Введение к работе
Актуальность проблемы
Механизмы восстановления нарушенных функций центральной нервной системы после ишемического повреждения ткани головного мозга являются довольно сложными и малоизученными. Между тем разработка этой проблемы имеет большую практическую-значимость.
В настоящее время в промышленно развитых странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости ишемическим инсультом (ИИ) и смертности от него (Гусев Е. И. и соавт., 2000, 2003, 2008; Преображенский Д. В. и соавт., 2002; Скворцова В. И., 2007; Chalmers J. et al., 2000; Warlow С. R., 1998). К прежним профессиональным обязанностям возвращается около 10—12 % пациентов, 25—30 % остаются инвалидами (Виленский Б. С, 1995; Скворцова В. И., 2007; Chalmers J. et al., 2000; Warlow С. R., 1998). В течение 5 лет примерно у 25 % больных развивается повторное нарушение мозгового кровообращения (НМК) (Ахметов В. В. и соавт., 2006; Спиридонов А. А. и соавт., 2001; BamettH. J., 2007). Поэтому реабилитация больных, перенесших ИИ, и разработка эффективных методов его вторичной профилактики являются очень важной и актуальной, как медицинской, так и социальной проблемой.
Развитие ИИ в 60—75 % случаев связано с патологией брахиоце-фальных артерий (БІДА) (Вачев А. Н. и соавт., 2003; Покровский А. В., 2005, 2007; Скворцова В. И. и соавт., 2005). Ведущим этиологическим фактором стенотических поражений БЦА является атеросклероз (Покровский А. В., 2007, 2009), в 84—90 % случаев приводящих к ишемическим поражениям головного мозга (Скворцова В. И. и соавт., 2005; Покровский А. В., 2005, 2007). Мультицентровые рандомизированные исследования эффективности каротидной эндартерэктомии при клинически проявляющемся стенозе внутренней сонной артерии (NASCET, ESCT, ACAS) убедительно доказали, что она снижает риск развития повторного инсульта в бассейне оперированного сосуда при стенозе более 70 % просвета (Вачев А.Н., 2009; Покровский А. В., 2003, 2005, 2009; Скворцова В. И. и соавт., 2005).
В последние годы наибольшую актуальность приобрели нейрофизиологические методы исследования спонтанной и вызванной активности головного мозга, которые, будучи одними из наиболее чувствительных основных методов динамического контроля функционального состояния головного мозга и характера взаимодействия различных его структур, способны выявить как можно раньше те функциональные нарушения, которые имеют важное прогностическое значение, влияют
на исход заболевания и определяют возможности восстановления нарушенных при ИИ функций (Гусев Е. И, 1992; ГехтА. Б., 1993, 1998; ПавловН. А., 2001; Скворцова В. И., 1993; 2002; Шкловский В. М., 2003). Решение этих проблем требует расширения применяемых в традиционных диагностических исследованиях параметров оценки спонтанной и вызванной биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга, прежде всего за счет привлечения характеристик, наиболее отражающих состояние мозга как целостной системы. Это в первую очередь касается динамических изменений показателей внутриполушарнои когерентности ЭЭГ, которые отражают специфику интракортикальных отношений и функциональные свойства очага поражения мозга (Русинов В. С, 1987; Болдырева Г. Н. и соавт., 1989, 1992; Жаворонко-ва Л. А. и соавт., 1993, 2001).
Многочисленными исследованиями показана высокая информативность когнитивных вызванных потенциалов (Р300) при очаговых поражениях головного мозга (Корепина О. С, 1999; ОкнинаЛ. Б. и соавт., 2003; Tarkka 1. М. et al., 1996). Являясь отражением процессов, связанных с неспецифическими мозговыми системами общей активации, лимбико-ретикулярными и неокортикальными механизмами, Р300 представляют особый интерес в исследовании восстановительных процессов у больных ИИ. Частая локализация ИИ в бассейне средней мозговой артерии предполагает использование для динамического изучения функциональной активности мозга когнитивных вызванных потенциалов (РЗОО), в генерации которых предположительно участвуют данные структуры (Шарова Е. В. и соавт., 1998; RappaportM. et al., 1991; Tarkka I. M. et al., 1996).
Таким образом, все изложенное обусловило актуальность изучения клинико-неврологических и нейрофизиологических особенностей у больных в процессе восстановления нарушенных функций в остром и раннем восстановительном периодах ИИ, что определило цель исследования.
Цель исследования: улучшить качество оказания медицинской помощи больным ишемическим инсультом путем расширения арсенала электрофизиологических показателей, используемых для динамического исследования состояния головного мозга
Задачи исследования: 1. Оценить динамику клинико-неврологических изменений и показателей спектральной мощности, внутриполушарнои когерентности электроэнцефалограммы у больных ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах.
Изучить особенности изменений показателей внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы пораженного и клинически ин-тактного полушария в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.
Выявить особенности изменений биоэлектрической активности мозга у больных с гемодинамически значимым стенозирующим поражением сонных артерий, перенесших каротидную эндартерэктомию в восстановительном периоде ишемического инсульта до и после операции.
Проанализировать динамику изменений когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в остром и раннем восстановительном периодах в зависимости от степени тяжести неврологического дефицита и локализации очага ишемии.
Определить прогностическую значимость изменений показателей спектральной мощности, внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в процессе восстановления нарушенных функций в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта с использованием спектрально-когерентных характеристик электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300).
Выявлены особенности изменений внутриполушарной когерентности в пораженном и клинически интактном полушариях в зависимости от тяжести ишемического инсульта.
Определено прогностическое значение изменений внутриполушарной когерентности для восстановления нарушенных функций у больных ишемическим инсультом.
Определено прогностическое значение изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности для восстановления нарушенных функций у больных ишемическим инсультом с стенозирующим поражением сонных артерий.
Выявлены особенности изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности у пациентов, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия в восстановительном периоде ишемического инсульта, и определено ее значение в реабилитации пациентов.
Получены данные об особенностях изменений когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в зависимости от тяжести ишемического инсульта и локализации полушарного ишемического очага.
Практическая значимость работы
Результаты исследования способствуют совершенствованию нейро-функциональной диагностики в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. Предложенный метод комплексного нейрофункционального обследования позволит объективно оценить функциональное состояние головного мозга; выявить основные закономерности течения восстановительных процессов мозга в зависимости от тяжести ишемического инсульта и определить прогностическое значение показателей биоэлектрической активности мозга в процессе реабилитации пациентов. Полученные данные могут быть использованы для мониторинга функционального состояния мозга в нейрореанимацион-ных палатах сосудистых отделений для ранней диагностики и своевременной коррекции терапии отека мозга.
Методы нейрофункциональной диагностики позволяют выявить закономерности изменений функциональной активности головного мозга у пациентов с стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий и обосновать значимость выполнения реконструктивных операций на внутренних сонных артериях с целью расширения возможностей реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт.
Использование показателей внутриполушарной когерентности и P300 позволит расширить диагностические и прогностические возможности обследования больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.
В настоящей работе предлагаются дополнительные критерии для оценки характера реактивности мозга человека, которые позволяют в определенной степени представить перспективы того или иного больного в процессе реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта позволяет объективно оценить изменения функционального состояния головного мозга в процессе восстановления нарушенных функций в зависимости от тяжести инсульта.
Тяжесть инсульта обусловливает особенности клинико-неврологиче-
ских нарушений и изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.
3. Особенности изменений внутриполушарной когерентности в пора
женном и клинически интактном полушариях связаны с тяжестью
ишемического инсульта и имеют важное прогностическое значение в процессе восстановления нарушенных функций.
Наличие гемодинамически значимых стенозирующих поражений внутренних сонных артерий замедляет процессы восстановления нарушенных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Выполнение каротидной эндартерэктомии в восстановительном периоде позволяет ускорить темпы реабилитации пациентов.
У больных ишемическим инсультом имели место выраженные изменения показателей Р300 в виде достоверного увеличения латентного периода и снижения амплитуды на стороне очага поражения, которые связаны с тяжестью инсульта.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования
Автор лично проводил всем пациентам клинико-неврологическое обследование, выполнял электроэнцефалографию и исследование когнитивных вызванных потенциалов. Самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ всего клинического материала.
Внедрение результатов исследования
Предложенные методы используются в практической работе отделения ОНМК и консультативно-диагностической поликлиники Республиканской больницы им. В. А. Баранова, неврологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска. Основные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре неврологии Петрозаводского государственного университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Социальные медико-биологические и гигиенические аспекты здоровья человека» (Пенза, 2004), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), IX всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), II региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2009), 4 Всероссийской конференции молодых ученых «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), II Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции
«Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации работы
Результаты исследования и основные положения работы представлены в 14 печатных работах, из них в 12 тезисах и 2 статьях (журнале, рекомендованном ВАК РФ).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 208 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 21 рисунок. Состоит из введения, 6 глав, включая обзор литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 131 отечественных и 132 зарубежных источника.
