Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодно в мире происходит около б млн. мозговых инсультов. В большинстве стран инсульт занимает второе или третье место в структуре общей смертности населения (Гусев Е.И., 2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Adams Н.Р., Adams R.L., Brott Т. et al., 2003). Проблема инвалидизации населения после перенесенного инсульта также является приоритетной для практического здравоохранения.
Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга. Современные статистические мулътицентровые исследования располагают данными о 70-75% случаев инсультов ишемического генеза в структуре всех видов (Teasell R., Mc.Rae М., Foley N., Bhardwaj A., 2002; Domerick A.W., Khader S.A., 2003; Roth E.J., Lovell L., 2003). Оптимизация диагностического процесса ранних этапов развития ишемического инсульта, а также возможности предупреждения патологической критической церебральной ишемии являются приоритетными направлениями клинической неврологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003).
Клиническая диагностика острого периода не всегда совпадает с патологическими сигналами от ишемического очага при нейровизуализации (Kidwell C.S., Alger J.F, Saver J.L., 2003; Latchaw R., Yonas H., Hunter G.S. et al., 2003; Chalela J., Kang D.W., Luby M. et al, 2004; Kidwell C, Starkman S., Jahan R. et al., 2004). Использование MPT позволяет выявить очаг поражения только у 55-63% пациентов, перенесших ишемический инсульт (Nicoli F., Lefur Y., Denis В. et al, 2003; Warach S.( 2004).
Функциональные изменения церебральных функций возникают задолго до формирования структурного дефекта ткани мозга ишемического характера (Крыжановский Г.Н., 1997; Vermeer S., Prins N.D., den Neijer Т. et al., 2003). Возможность диагностики ранних цереброваскулярных изменений при помощи тестирования функциональной активности мозга может дать представление о степени сосудистых расстройств.
Методы регистрации вызванных потенциалов мозга (мигательного рефлекса, акустических стволовых вызванных потенциалов), спино-бульбо-спинального рефлекса (СБС, стартл-рефлекса, длиннопетлевого), возникающего при стимуляции периферического нерва и замыкающегося через ствол мозга, являются адекватными методическими приемами, способными объективно оценить функциональное состояние сенсомоторной системы ствола мозга (Го-кин А.П., Карпухина М.В., 1985; Иваничев Г.А., 1985).
Поскольку поражение ствола головного мозга наблюдается примерно в 50% всех случаев ишемического инсульта (Виленский Б.С, 2002; Kurihara S., Nakayashi Н., Aoyama У. et al., 2002; Yoshimoto У., Hoya К., Tanaka Y., Uchida T.S., 2005), возможность исследования функционального состояния сенсомоторной системы ствола головного мозга методом регистрации вызванных ответов мозга может дать представление о функциональном состоянии не только стволовых структур, но и центральной нервной системы в целом (Алексеева Н.С., Камчатнов П.Р., 2000; О' Brein J.T., Erkinjuntti Т., Reisberg В. et al., 2003). Применение комплекса электрофизиологических диагностических методов позволит объективизировать состояние головного мозга, обеспечит возможность динамического контроля состояния больных, оценку эффективности проводимой терапии.
Цель исследования - изучение клинико-инструментальных критериев диагностики хронической ишемии головного мозга, разработка способов объективной ее диагностики и прогноза течения цереброваскулярных расстройств.
Задачи исследования:
Изучить диагностические критерии хронической ишемии головного мозга с применением клинических, электрофизиологических и нейровизуализа-ционных критериев. Определить объективные критерии ранней диагностики заболевания.
Разработать систему клинико-инструментальной диагностики хронических расстройств мозгового кровообращения. Установить прогностически наи-
5 более значимые факторы, определяющие течение заболевания и позволяющие прогнозировать вероятность развития мозгового инсульта.
Изучить функциональное состояние ствола головного мозга у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Изучить функциональную организацию и основные электрофизиологические показатели спино-бульбо-спинального рефлекса у больных с хронической ишемией головного мозга.
Провести сопоставление результатов клинического обследования больных хроническими формами цереброваскулярной патологии и данных изучения вызванной биоэлектрической активности мозга (параметров спино-бульбо-спинального рефлекса, мигательного рефлекса, акустических стволовых вызванных потенциалов). Выявить наиболее диагностически значимые критерии методов нейрофизиологического обследования.
Изучить диагностические критерии нейровизуализационных и нейрофизиологических данных в оценке функциональных изменений сенсомоторной системы у больных с хронической сосудистой недостаточностью ствола головного мозга.
Уточнить возможности математического прогнозирования течения хронических сосудистых поражений головного мозга на основании результатов изучения биоэлектрической активности ствола головного мозга.
Разработать эффективные методы вторичной профилактики хронической ишемии мозга с применением антиагрегантов и препаратов нейропротек-тивного действия. Провести объективную оценку влияния проводимой комплексной терапии на показатели спино-бульбо-спинального и мигательного рефлексов, акустических стволовых вызванных потенциалов.
Научная новизна. Впервые разработан комплекс электрофизиологических методов исследования вызванной активности ствола головного мозга, обеспечивающий раннюю диагностику дисфункции ствола мозга у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения. Изучены особенности биоэлектрической активности головного мозга у данного контингента больных.
Установлена эффективность регистрации спино-бульбо-спинального рефлекса в объективной оценке функционального состояния ствола головного мозга. Определены основные свойства, пути реализации и диагностическое значение рефлекса у больных с хронической ишемией мозга.
На основании впервые проведенного сопоставления характера клинической картины заболевания и мультимодального изучения функционального состояния сегментарных и супрасегментарных стволовых структур сформулированы электрофизиологические критерии ранней диагностики хронической ишемии головного мозга. В результате анализа рефлекторной активности мозгового ствола установлены электрофизиологические критерии, позволяющие выявить больных с риском развития церебральной сосудистой катастрофы.
Впервые установлено, что изменения параметров вызванных потенциалов мозга (СБС рефлекторной активности, мигательного рефлекса и АСВП), могут предшествовать развитию острого церебрального инсульта. Показано, что острая и хроническая формы ишемии головного мозга характеризуется сходными нейрофизиологическими изменения рефлекторной системы ствола головного мозга, появление которых, по данным МРТ, предшествует развитию структурных изменений вещества мозга.
Сформулированы диагностические критерии, характеризующие начальные изменения сосудистой недостаточности, возникающие до формирования структурных изменений.
Практическая значимость. Рекомендован и внедрен в клиническую практику способ определения функциональных изменений ствола головного мозга у больных с хронической сосудистой недостаточностью. Комплекс предложенных диагностических методов обладает высокой чувствительностью для раннего выявления ишемического поражения головного мозга и может быть использован как в качестве диагностического инструмента, так и с целью контроля эффективности терапевтического воздействия. Полученные сведения об эффективности нейрофизиологических исследований значительно повышают
7 качество диагностики, существенно дополняя возможности нейровизуализаци-онных исследований.
Определены показания^ для применения методов регистрации спино-бульбо-спинальной рефлекторной активности в неврологической практике, как одного из способов, тестирующих функциональную нейрональную активность. Исследование СБС рефлекторной системы предпочтительнее перед другими методиками исследования функционального состояния ствола головного мозга при составлении математического прогноза развития инсульта.
Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий снизить риск развития инсульта у больных с хронической ишемией мозга. Позитивные результаты лечения получили подтверждение использованными электрофизиологическими методиками диагностики.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологического отделения Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, неврологических отделений №12 и №13 городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (г. Москва), используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедре неврологии и нейрохирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».
Апробация диссертации. Основные положения доложены на: XIII Всемирном Конгрессе Международного общества по электрофизиологии и кине-зиологии (Саппоро, Япония, 2000); VIII Всероссийском обществе неврологов (Казань, 2001); XVII Всемирном конгрессе неврологов (Лондон, Великобритания, 2001); научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 2002), Ассоциации неврологов РТ (Казань, 2004-2006). Апробация работы проведена 24 октября 2006 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и
8 врачей неврологических отделений №12 и №13 Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе 13 в центральных рецензируемых изданиях.
Положения, выносимые на защиту:
Метод регистрации спино-бульбо-спинального рефлекса совместно с другими нейрофизиологическими методами (мигательный рефлекс, акустические вызванные потенциалы) расширяет диагностическую информативность функциональных изменений ствола головного мозга при хроническом ишеми-ческом поражении головного мозга.
Применение предложенного комплекса нейрофизиологических методов, позволяющих оценить состояние супрасегментарных структур у больных расстройствами мозгового кровообращения, позволяет обнаружить патологические изменения до развития нейровизуализационных изменений.
Изменения функционального состояния мозгового ствола в условиях хронических расстройств мозгового кровообращения, как правило, выявляются до возникновения клинической картины заболевания и изменений по данным МРТ. По мере прогрессирования патологического процесса отмечается соответствие изменений функционального состояния головного мозга и его морфологических изменений.
Использование метода регистрации состояния СБС рефлекторной системы является ценным нейрофизиологическим методом исследования функционального состояния ствола головного мозга, имеющим преимущества перед другими методами изучения вызванной активности для прогнозирования течения сосудистого поражения головного мозга.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 59 отечественных и 198 зарубежных источника. Работа содержит 62 таблицы, 50 рисунков и 3 графика.
