Введение к работе
Актуальность. Постоянно совераекствуяцтеся способи оперативного лечения нейрохирургических больных, а также внедрение в неіірохирургшз п невропатологию методов интенсивной терапии п реанимации обсспе^госет "протезлроваїшь' (А.П. Зи-льбер, 1984) витальных и церебральных функций. 2то приводит к появлению состояний, проявления которых, такте так их диагностическое и прогностическое значение, исследованы недостаточно [fiwtsh , JUnstuU d at., 1977). В связи с этим, изучение неврологической синдромолотаи послеоперационных состояний стоит на первом месте среди основных научных направлений нейрореаниматолопт (А.Н. Коновалов, А.З. Маневич, 1982).
К числу малоизученных состояний относятся сегментарные по-раг.еіпія ствола головпого мозга, при которых в ЩС образуются две относительно независимые функциональные системы: стЕолово-сппна-льная и стволово-талаїлокортикальнал, разделеішке зоной выпадения стволових функций (Ї.І.Л. Борзаговский, К.В. Дубикайтис, IS70). Данные синдромы фушщионального разобщения ствола мозга (РСМ) обозначены на двух уровнях - бульбарном и тенторіа-льном. Ври этом, если булъбарнко РСМ были исследованы достаточно подробно, то РШ вследствие поракений среднего мозга и моста -лишь в общем виде, и требуют уточнения.
Важность изучегаш Р0І.І диктуется необходимостью выработка адекватной тактики ведешш больных, поскольку весь пмевдийся арсенал лечебных мероприятий доляен быть применён птленно в период их сформирования, когда расстройства стволового кровообращения ещё обратимы.
Уяв сформировавшиеся РСМ означат, что произошла табель того или иного сегмента ствола мозга возматио при относительно удовлетворительном функциональном состоянии таламокортпкальной системы и(или) каудальних отделов ствола и спинного мозга, и, следовательно, тлеют абсолютно неблагоприятный прогноз tyoctia , Таки, 1%ЪЬ\?еъии>2нкА..1г*, 19861S*Uy ,Л%аг, 1987). Бри этом, паблкщаемые клиницистами и эдектрофлзиологами стабилизация либо улучшение функционального состояния таламокортикалыюй и(или) стволово— спалэльной систем в отдельности, могут быть ошибочно интерпротнрованы как улучшение состояішя головного мозга в целом, что приводит к неправильной трактовке яф^ек-тивности лечения и необоснованно оптимистичным прогнозам.
Следовательно, актуальность проблеш состоит в необходимости разработки способов адекватной оценки состояния больных с поражениями ствола мозга, дифференциации обратимых и необратимых поражений ШС, контроля эффективности проводимой терапии и её коррекции.
Морфологическое исследование будет способствовать идентификации тех структур ствола головного мозга, дисфункция которых имеет налбольшее значение в развитии дезинтеграции ВДС (Д.С. Сар-кисов, 1987).
Из изложенного вытекает цель исследования - усовершенствование системы комплексного клишко-невро-логпческого и злектрофизиологического обследования нейрореанима-тологических больных о РСМ вследствие поражений среднего ыозга и моста, разработка критериев опенки их динамики и контроля эффективности проводшлой терапии.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следукь п?іе задачи:
-
Изучить длительность формирования РСЛ в зависимости от этиологии и патогенеза- поражений среднего мозга и моста у больных с онкологическими, сосудистыми заболеваниями мозга, тяжёлой черепно-мозговой травмой и постгипоксической энцефалопатией;
-
Выявить клинике—неврологические и электрофизиологические признаки синдромов уже сформировавшихся РСГЛ;
-
Определить клинико-неврологические и электрофпзиологичес-кие признаки состояния обратимой дисфункции ретикулярных стволовых структур (ОДРС) и провести дифференциальную диагностику этого состояния с синдромами РСІЛ;
4. Исследовать морфологические изменения в стволе мозга при различных РСМ у умерших и сопоставить их с изменениями, возникшими вследствие острых дислокаций мозга, моделируемых у экспериментальных животных;
5. На основании комплекса полученных данных разработать современные представления о патофизиологической сущности РСМ, выявить прогностические критерии для оценки состояния больных с тя-кёлыми поражениями ствола мозга в условиях интенсивной терапии, а такяе особешюсти тактики их ведения.
Новое, внесённое в изучение проблемы. Впервые описаны кетшиг-о-неврологические и
электрофпзкологические характеристики мезєнцефало-понтіїшіого, супрамезкщефального к одностороннего синдромов ІШ. Тлпн ЮЦ зависят от вида смещения, степени и длительности компрессии мозга: при аксиальных даслоісациях, прервашнх лечебнкш; мероприятиями з ранних стадиях (Екпячивапле по С.І.І. Блищ:оЕу а ІІ.А. Смнр-нову, 1967), чаце формируется суггоамезєіщефашшп синдром PGI.1, а при далеко зашедших (вклинение, ущемление) - мезєнцєйало-поп-тиннкй; при последствиях ункальных дислокаций развиваются односторонней РСЇД.
Облпгатннм клпіаічесиш признаком дая каадого из синдромов РСІ.Ї является полная или односторокпяя дсцеребрапдонЕая рпгид-ность (дР), а динамика их течения состоит в более или !.:снее вн-раг.енпон тенденции ;-: прогредиеатному расгорь"й?ашанпю стволовых и сппналышх автоматизмов.
При FGI.i различия в проявлениях дисфункции спегсіфпчсскіх и нескещзтетескнх структур ствола головного їлозі'а і: даішкх УЭГ в динамике, позволяют заработать новш принципы дейфсрсіопіальнсй диагностик! дислокащккшых л первпчішх поранений ствола мозга.
Впорвне озисаїш гаишико-неврологическио и элоктроэЕцсйало-грасзпческпе проявления состояния обратимой дасфункцші роткізг-лярппх структур ствола їлозга, явянакогося как результатом деком-попсированнои внутричерепной дистензии, развития дислокации мо-зга и дпсциркуліязлс в структурах ствола, так п первичных поранений ствола, оглзавпихся обратнмкмя в результате своєвремешпіх п адекватних нойрохпрурги^оскас меропржтпл. В отлете от РС.І, вследствие обратимого і;орог.ешія стволових центров, ооладаїнлх мєпьлоіі пластичностью по срашешш с корсії мозга, при СдРС в нервую очередь восстанавливается регуляция произвольных деішє— raffi, а впоследствпо'сознание.
'Морфологической основой длсуунішзіп ЩС, обуславлпваіх;є;і появление FCi.i, является не столько изменения самих ядерных п проводіпіїсоБцх спеїз'.філесглх и пеелешфпческлх образовании ствола мозга, сколько грубне на.руие:шя сшіаптпчиспк связен в основної,! в ретикулярной ыормлцпп (К>) ствола мозга. Днсрегуляпдя ЦгІС является пусковим механизмом дезинтеграции систем гнзнеобєспе-чсішя оргашізиі (сеодечно-сосудпстой, дікательпой, осмопоновол:э-мегомеостаза и агрегатного состояния крови). Продолжительность вгаязашія в условиях НЕ.! коррелирует со степенью реактпишх п деструккшшх изменили Ї4> ствола мозга.
Практическая значимость. Прсдто."е-иа методически простая система комплексной диагностики состояния ДКС, позволяющая адекватно контролировать динамику течения тяпёлцх поражений ствола мозга, и грі необходимости своегремен-но вкосить корроіаппо в лечение, избирая наїтбаяоє эффективные мероприятия интенсивной терапии.
Данная система позволяет дкЖереннгіровать обратимые поражения ствола мозга от FCM на стадии формирования, прогнозировать исход и ориентироваться в продолжительности кизнл больных.
Данная система позволяет избегать диагностических опкбок в интерпретации состояния больнме, когда улучшение фуккпкональяо-го состояния только одной стволово-таламохортикалькой, (включая даяо восстановление сознания), или стволозо-спинальпой, независимо функционидтщих церебральных систем, расценивается врачами как улучшение состояния ЦКС в целом. Истинный регресс ША мозко констатировать лишь при стойком восстановлении корковс-подкор-коеой (произвольной) регуляции движений, л сознания.
При сформировавшееся кезенцефалс-понтинннх и супрамезенце-фаяышх РСМ БЗГ отраяаот в основном функциональное состояние та-ламо-кортикальной chctJmh и не несёт достаточной информации о состоянии срединных структур: при крайне тяжёлом общем состоянии больного, пограничном с изолированной смертью ствола мозга, может наблюдаться близкая к нормальной по фоновой структуре ЭЗГ. При односторошшх РСМ, вследствие сохранности спеаифнчосиос и носпетпфяческос связей по пнтактніхі структурам ствола мозга на контралатеральной стороке, ЭЭГ позволяет адеісватно оценить фугас-цконалыюе состояние ШС и динамиїу состояійш больного.
Крнтпюы эффективности проведённого лечения является алго-ритм регресса стволовізс расстройств, характерний для состояния СДГС, а появление в послеоперационном периоде синдромов РСЇ.1 свидетельствует о необратга/нх изменениях в структурах ствола мозга, вследствие чего повторіте нейрохирургические и нейрореатша-пиотгао мероприятия чазде всего неэффективны.
О с н о в нк е положения, взносимые на запиту.
Синдроми PC!.! являются состояниями, при которых в силу состоявшейся диспиркуляцяи б наиболее чувствктельзшх к гипоксии структурах ствола головного мозга произ'оилн необратимые измене-
шія, однако с помощью мороприятии современной нейрореахпмл толової удаотся поддеряпвать витальніте и некоторые церебральные (функции организма.
При тлгіулгх поранениях ствола головного мочга для лрявиль-'иой сценки состояния ВДС в цепом пообходила одновременная комплексная оценка состояния стволово-таламотортикальной снстега, наиболее пострадавшего отдела ствола мозга, а тагле тех отделов ствола п спішного мозга, что располагается іпко зони іял-юпмаль-ного поранення ствола при обязательной оценке характера it состояния связей ме.?ду ними, к расстройств сознания.
Сущпостьп іспіч'.кс-певрологпческой картини лгчіого спндроіа КІЛ является центральное пораленне яд,ер R5 ствола головного мозга, оказывал?!* эфферентные влияния; степень пораг.:екти специфически ядерных и проводниковых аТйоренттк н эсЦюрентннх- стволовых структур молот бить различной, вплоть до ісс полного отсутствия, и поэтому не имеет прніїцншгальпого значения в диагностическом и прогностическом аспектах.
Морфологическим субстратом КІЛ является реактивные изменения синапсов в основно:,'. Р1> ствола мозга. Вследствие астшапенп нарушаются связи как мегтту нейрона'гл самой Р5, так п матду К и другими фуішцпональнплі система.'::, происходит дезинтеграция деятельности ШС и систем гкенеобеспечешя.
Апробация. Материалы диссертации представленії на конференциях молодих учёных в институте нейрохирургии км. акад. II.її. Бурденко (IS86, IS'87), па 417-м засодаїпш общества нейрохирургов (Лешшград, ІРБ8), подход к оценке функционального со-стояпня Ц 1С долояен на Согетско-Ерлтакском симпозиуме по неврологии "Прігппп: и механизмы заболеваний мозга человек.- ', (Ленинград, IS6B), синдроми поранення ствола мозга представлены на IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991).
Внедрение .По теме диссертации опубликовано 12 ра-с5от, издано 2 методических рекомендаций. Основные положения диссертации используются в преподавании курсов нейрохирургии в С-Л.М им. акад. H.F. Павлова, ЛенПЩУВе им. СМ. Кирова, Ленинградском педиатрическом медицинском институте, Красноярском мо-нпешском институте, а тягле в практической работе отделений нейрохирургии 4 стационаров г. Санкт-Петербурга, городов Кикнего загорода, Ульяновска, Тули и Тамбова.
Структура и объём. Диссертация состоит из оглавления, списка обозначений, введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных, методов обследования большее с результатами обследования здорових испытуемых, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, указателя литературы и 4 приложений. Объём работы составляет 343 страницы машинописи. Кз шк 275 страшщ занимает собственный текст. В работе содержится 60 рисунков и 50 таблиц. Указатель литературы состоит из 101 отечественной и 232 зарубе-зшых работ.
