Введение к работе
Актуальность темы
Цереброваскулярный инсульт представляет собой наиболее распространенное заболевание головного мозга в зрелом и пожилом возрасте, являясь основной социально-медицинской проблемой неврологии. Так, ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около 6 млн. человек, а в нашей стране регистрируется более 450 000 инсультов в год, в том числе в Московской области – более 20 000. В структуре общей смертности населения в мире инсульт занимает второе место, уступая лишь кардиальной патологии, и составляет 4,7 млн. человек в год. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35%, в течение года умирает около 50% больных, т.е. каждый второй заболевший (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003).
Инсульт является в настоящее время основной причиной инвалидизации населения. Менее 20% больных, выживших после церебрального инсульта, могут вернуться к прежней работе. Помимо этого, стоимость расходов на социальную реабилитацию и длительное восстановительное лечение одного больного с инсультом составляет от 55 до 73 тыс. долларов в год. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001). На долю ишемических нарушений мозгового кровообращения приходится до 75 % среди всех видов острой цереброваскулярной патологии, при этом основной причиной развития ишемических нарушений мозгового кровообращения являются стенозирующие и окклюзирующие процессы в сосудах головного мозга.
Среди заболеваний, приводящих к развитию ишемического инсульта, лидирующее место занимают системные сосудистые заболевания – артериальная гипертония и атеросклероз. В отношении вклада в патогенез ишемического инсульта аномалий развития прецеребральных и церебральных артерий единого мнения пока не сложилось. Наибольшее число аномалий развития брахиоцефальных сосудов составляют извитости сонных и позвоночных артерий, встречаются также гипоплазии или аплазии одной из позвоночных артерий. У трети взрослых пациентов, страдающих цереброваскулярными расстройствами, выявляют извитость прецеребральных артерий (Сидорова О.П. и соавт., 2009).
Среди аномалий внутричерепных артерий отмечают отсутствие передней соединительной, одной или обеих задних соединительных артерий, а также трифуркации (Крылов В.В. и соавт., 2004). Распространенность аномалий довольно велика, и различные отклонения строения сосудов наблюдаются почти у половины обследованных лиц. Так, Н.В.Верещагин и соавт. (1997) отмечали, что нормальное (классическое) строение Виллизиева круга встречается не более чем у половины здоровых людей, такое же мнение высказывает Krishnamurthu A. с соавт. (2006). Варианты строения Виллизиева круга могут быть не только врожденными, но и результатами его перестройки при патологии магистральных артерий головы. Однако роль аномалий развития интракраниальных артерий в патогенезе инсульта не изучена, имеющиеся данные противоречивы.
Хотя применение дигитальной субтракционной ангиографии является общепризнанным «золотым» стандартом для диагностики патологии прецеребральных и интракраниальных артерий, но сложности проведения исследования, возможности побочных явлений и имеющиеся противопоказания ограничивают использование этого метода, особенно в группе лиц пожилого и старческого возраста с соматической отягощенностью. Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высокой разрешающей способностью позволяет не только объективно оценить состояние вещества головного мозга, но и его кровоснабжение без применения контрастных инвазивных методов. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) имеет чувствительность около 85% и специфичность до 90% в сравнении с дигитальной субтракционной ангиографией. Метод информативен при визуализации сосудов прецеребрального и интракраниального русла.
Таким образом, несмотря на довольно большую распространенность аномалий развития сосудов основания мозга, их роль в патогенезе инсульта изучена недостаточно, не изучены клинические особенности инсульта у таких пациентов, а также возможности терапии. В настоящее время возникли технические условия для прижизненного исследования сосудов головного мозга у пациентов с тяжелым течением как цереброваскулярной патологии, так и соматических заболеваний – МРТ с МРА. Данное исследование направлено на изучение этих проблем.
Цель исследования:
Изучение клинических и патогенетических особенностей острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с аномалиями развития артерий Виллизиева круга на основании клинико-нейровизуализационного исследования.
Задачи исследования:
1. Провести комплексное обследование 80 больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу с включением магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии, выявить долю лиц с аномалиями артерий Виллизиева круга и изучить структуру обнаруженных аномалий.
2. Изучить особенности клинического течения ишемического инсульта у больных с аномалиями строения Виллизиева круга в сравнении с пациентами без них.
3. Изучить структуру патогенетических подтипов ишемического инсульта у больных с аномалиями строения Виллизиева круга в сравнении с пациентами с его обычным строением.
4. На основании анализа магнитно-резонансных ангиограмм изучить анатомические особенности артерий основания мозга (диаметры просветов и коэффициент асимметрии) у больных с аномалиями Виллизиева круга в сравнении с пациентами с его обычным строением и лицами без цереброваскулярного заболевания.
5. Изучить состояние коллатерального кровообращения в зонах кровоснабжения основных интракраниальных артерий и их ветвей у больных с аномалиями Виллизиева круга в сравнении с пациентами с его обычным строением и лицами без цереброваскулярного заболевания.
Научная новизна.
Впервые с целью выявления распространенности и структуры аномалий Виллизиева круга у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, изучения особенностей клиники и течения инсульта у этих больных, проведено комплексное клинико-нейровизуализационное исследование. Выявлено, что аномалии Виллизиева круга обнаружены почти у половины пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, при этом наибольшую часть составили задние трифуркации внутренней сонной артерии.
При оценке клинических особенностей острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с аномалиями Виллизиева круга обнаружена достоверно большая тяжесть и больший уровень функциональных расстройств. У пациентов с аномалиями Виллизиева круга атеротромботический и кардиоэмболический подтипы ишемического инсульта выявлялись реже, а гемодинамический – чаще, чем у пациентов без аномалий.
При изучении особенностей строения артерий у пациентов с аномалиями Виллизиева круга ряд анатомических особенностей: достоверно меньший просвет диаметров и более выраженный коэффициент их асимметрии, а при оценке состояния коллатерального кровотока - его обеднение в полушариях головного мозга по сравнению с пациентами без аномалий и лиц без цереброваскулярных заболеваний. Полученные данные позволяют рассматривать аномалии Виллизиева круга как дополнительный фактор риска инсульта.
Практическая значимость.
Выявлена высокая информативность метода магнитно-резонансной ангиографии при исследовании системы мозговой гемодинамики для выявления аномалий Виллизиева круга, изучения состояния артерий основания головного мозга и их основных ветвей и оценки функционального состояния системы коллатерального кровообращения в полушариях головного мозга.
Обнаружено, что аномалии Виллизиева круга являются значимым фактором риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, поэтому при их выявлении этот фактор следует учитывать при составлении индивидуальной программы профилактики инсульта.
Поскольку у пациентов с аномалиями Виллизиева круга обнаружена большая доля гемодинамического подтипа ишемического инсульта, чем в группе больных без аномалий, то наличие аномалий следует учитывать при лечении пациентов в острейшем периоде инсульта и при проведении гипотензивной терапии в структуре первичной и вторичной профилактики инсульта.
Положения, выносимые на защиту.
1. Почти у половины пациентов с ИИ выявлены аномалии Виллизиева круга: задняя трифуркация и передняя трифуркация наблюдались наиболее часто, реже - сочетание передней и задней трифуркации, двусторонняя задняя трифуркация, разобщение Виллизиева круга вследствие отсутствия одной из соединительных артерий. Аномалии развития артерий Виллизиева круга сочетались с другими врожденными и приобретенными пороками системы мозговой гемодинамики: гипоплазией позвоночной артерии, атеросклеротическим стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии, аневризмой интракраниальной артерии.
2. Клинические проявления ишемического инсульта у пациентов с аномалиями Виллизиева круга существенно не отличались от таковых у пациентов без аномалий, однако отмечены достоверно большая выраженность очаговых симптомов по шкале NIHSS и больший уровень функциональных расстройств по шкале Рэнкин. Несмотря на отсутствие отличий в размерах очагов в обеих группах, у пациентов с аномалиями развития Виллизиева круга чаще наблюдались признаки сосудистой энцефалопатии, чаще выявлялся гемодинамический подтип ишемического инсульта. При этом локализация очагов ишемии в зонах смежного кровоснабжения может свидетельствовать о неполноценности системы коллатерального перетока вследствие аномалии развития артериального кольца основания мозга.
3. Диаметр просвета артерий основания мозга у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, были меньше чем у пациентов без цереброваскулярных заболеваний, а у пациентов с аномалиями Виллизиева круга – достоверно меньше, чем у пациентов без них. У этой группы пациентов выявлена и наибольшая степень асимметрии размеров симметричных артерий. Снижение размеров и увеличение асимметрии сосудов у больных с аномалиями Виллизиева круга можно рассматривать как дополнительный фактор патогенеза ишемического инсульта у этих пациентов.
4. Уровень коллатерального кровообращения в симметричных зонах полушарий головного мозга у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения и аномалиями Виллизиева круга был достоверно ниже, чем у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения без аномалий Виллизиева круга и у лиц без цереброваскулярных заболеваний. Наличие аномалий Виллизиева круга, вероятно, приводит к нарушению коллатерального кровотока и неполноценности церебральной гемодинамики, и является фактором риска инсульта.
Личный вклад автора.
Автором лично проведены отбор, формирование групп, обследование, динамическое наблюдение и лечение 80 пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Автор участвовал в проведении и анализе нейровизуализационных исследований, лично осуществлял статистическую обработку материала.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников неврологического отделения ГУ МОНИКИ и кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ 1 июня 2011 года.
Материалы проделанной работы докладывались на областных научно-практических конференциях в 2009 г, («Всемирный день инсульта в Московской области»), 2010 г,, 2011 г. («Ишемический инсульт. Пути профилактики и улучшения результатов лечения»), на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010», Москва, 25-27 мая 2010, на 13 Конгрессе Европейской Федерации неврологических обществ, г. Будапешт, 10-13 сентября 2011 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 работ - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков и 22 таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (всего 150 источников, из них: 69 отечественных и 81 зарубежный).
