Введение к работе
Актуальность. Чаще всего развитие ишемических нарушений мозгового кровообращения обусловлено атсросклеротическнми окклюзи-рующими поражениями артерий каротидной системы. Тяжелая инвали-дизация больных и большая смертность от ишемических инсультов делают необходимым разработку и использование новых методов лечения, направленных на улучшение кровоснабжения мозга, а также-объективизацию их эффективности.
В настоящее время медикаментозные средства для лечения ишемии мозга, обусловленной атсросклеротическнми окклюзирующими поражениями артерий мозга, малоэффективны. Поэтому реконструктивные операции на этих сосудах /эндартерзктомия, устранение деформаций и аномалий и пр./ остаются главными средствами устранения препятствия кровотоку, они снижают при этом риск развития ишемического инсульта. Однако эти операции не всегда осуществимы из-за недоступности поражений или их распространенности, что встречается примерно у 35% больных с сосудистой мозговой недостаточностью /Mesko е. а., 1972 /и более чем у 50% больных с сочетанными поражениями магистральных артерий головы/МАГ//Н.В. Верещагин и соавт., 1996/. Поэтому перспективу улучшения исходов ишемии мозга у больных с подобными поражениями последнее время вновь связывают с созданием экстраинтракраниаль-ного микроартериального анастомоза /ЭИКМА// Yasargil, 1967/, позволяющего увеличить приток крови к отдельным областям мозга из системы наружной сонной артерии /НСА/. Это становится важным фактором сдерживания ишемических поражений мозга.
Имеющийся клинический опыт показывает, что ЭИКМА может приводить не только к существенному клиническому улучшению, но и к профилактике рецидивов инфарктов мозга /В.ВЛебедев и соавт., 1979; В.П.Са-кович, 1983,-Я.А.Купч, 1985; А.Р.Шахыович и соавт., 1989; Е.Б.Купербергн соавт., 1994; Yasargil и Yonekawa, 1977; Auer, 1979; Koos е. а., 19,81, 1983;. Sundt е. а., 1985; Ausman е. a., 19S6; Ohno е.а.,1995; Mabuchi е.а., 1995 и др. Однако в оценке его эффективности возникли разногласия в связи г публикацией результатов Международного кооперативного исследования /The ЕСЛС bypass study group, 1985/, не выявившего преимуществ лечения больных Методом ЭИКМА, по сравнению с консервативным, при сопоста влении их исходов. Негативные результаты этого исследования /МКИ/ привели к повсеместному снижению хирургической активности и интереса к накопленному ранее опыту, а также к прекращению исследований, направленных на разработку показаний к данной операции. Основные доводы авторов, несогласных с результатами МКИ / Ausman, Diaz, 1986; Day е.а., 1986; Awad, Spetzler, 1986; Sundt, 1987; Ausman, 1994/ - игнорирование этим исследованием убедительных клинических результатов ЭИКМА и инструментальных данных, характеризующих состояние церебральной гемодинамики.
К" нерешенным и мало изученным вопросам обсуждаемой проблемы следует отнести:
определение резервных возможностей коллатерального кровоснабжения мозга при сочетанных поражениях МАГ;
уточнение границ практической целесообразности применения ми-крореваскуляризации мозга при ишемии, обусловленной атеросклерозом, а также компенсирующих возможностей этой операции на церебральную гемодинамику при разной степени поражения МАГ;
изучение показаний к реконструктивным операциям при сочетанных поражениях МАГ, в том числе тандемных стенозах артерий каротидной системы;
отсутствие анализа результатов микрохирургического и медикаментозного методов лечения ишемии мозга на основе сравнения групп больных с сопоставимыми параметрами сосудистого поражения мозга, а также однородными данными комплексного обследования больных современными методами.
Учитывая вышеизложенное, мы сочли необходимым продолжить исследования по изучению обоснованности и перспективности микрохирургической реваскуляризацнн мозга у больных с разными клиническими формами ишемии мозга, обусловленной атеросклеротическими со-четанными окклюзирующими поражениями артерий каротидной системы. Эти исследования были ориентированны на изучение методов коррекции недостаточности кровоснабжения мозга и выявление достоверных показателей их значимости в компенсации дефицита мозгового кровообращения.
Цель работы. Исследование предпринято с целью изучения эффективности ЭИКМА у больных с ишемией мозга, обусловленной атеросклеротическими сочетанными оккшозирующими поражениями экстра- и интра-краниальных отделов артерий каротидной системы.
Задачи работы:
-
Определить основные статистически достоверные неврологические клинические и параклинические параметры, характеризующие сопоставимость показателей у неоперированных и оперированных методам ЭИКМА больных с идентичными формами сосудистого поражения мозга, и сформировать контрольную и основную группы больных, лечивших ся в условиях одного и того же стационара и оперированных одним и тем же хирургом.
-
Изучить состояние церебральной гемодинамики у больных в указанных группах, определил, функциональную значимость ЭИКМА в компенсации кровоснабжения мозга и уточнить границы применения метода наложения ЭИКМА.
-
Разработать показания к применению микрореваскуляризации мозга в сочетании с традиционным методом каротидной эндартерэктомип и определить последовательность их проведения у больных с сочетанными
окклтозпрующпмп поражениями системы сонных артерий. При этом разработать также подходы к лечению ишемии мозга, обусловленной тан-демным стенозом внутренней сонной артерии /ВС А/, определить вид реконструктивной операции в зависимости от локализации и степени выраженности окклтознрующего процесса.
4. Провести сравнительную оценку эффективности хирургического и медикаментозного методов лечения больных с недостаточностью кровоснабжения мозга и на основе полученных результатов сформулировать критерии отбора больных для экстраингракранпального мпкроартерп-ального шунтирования.
Научная новизна работы.
Впервые показано, что создание ЭНКМА больным с ишемией мозга, обусловленной атсросклеротпческпмп сочетанными окклюзирующнмп поражениями МАГ, способствует радикальным изменениям в системе естественных коллатеральных путей, направленных на уменьшение дефицита кровоснабжения в пораженном полушарии и устранение обкрадывания других артериальных бассейнов мозга. Перестройка церебральной гемодинамики при естественном течении сочетапных окклтозпрую-ПІПХ процессов в МАГ реализуется в условиях постоянно нарастающего гемодннамическото дефицита. Доказана возможность стабилизации с последующим улучшением кропоенабженпя мозга и значительного повышения гемодннамическото резерва путем одно- или двустороннего наложения ЭИКМА или сочетания его с другими реконструктивными операциями на экстракранпальны.х отделах сонных артерий.
Показано, что микрореваскуляризання мозга способствует статистически значимому повышению мозгового кровотока /МКУ в обоих полушариях мозга с наибольшим увеличением его па стороне операции в бассейне средней мозговой артерии /СМА/.
Выявлена обратная зависимость степени участия глазной артерии /ГА/ в коллатеральном кровоснабжении пораженного полушария от функциональной активности ЭИКМА.
Установлен характер изменений объемной скорости кровотока /ОСК/ по ЭИКМА и соответственно величины зоны кровоснабжения мозга в зависимости от степени выраженности стенозпрутощего процесса и в случаях его прогресенрованняво ВС А. Происходит постепенная смена прямого потока крови, обеспечивающего кровоснабжение отдельных корковых ветвей, на ретроградный с заполнением основных артериальных бассейнов мозга в условиях сохраняющегося гемодннамическото равновесия между постстенотическим и созданным коллатеральным потоками. Эти изменения имеют благоприятное прогностическое значение. Установлено, что наложение ЭИКМА больным с недоступным для прямой коррекции критическим уровнем стеноза ВСА нередко приводит к "преждевременной" ее окклюзии, однако, как правило, без клинических признаков развития ишемии мозга.
1 Іри изучении изменений церебральной гемодинамики разными методами до и после наложння ЭИКМА впервые выявлены не только обусловленные им положительные сдвиги показателей гемодннамического резерва, но и наличие корреляций между показателями методов.
Практическое значение работы.
Впервые в клинической анпюневрологии и апгионейрохирургии уточнены показания к экстраинтракраниальному микроартернальному шунтированию на основе комплексной оценки результатов клинических и параклинических методов исследования и сравнительного анализа исходов лечения двух групп больных, оперированных этим методом и неопериро-ванных, с идентичными формами сосудистого поражения мозга. Разработана общая схема основных критериев отбора больных для наложения ЭИКМА, уточняющая прямые показания, относительные, отсутствующие и противопоказания к данной операции.
В результате был разработан и апробирован в клинике метод комбинированного хирургического лечения больных с сочетанными окклюзи-рующими поражениями артерий каротидной системы, позволяющий более полно использовать резервные пути улучшения кровоснабжения мозга и способствующий повышению эффективности хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения. Определены последовательность и сроки проведения реконструктивных операции с учетом основных параметров перспективности предполагаемого вида операции, включая оценку локализации, степени выраженности окклю-знрующего процесса и состояния путей коллатерального кровоснабжения мозга. При этом установлено, что ЭИКМА может предшествовать эндартерэктомии ВСЛ на другой стороне, обеспечивающей коллатеральное кровообращение в гомолатералыюм полушарии, что позволяет отказаться от использования шунта во время реконструкции другой каротиды.
Разработаны принципы подхода it тактика хирургического лечения ишемии мозга, обусловленной тандемным поражением артерий каротидной системы; определен вид реконструктивной операции в зависимости от локализации и степени выраженности стенозирующего процесса, а также определены факторы риска, способствующие либо окклюзии ВСА после эндартерэктомии, либо плохо функционирующего ЭИКМА.
Внедрение результатоь работы а практику.
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику анпюнейрохпрургпческого отделения НИИ неврологии РАМН, неп-росоеудистых отделений Воронежской /РоссияУ и Днепропетровской /Украина/ областных клинических больниц, они используются в педагогической работе на занятиях с клиническими ординаторами. Принципы отбора больных для наложения ЭИКМА, внедрены в практику работы сосудистых отделений НИИ неврологии Российской Академии .медицинских наук. Материалы исследования использованы в качестве доклада на
городском семинаре для іфачеіі скорой медпцшіск'оіі помощи, невропатологов и нейрохирургов Москвы /НИМ скорой помощи им. Н.В.Склифо-совского. 1996/.
Основные положения, ш.шоспмыс на защиту.
-
Показания к микрореваскуляризацпн мозга при атеросклероическом сочетанием окклюзпрутошем поражении артерий каротплной системы определяются на основе данных клинических н параклинических методов исследования, характеризующих состояние церебральной гемодинамики.
-
Изменения церебральной гемодинамики при окклгозпруюшпх процессах в МАГ компенсируются резервными возможностями естественных коллатеральных путей в условиях постоянно нарастающего гемодннамп-ческого дефицита.
-
Мпкрореваску.пярпзапня мозга при сочетанных окк;позирующих поражениях МЛГ способствует статистически значимому повышению МК в обоих полушариях мозга с наибольшим увеличением его на стороне операции и приводит к радикальным изменениям в системе функционирования естественных коллатеральных путем, направленных на уменьшение дефицита кровоснабжения мозга.
-
При мшемичеекпх нарушениях мозгового кровообращения, обусловленных сочетаннымп окклтозирутошпми поражениями МАГ показано проведение комбинированных операции с целью коррекции недостаточности кровоснабжения мозга.
-
Оценка эффективности ЭИКМА становится достоверной, если она основывается на сравнении исходов оперированной и неоперпрованнон іуупп больных по статистически сопоставимым параметрам.
-
Наложение ЭИКМА больным с ишемией мозга, обусловленной критической степенью тандемпого стеноза ВСА на уровне, недоступном для прямой коррекции, является единственно возможным и наиболее эффективным методом лечения.
-
Мпкрореваскулярмзацня мозга приводит к прекращению траизитор-ных ипгемнчески.х атак/ТИА/ и значительному регрессу симптомов прогрессирующей ишемии мозга с последующим длительным сохранением достигнутого клинического эффекта /от 6 мес до 16 лет/, являясь надежным методом профилактики повторных ншемически.ч нарушений мозгового кровообращения.
-
Достоверных данных о преимуществе хирургического метода лечения над медикаментозным у больных с закончившимся шиемпчеекпм инсультом не выявлено. При этой клинической форме ишемии мозга профилактическая роль ЭИКМА. по-видимому, преобладает над лечебной.
Публикации. По материалам диссертации опублпкованно 26 работ.
Апробация работы проведена па совместном заседании сотрудников ангнопепрохпрургпческого отделения. 1-го. 2-го и 3-го сосудистых отделений, отдела методов лучевой диагностики и лаборатории эпидемиологии и профилактики сосудистых заболевании мозга НИИ неврологии
РАМН 26 июня 1996 года. Материалы работы обсуждались на научных конференциях НИИ неврологии РЛМН /1979, 198Г, 1982, 1985, 1990, 1992, 1993, 1994, и 1995 гг/, рабочих совещаниях по вопросам создания ЭИКМА/Рига, 1983, 1986/, Всесоюзной конференции по актуальным вопросам организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов /Ярославль, 1985/, Всесоюзной ангиологической конференции /Ростов-на-Дону, 1989/, 1-ом Всесоюзном съезде сердечнососудистых хирургов /Москва, 1990/, научной конференции "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахноцефальных артерий" /Томск, 1993/, 10-ом Европейском конгрессе нейрохирургов /Берлин, 1995/ и городском семинаре нейрохирургов /Москва, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 1996/.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав /обзор литературы, результаты собственных исследований и их обсуждение/, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, включает 82 рисунка, 25 таблиц и 1 схему. Литературный указатель содержит 52 отечественных и 215 зарубежных источников.
