереброваскулярной- патологии — одни из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения, сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидизации населения вследствие инсультов [Косичкин М.М. и др., 2000; Жулев Н.М. и др., 2002; Гусев Е.И. и др., 2003; Одинак М.М. и др., 2003; Коробов М.В., Помников В.Г., 2005; Суслина З.А. и др., 2006; Суслина З.А., 2007].
Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дициркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга чаще всего на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания [Горбачева Ф.Е. и др., 1995; Сорокоумов В.А., 2000; Сорокоумов В.А. и др., 2000; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Яхно Н.Н. и др., 2001; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Суслина З.А. и др., 2006].
Появление первых признаков сосудистой патологии в молодом возрасте, тяжесть течения и осложнений в дальнейшем, предопределяют наибольшую актуальность вопросам профилактики и ранней диагностики начальных проявлений недостаточности церебрального кровообращения [Акимов Г.А., 1983; Шпрах В.В., 1994; Комиссаренко А.А., 1995; Одинак М.М. и др., 1999; Котов СВ. и др., 2001; Суслина З.А. и др., 2006].
Прогрессирование ДЭ приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и интеллектуального снижения личности. Снижение когнитивных функций, вплоть до деменции, представляет собой одну из актуальных и сложных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира [Жулев Н.М. и др., 2002; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Яхно Н.Н.и др., 2005; Дамулин И.В., 2006].
Вместе с тем, правильно проведенное лечение на начальных этапах возникновения и развития ДЭ, регулярная, поддерживающая терапия в дальнейшем позволит значительно улучшить качество жизни таких больных, гарантирует им длительное сохранение трудоспособности [Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2002, 2006], что весьма важно и для железнодорожной отрасли, несущей большие экономические потери при длительной временной или постоянной нетрудоспособности таких больных. Специальные исследования, посвященные роли хронической недостаточности церебрального кровообращения в ограничении жизнедеятельности работников железнодорожной-отрасли, ранее не проводились.
Цель исследования: Повышение эффективности медицинской реабилитации больных железнодорожников трудоспособного возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на основе уточнения диагностики с помощью современных высокоинформативных методов исследований.
Задачи исследования:
1.. Уточнить степень поражения мозга на различных стадиях хронической недостаточности церебрального кровообращения с помощью магнитно-резонансной томографии, транскраниальной допплерографии, дуплексного сканирования, электроэнцефалографии головного мозга, исследования вызванных потенциалов в сопоставлении с клинической картиной заболевания.
2. Оценить возможности оказания медицинской помощи больным трудоспособного возраста с начальными проявлениями церебральной сосудистой патологии, работающим в системе Октябрьской железной дороги.
3. Уточнить особенности медицинского ведения лиц трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией и на этой основе рекомендовать сроки временной нетрудоспособности при данной патологии для больных, работающих в системе железнодорожного транспорта.
4. Выделить наиболее часто встречающиеся причины, приводящие к необходимости оформления временной нетрудоспособностии у больных трудоспособного возраста при дисциркуляторной энцефалопатии, а также являющиеся основанием для направления в бюро медико-социальной экспертизы (на примере работников железной дороги).
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-инструментально-психологиче-ское исследование у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией в трудоспособном возрасте, работающих в системе железнодорожного транспорта и связанных с безопасностью движения. Определены клинические симптомы и диагностические критерии (на основе ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, когнитивных вызванных потенциалов, магнитно-резонансной томографии), позволяющие дифференцировать данные состояния у лиц трудоспособного возраста.
Показано, что прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии во II стадии не всегда сопровождается снижением интеллектуально-мнестических функций, изменения их в трудоспособном возрасте у лиц с высоким образовательным цензом, высоким трудовым стереотипом и трудонаправленно-стью могут соответствовать когнитивному дефекту у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.
Установлено, что выявление факта дисциркуляторной энцефалопатии II стадии у больных трудоспособного возраста с высокой профессиональной установкой и достаточными профессиональными навыками, не является основанием для признания их временно нетрудоспособными. Трудоспособность у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии нарушается лишь при декомпенсации на фоне преходящих нарушений мозгового кровообращения.. Тяжесть и частота преходящих нарушений мозгового кровообращения при длительных сроках временной нетрудоспособности ( 3-4-месяцев за 12 последних месяцев) у работающих железнодорожников могут служить основанием для направления их в бюро медико-социальной экспертизы.
Практическая значимость работы Выявление начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии-у работающих железнодорожников обосновано при комплексном клинико-инструментальном исследовании с проведением обязательно транскраниальной ультразвуковой допплерогра-фии и дуплексного сканирования. Особое внимание при профессиональных осмотрах целесообразно уделять пациентам с выявленным сосудистым заболеванием мозга при наличии повышенных цифр артериального давления. Даже на начальных этапах сосудистого поражения мозга железнодорожникам, отвечающим за безопасность движения и жизнь пассажиров, необходимо прохождение ежегодного специального психологического тестирования. Показано, что целенаправленное регулярное лечение для работающих железнодорожников с начальными проявлениями сосудистого поражения головного мозга, позволяет им длительно сохранять трудоспособность с высоким качеством жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Точность прогнозирования течения заболевания на этапе начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной эн цефалопатии I и II стадии у железнодорожников трудоспособного возраста повышает сочетанное использование клинических методов исследования и взаимодополняющих друг друга инструментальных методов: определения функциональных (ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, электроэнцефалография и когнитивные вызванные потенциалы) и структурных (магнитно-резонансная томография) параметров мозга.
2. Результаты использования дополнительных методов исследования указывающие на снижение церебрального кровоснабжения при отсутствии корреляции с клинической картиной начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии могут служить основанием для включения работающего пациента - железнодорожника в диспансерную группу наблюдения
3. При декомпенсации в течении дисциркуляторной энцефалопатии с появлением преходящих нарушений мозгового кровообращения у работающих железнодорожников, отвечающих за безопасность и жизнь пассажиров, целесообразно их обследование и лечение в условиях неврологического отделения с обязательным проведением специального психологического тестирования.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику неврологического отделения Дорожной больницы г. Санкт-Петербурга. Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре медико-социальной экспертизы и реабилитации при нервных болезнях института усовершенствования врачей-экспертов (г. Санкт-Петербург).
Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Дорожной больницы (г. Санкт-Петербург, 2004г.), на 10 Юбилейном и 11, 12 национальном конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007гг.), на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные диагностические технологии в медико-социальной экспертизе и реабилитации» (г. Днепропетровск, Украина, 2005г.), на Юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (г. Санкт-Петербург, 2005), на конференциях с международным участием «Мир людей с ограниченными возможностями» (г. Москва, 2005, 2006, 2007гг.), на 9 Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006г.), на Всероссийской научно-практической конференции (г. Зеленогорск, 2007).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 в материалах 9 Всероссийского съезда неврологов, 3 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России для диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации; Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе содержится 15 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 239 источников, из них 192 на русском и 47 на иностранных языках.
Эпидемиология хронических нарушений церебрального кровообращения
Понятие «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ) было сформировано в ходе эпидемиологических исследований цереброваскулярных заболеваний, которое проводится в НИИ неврологии РАМН уже более 40 лет. В 1971 г. по предложению Е.В. Шмидта и Г.А. Максудова НПНКМ внесены в классификацию сосудистых поражений головного и спинного мозга с целью привлечения внимания врачей к ранним признакам патологии, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны [Шмидт Е.В., 1985; Манвелов Л.С., 1995]. Проблема НПНКМ интенсивно разрабатывалась и продолжает изучаться ведущими неврологическими коллективами нашей страны [Акимов Г.А.. 1983; Маджи-дов Н.М., Трошин В.Д., 1985; Варакин Ю.Я:, 1994; Альтман Д.Ш., 2005; Горностаева Г.В. и др., 2005; Суслина З.А. и др., 2006]. Не все отечественные неврологи придерживаются единого мнения в отношении диагностических критериев НПНКМ. В 1972 г. при выполнении первого популяционного исследования Е.В. Шмидт и др. считали, что для диагностики НПНКМ при наличии основного сосудистого заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, вегетативная дистония) достаточно выявить хотя бы один субъективный симптом - головную боль, головокружение, шум в голове, нарушения памяти и снижение работоспособности, если они отмечаются часто или постоянно [Манвелов Л.С., 1995]. Использование указанных "нестрогих" критериев в практической работе привело к тому, что, по данным крупного клинико-статистического исследования, более половины больных (52%), обращающихся за помощью к неврологам поликлиник, составили пациенты с НПНКМ [Шмидт Е.В., 1975]. В 1976 г. критерии для предварительной диагностики стали предусматривать не менее 2 жалоб из перечисленных выше [Шмидт Е.В. и др., 1976]. Правомерность использования предложенных критериев для диагностического заключения подтверждена не только одномоментными, но и проспективными наблюдениями с оценкой прогностической значимости НПНКМ в отношении развития острых нарушений мозгового кровообращения [Манвелов Л.С., 1988; Кистенев Б.А. и др., 1990; Суслина З.А. и др., 2006]. В дальнейшем к данным симптомам добавлено нарушение сна [Шмидт Е.В., 1985].
Различия в этих критериях изменили распространенность НПНКМ, полученную в последующих работах. При использовании "нестрогих критериев" распространенность среди мужчин 50-59 лет, проживающих в одном из районов Москвы, оказалась равной 35,8%, а при соблюдении критериев 1976 г. у мужчин того же возраста в том же районе он составил лишь 17,5%.[Манвелов Л.С., 1995].
Полученные результаты в дальнейшем свидетельствуют о том, что НПНКМ занимают наибольшее место в структуре цереброваскулярных заболеваний. На их долю приходилось от 60 до 75% всех случаев сосудистой патологии мозга. Распространенность НПНКМ составила от 4,8 до 8,1% в популяции мужчин 20-54 лет [Варакин Ю.Я. и др., 1990]. Ю.Я. Варакин (1994) в популяционном исследовании показал, что в структуре цереброваскулярных заболеваний населения трудоспособного возраста доминируют начальные и обратимые формы цереброваскулярной патологии - НПНКМ, транзи-торные ишемические атаки, начальные стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Они были выявлены у 20% обследованных и отмечались в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин [Варакин Ю.Я., 1994].
Ряд авторов ограничиваются лишь перечислением симптомов НПНКМ без указания на необходимость учета их сочетания. Расширялся и перечень симптомов. Примером может служить выделение так называемого пароксиз-мального варианта НПНКМ [Акимов Г.А., 1983; Маджидов Н.М., Трошин В.Д., 1985]. Однако прогностическое значение этих дополнительных симптомов до настоящего времени не определено. Большинство авторов считают, что предпочтительнее пользоваться более простыми критериями, предложенными Е.В. Шмидтом и др. (1976) и опробованными в длительных проспективных наблюдениях, унифицированном подходе к диагностике НПНКМ с целью получения сопоставимых результатов.
Общая клиническая характеристика обследованных больных
Отметим, что наличие синдрома вегетативной дистонии было выявлено нами у больных с НПНКМ или при ДЭ I ст. (в том числе и в анамнезе). При ДЭ II ст. больные не указывали на наличие СВД в анамнезе, как болезненное состояние (табл. 5).
Анализ полученных данных проводился на основании клинической картины НПНКМ, ДЭ в сопоставлении с выявленной патологией церебральных артерий с помощью УЗДГ, ДС, вызванных потенциалов, ЭЭГ, РЭГ, МРТ головного мозга, консультации клинического психолога, офтальмолога, а также общепринятых клинических и биохимических исследований крови [Суворова И.Ю., 2006].
Всем больным было выполнено стандартное ЭКГ исследование в 1-й день поступления в стационар, а также (при необходимости) в динамике и при выписке.
Уровень сахара крови исследовался у всех пациентов в 1-3 день поступления в стационар и (при необходимости) в динамике.
В наших исследованиях всем больным мы определяли уровень общего холестерина (у части и его фракций), окулистом осматривалось глазное дно и т.п.
Клиническая картина у пациентов-железнодорожников при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга
Из этиологических признаков нами выделены чаще всего артериальная гипертензия с незначительными сроками развития (37), синдром вегетативной дистонии (СВД) (16 в настоящее время и у 21 в анамнезе до возникновения существующих жалоб), преимущественно конституционально обусловленный и атеросклероз магистральных сосудов головы (33).
Диагноз атеросклероза и артериальной гипертензии устанавливался на основании результатов комплексного исследования сердечно-сосудистой системы, включающей ЭКГ, РЭГ, рентгеноскопию органов грудной клетки, мониторинг АД, исследование глазного дна, биохимическое исследование липидного обмена и гемокоагуляции.
Диагноз СВД устанавливался на основании анамнеза с динамическим анализом представленных медицинских документов, а также с учетом общепризнанных методик и исследования деятельности вегетативной нервной системы [Вейн A.M., 1998]. Общий холестерин исследован у всех 154 больных. Его количество колебалось от нормальных величин до 7,2-7,4 ммоль/л. При выделении отдельных групп обследованных (НПНКМ, ДЭ различной степени выраженности) нами не было получено статистически достоверной разницы по этому показателю.
Сахарный диабет у пяти наблюдаемых был компенсированный с незначительными подъемами сахара в крови без декомпесаций за время течения.
Обращало на себя внимание большое количество курящих в этой группе, как среди мужчин, так и женщин. Мы не обсуждаем частоту и количество употребления алкоголя в исследованных группах, так как этот вопрос, учитывая ведомственную принадлежность стационара и работу обследованных, часто связанную с безопасностью движения, не мог быть рассмотрен с высоким уровнем достоверности.
Клиническая картина в определенной мере зависела от основного сосудистого заболевания. При артериальной гипертензии чаще всего отмечались эмоционально-волевые, общие и регионарные вегето-сосудистые нарушения, при синдроеме вегетативной дистонии — преобладали вегетативные нарушения, колебания и асимметрия артериального давления, дезадаптационные проявления, при атеросклерозе легкие мнестические, кохлео-вестибулярные нарушения. Указанные симптомы, как правило, возникали под влиянием провоцирующих факторов периодически. Из других проявлений, кроме указанных в таблице 8 отмечались чувство тяжести в голове, ощущение неустойчивости при ходьбе, снижение настроения. Реже пациенты жаловались на головные боли, головокружения, повышенную тревожность (табл. 8). Симптомы появлялись после эмоционального и физического перенапряжения, употребления алкоголя, под влиянием неблагоприятных метеорологических факторов, после работы, к концу рабочей недели. Длительность данных симптомов составила от 4 до 12 месяцев (в среднем 5,9 + 1,6 мес). Отмечалось значительное улучшение общего состояния после отдыха, выходных. Среди провоцирующих факторов нами были выделены следующие: умственное перенапряжение, стрессовые ситуации особенно при их длительности, гипоксия, работа в экстремальных ситуациях при опасениях за жизнь пассажиров, вибрация, шум и т.п.
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")
