Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии, что в первую очередь определяется их распространенностью, высокой смертностью и нередко тяжелой инвалидизацией больных (ЮЛ.Варакин, 2005; ЗА. Суслина и соавт., 2005, 2006; АСКадыков и соавт., 2006, НВВерешагин и соавт., 1997). Среди всех видов острой цереброваскулярной патологии на долю ишемических нарушений мозгового кровообращения приходится до 75%. При этом основной причиной развития ишемических нарушений мозгового кровообращения являются окклюзирующие и стенозирующие процессы в магистральных артериях головы и сосудах головного мозга (НВ. Верещагин и соавт., 2002).
В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении различных видов сосудистой патологии головного мозга, что, прежде всего, обусловлено широким применением новейших методов исследования его структуры, функций, особенностей кровотока и метаболизма. Особое место среди этих методов занимают методы нейро- и ангиовизуализации, имеющие решающее значение в диагностике, а подчас в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний.
Традиционным и наиболее точным методом диагностики патологии магистральных артерий головы, так называемым «золотым стандартом», до последнего времени являлась дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), введенная в широкую клиническую практику еще в середине XX века. Однако инвазивность метода не позволяет считать его в настоящее время полностью адекватным ввиду определенного риска развития осложнений, включая транзигорные ишемические атаки, инсульты и даже летальные исходы на фоне проведения данного исследования (Хейсерман Ж, Диан Б, 1994г.; Комияма М, Яманака К., 1998г).
Учитывая продолжающийся высокий интерес к изучению патологии магистральных артерий головы (МАГ) во всем мире, возрастает потребность в неинвазивной и эффективной диагностике патологии сосудов головного мозга. Внедрение за последние годы в диагностическую практику спиральной компьютерной томографии (СКТ) и новых скоростных последовательностей в магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием трехмерных изображений, получаемых на основе математических алгоритмов обработки КТ и МРТ данных, позволило успешно использовать для диагностики сосудистой патологии КТ- и MP- ангиографию. Получаемые на этих установках ангиограммы высокого разрешения могут, вероятно, не только конкурировать с традиционной ангиографией, но и замешать проведение этого сложного инвазивного исследования при изучении патологии сосудов мозга
В мировой литературе широко обсуждаются диагностические возможности современных, постоянно совфшенствующихся компьютерных систем, новейших программных и аппаратных составляющих КТ и MP томографов (Линк Ж., Броссман Ж, 1997г.; Нагасава С, Охта Т., 1998г.). Однако, на сегодняшний день возможности нейровизуализации далеко не полностью изучены, это касается реконструктивных возможностей MP- и КТ- ангиографии по сравнению с другими методами ангиографических исследований при патологии магистральных артерий головы и основных сосудов мозга.
В этой связи, изучение с помощью современных неинвазивных методов церебральной ангиографии состояния магистральных артерий головы и сосудов головного мозга у лиц с транзиторными ишемическими атаками и легкими остаточными явлениями после перенесенных ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) несомненно является важным и своевременным. Эти больные выбраны не случайно, так как представляют собой наиболее перспективную группу в плане восстановления качества жизни после заболевания. Ранее такие исследования в массовом порядке были недоступны в связи с инвазивностью традиционной церебральной ангиографии, а результаты, получаемые с помощью ультразвуковых методик, во многом зависели от мастерства опфатора-специалиста и характеризовались не всегда удовлетворительной воспроизводимостью.
Все сказанное обуславливает актуальность проблемы и открывает перспективы для дальнейших исследований.
Цель работы - исследование патологии внутренних сонных артерий у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, с помощью различных методов церебральной ангиографии.
Задачи исследования:
1. Провести клинико-визуализационное исследование сочетанного воздействия
артериальной гипертонии и дислипопротеинемии на степень стенозов внутренних сонных артерий.
2. Сопоставить тяжесть неврологической симптоматики у больных с двусторонними и
односторонними стенозами внутренних сонных артерий, перенесшими нарушения мозгового кровообращения.
3. Провести клинико-визуализационное исследование деформаций ВСА в группах
пациентов с различной степенью артериальной гипертонии для определения роли последней в их формировании.
4. Определить информативность (чувствительность, специфичность и др.) КТ-
ангиографии (КТА) и бесконтрастной MP-ангиографии (МРА) при диагностике окклюзии, стенозов и деформаций внутренних сонных артерий, а также формы и протяженности атеросклеротических бляшек, принимая за стандарт дигитальную субтракционную ангиографию.
5. Оценить информативность бесконтрастной МРА при определении окклюзии, степени
стеноза и деформаций внутренних сонных артерий, а также формы и протяженности атеросклфотических бляшек, принимая за стандарт КТА.
Научная новизна исследования
Проведено комплексное полномасштабное фавнительное исследование системы внутренних сонных артерий у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения с помощью трех различных ангиографических методов - КТА, бесконтрастной МРА и ДСА, что позволило всесторонне изучить особенности применения каждого из них при данной патологии.
На основании сравнительной оценки установлены диагностические возможности КТА и бесконтрастной МРА для выбора лечебной тактики и определения показаний к открытым и эндоваскулярным хирургическим вмешательствам при патологии внутренних сонных артерий.
Практическая значимость
Определены диагностические возможности и выработаны практические рекомендации для дифференцированного подхода при выборе методов церебральной ангиографии для обследования больных с патологией внутренних сонных артерий с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.
Основные положения, выносимые на защиту
Одновременное воздействие артериальной гипертонии Ш степени гиперлипидемии у больных, перенесших ишемические НМК, статистически достоверно (Р<0,001) увеличивается число тяжелых стенозов ВСА.
Двусторонние стенозы ВСА достоверно чаще (Р<0,001) приводят к развитию у больных более выраженной неврологической симптоматики, чем односторонние стенозы.
Наибольшее число деформаций ВСА достоверно выявляется (Р<0,001) у больных с высокой степенью артериальной гипертонии (более 200/120 мм рт ст), что свидетельствует о травматизирующем воздействии высокого артериального давления на сосудистую стенку, приводящее к тяжелым поражениям эластического каркаса артерий.
КТА может выступать в качестве реальной альтернативы ДСА при исследовании стенозов любой степени, окклюзии и деформаций ВСА, а также при определении протяженности и формы атеросклеротических бляшек.
Бесконтрастная МРА, также может являться хорошей альтернативой ДСА при определении малых и умеренных стенозов, окклюзии и деформаций ВСА, а также при определении протяженности атеросклеротических бляшек.
КТА по сравнению с бесконтрастной МРА имеет более высокую информативность для тяжелых стенозов за счет переоценки степени стеноза при бесконтрастной МРА. Окклюзии и деформации ВСА, равно как и протяженность атеросклеротических бляшек, хорошо выявляются обоими методами. Форма атеросклеротической бляшки лучше определяется методом КТА за счет возможности ее визуализации в аксиальной плоскости. (РО,001)
Апробация работы.
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании \ Е, Ш неврологических отделений, отделения нейрохирургии с группой сосудистой и эндоваскулярной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований НЦН РАМН от 23.07.09 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах; состоит из введения, 4 глав собственного материала, выводов и приложения. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 150 работ, в том числе - 57 отечественных и 93 работы зарубежных авторов.
