Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время проблема исследования цереброваскулярных заболеваний является актуальной и социально значимой, ее подробное рассмотрение и научное обоснование приобретает большое значение во всем мире. Как в России, так и за рубежом наблюдаются высокие демографические показатели заболеваемости и смертности населения от инсульта [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А., 2003; Варакин Ю. Я.,2004; Федин А.И., 2004; Sarti, 2000].
Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), развивающаяся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга [Одинак М.М., Сорокоумов В.А., 2000; Сорокоумов В.А. и др., 2000; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Яхно Н.Н. и др., 2001; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Суслина З.А. и др., 2006].
Появление первых признаков сосудистой патологии в молодом возрасте, тяжесть течения и осложнений в дальнейшем предопределяют наибольшую значимость вопросам профилактики и ранней диагностики начальных проявлений недостаточности церебрального кровообращения [Акимов Г.А., 1983; Шпрах В.В., 1994; Комиссаренко А.А., 1995; Одинак М.М. и др., 1999; Котов СВ. и др., 2001; Суслина З.А. и др., 2006].
Прогрессирование ДЭ приводит не только к быстрому формированию неврологического дефицита, но и к снижению когнитивных функций, вплоть до деменции, что представляет собой одну из актуальных и сложных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира [Жулев Н.М. и др., 2002; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Яхно Н.Н.и др., 2005; Дамулин И.В., 2006].
Развитие клинических симптомов вследствие сосудистой мозговой недостаточности происходит на фоне постоянной, длительно существующей неполноценности кровоснабжения мозга (изменений в его сосудистой системе), а также действия дополнительных факторов уменьшающих приток крови к мозгу (снижение системного артериального давления и др.). [Одинак М.М, Гайкова О.Н., Вознюк И.А., 2007; Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 2009; А.В.Фонякин, 2006; Uehara T., 1997]. Причиной этого может явиться срыв механизмов компенсации мозгового кровотока, поддерживаемого ауторегуляцией мозгового кровообращения.
В современных исследованиях кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии раскрываются положения церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии (ЦДДА), объясняющие механизм инфарктов головного мозга гемодинамической природы при нестенозирующих поражениях его артериальной системы [Одинак М.М, Гайкова О.Н., Вознюк И.А., 2007]. В этой связи представляется актуальной попытка дальнейшего клинико-морфологического подтверждения основных положений концепции дегенеративно-дилатационной артериопатии.
Как справедливо отмечает ведущий патоморфолог НЦ неврологии РАМН профессор Т.С. Гулевская, «новейшие методы нейро- и ангиовизуализации дали возможность клиницисту уточнить диагноз и оценить эффективность лечения, однако нейроморфологическая верификация патологических процессов в мозге остается единственным путем к достоверности и надежности их интерпретации» [Гулевская Т.С. и др., 2010].
Цель исследования
Поиск клинико-инструментальных и морфологических признаков, подтверждающих формирование недостаточности мозгового кровообращения у лиц с нестенозирующим поражением артериальной системы головного мозга.
Задачи исследования:
-
Разработать алгоритм морфометрического исследования артериальной системы головного мозга на секционном материале для выявления достоверных признаков дегенеративно-дилатационной артериопатии. Проанализировать частоту встречаемости и степень выраженности информативных морфометрических характеристик.
-
Провести макроскопические, микроскопические и морфометрические исследования экстракраниальных, экстра- и интрацеребральных артерий, микроциркуляторного русла у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, имевших признаки церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии.
-
Методами ультразвукового дуплексного сканирования выявить характерные для дегенеративно-дилатационной артериопатии признаки у этих пациентов.
-
С помощью ультразвуковой допплерографии определить характер наиболее типичных изменений качественных и количественных параметров мозгового кровотока у пациентов с дегенеративно-дилатационной артериопатией.
-
Методами нейровизуализации, ультразвуковой диагностики, а также на основании клинического и нейропсихологического обследования оценить наличие признаков недостаточности мозгового кровообращения у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, имеющих признаки дегенеративно-дилатационной артериопатии.
Научная новизна
Впервые в данной работе получена комплексная характеристика артерий головного мозга всех уровней. Проведено морфометрическое исследование толщины стенки, наружного и внутреннего диаметров сосудов артериального круга большого мозга, пиальных и внутримозговых артерий при ЦДДА с использованием прикладной компьютерной программы «ВидеоТест Мастер Морфология». Показана достоверность изменений и обоснованность выделения трех вариантов течения ЦДДА, а также отсутствие прямой зависимости этих показателей от возраста больных. Проведен комплексный клинический, ультразвуковой и нейротомографический анализ изменений цереброваскулярной системы у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией при нестенозирующих поражениях артериальных сосудов.
Выявлена и доказана гемодинамическая значимость дилатационного поражения магистральных артерий головы и мозга. Установлена достоверная связь недостаточности мозгового кровообращения с повреждением средней оболочки артериальных сосудов при церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии. Уточнена роль патологии мышечного слоя артерий мозга в сокращении диапазона вазомоторной реактивности и появлении перфузионной недостаточности при прогредиентных формах цереброваскулярной болезни.
Практическая значимость
Морфометрический анализ позволил описать закономерности морфогенеза и патогенеза поражения артериальной стенки, а также построить рациональную классификацию патоморфологических изменений артерий при церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии.
Морфометрия дала возможность максимально объективизировать способы изучения артерий. Полученные при комплексном клинико-морфологическом исследовании характеристики церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии могут быть использованы для изучения динамики качественных и количественных изменений стенки артерий в условиях функциональных и патологических сдвигов, для проведения дифференциальной диагностики и прогноза заболевания и, наконец, для коррекции лечебно-профилактических мероприятий и создания новых терапевтических стратегий.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты используются в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами, клиническими ординаторами, адъюнктами, аспирантами и курсантами кафедры нервных болезней и патологической анатомии Военно-медицинской академии.
Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в определении цели и задач исследования, сборе и анализе данных отечественной и зарубежной литературы, проведении комплексного клинико-инструментального обследования пациентов, в обработке данных нейровизуализации (совместно с врачом-рентгенологом), ангиовизуализации (совместно с врачом функциональной диагностики), выполнении макроскопического, микроскопического, морфометрического исследований аутопсийного материала, в статистической обработке и анализе полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Дегенеративно-дилатационная артериопатия является системным нестенозирующим патологическим процессом, проявляющимся повреждением средней оболочки артерий, формирующих цереброваскулярное русло, на всех уровнях.
2.Дегенеративно-дилатационная артериопатия может служить морфологической и патогенетической основой для формирования синдрома недостаточности мозгового кровообращения.
3.Дегенеративно-дилатационная артериопатия имеет черты прогредиентного процесса, а степень ее выраженности связана с глубиной расстройства церебральной перфузии, морфологическими изменениями в веществе мозга и стадиями дисциркуляторной энцефалопатии.
Апробация диссертации
Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2007» (СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2007); на II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения – 2007» (СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2007); на конгрессе с международным участием «Пароксизмальный мозг» (Санкт-Петербург, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2011); на заседании ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2011), итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 67 рисунков, 27 таблиц. Список литературы включает 179 источников (91 отечественных и 88 зарубежных). Текст диссертации изложен на 165 страницах.
