Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования 60
Глава 3 . Эпидемиология, этиология и патогенез ишемических заболеваний головного мозга в условиях Республики Карелия. Патоморфология и структурастенозирующих поражений экстракраниальных артерий 81
3.1. Эпидемиология ишемических заболеваний головного мозга и структура стенозирующих поражений экстракраниальных артерий 81
3.2. Этиологические и патогенетические особенности стенозирующего атеро-склеротического поражения экстракраниальных артерий при ишемическом поражении головного мозга 104
3.3. Патоморфологические изменения экстракраниальных артерий при стенозирующем атеросклерозе . 118
Глава 4. Состояние церебральной гемодинамики и качество жизни больных с ишемией головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий 128
4.1. Состояние интракраниального церебрального кровотока при изолированном и мультифокальном стенозирующем поражении сонных и позвоночных артерий 130
4.2. Характеристика регионарного кровообращения при стенозирующих поражений экстракраниальных артерий 142
4.3. Клиническая характеристика основных форм сосудисто-церебрального заболевания 146
4.4. Уровень жизнедеятельности больных с ишемией головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий 160
Глава 5. Лечение и результаты комплексной реабилитации больных с ишемическими заболеваниями головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий 165
5.1. Патогенетическая коррекция атеросклеротического поражения 166
5.2. Коррекция факторов риска развития сосудистого заболевания головного мозга 174
5.3. Терапия и профилактика ишемического поражения головного мозга ....175
5.4. Психосоциальная реабилитация больных с коррекцией невротических нарушений 207
5.5. Катамнестические данные пациентов с ишемией головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий 225
Заключение 259
Список литературы 306
Приложение 340
- Обзор литературы
- Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования
- Эпидемиология ишемических заболеваний головного мозга и структура стенозирующих поражений экстракраниальных артерий
Введение к работе
Актуальность проблемы. Медицинская и социальная значимость ишеми-ческих нарушений мозгового кровообращения, особенно церебральных инсультов в последние 20 лет определяется высоким уровнем тяжелой инвалидизации и смертности населения от этой патологии во всех развитых странах. По материалам ВОЗ смертность от сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) в экономически развитых странах составляет около 12%, уступая лишь смертности от патологии сердца. В России наблюдается неуклонный рост заболеваемости цереброваскулярными болезнями. За последние годы показатели возросли с 36,0 до 39,4 на 10 тыс. населения России. Аналогичная отрицательная динамика наблюдается в отношении уровня смертности при сосудистых заболеваниях головного мозга - с 26,4 до 28,5 на 10 тыс. населения. Увеличение количества острых форм ишемической церебральной патологии по Северо-Западному региону России до 4,7 на 1 тыс. населения значительно превышает средние показатели по стране - 3,3 на 1 тыс. по данным регистра Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом. (Скворцова В.И., Гусев Е.И., 2002). До 62% среди причин летальности составляет инфаркт мозга. Увеличивается число повторных инфарктов и хронических прогрессирующих форм ишемии головного мозга, приводящих к сосудистой деменции (Одинак М.М., 1997; Вознюк И.А., 2000; TanakaY., 1989).
Сложность и тяжесть проблемы обуславливает высокий уровень инвалидизации больных СЗГМ, прежде всего омоложение контингента пациентов, перенесших инфаркт мозга, с выключением из активной трудовой деятельности. Значительный рост инвалидизации больных пожилого и старческого возраста, выживших после инсульта, часто с полной утратой возможностей самообслуживания, влечет за собой необходимость значительных общественных материальных затрат (Скоромец А.А., 2001; Федин А.И., Румянцева С.А, 2002). Наряду с социальными факторами, способствующими развитию СЗГМ, которыми являются радикальные изменения условий жизни, рост психотравми-рующих воздействий, гиподинамия, существует ряд патологических состояний, являющихся наиболее значимыми среди причин ишемии головного мозга. Изучение стенозирующих поражений экстракраниальных артерий (ЭА) с этой точки зрения, как ведущей причины развития ишемических СЗГМ, представляется наиболее перспективным для профилактики инсульта (Верещагин Н.В., 1998; ВарлоуЧ.П., 1998; Покровский А.В., 2000; Дуданов И.П., Хилько В.А, 2001). Создание единой системы реабилитации больных путем активизации и расширения методов борьбы с ишемическими нарушениями мозгового кровообраще-
РОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ [ т
БИБЛИОТЕКА I ClltTepSwir %ГА
ния (НМК) на основании комплексного анализа всех ведущих этиологических и патогенетических факторов позволит улучшить течение и исходы сосудисто-церебрального заболевания и повысить качество жизни больных. На основании проведенных исследований установлены основные формы и роль патологии ЭА в патогенезе НМК (Колтовер А.Н., 1975; Верещагин Н.В., 1980; Шмидт Е.В., 1975; Никитин Ю.М., 1998; Кунцевич Г.И., 1999). Атеротромботический и ар-терио-артериальный эмболический патогенетические механизмы были дополнены гемодинамическим происхождением инфаркта, развивающегося за счет сосудистой недостаточности при патологии экстракраниальных артерий. Признана ведущая роль атеросклеротического характера поражения артерий, однако, данные о значимости других форм стенозирующей сосудистой патологии среди причин ишемии мозга в литературе немногочисленны (Никитин Ю.М., ТрухановаА.И., 1998; Кунцевич Г.И., 1999).
Ведущее место отводится высокой степени атеростеноза (>70% просвета) внутренних сонных артерий (ВСА) (Fisher М., 1987; Gomez С, 1990; Покровский А.В., 2000; Лебедев Л.В., Хилько В.А, 2001). Значению патологии второй пары магистральных артерий головы - позвоночных артерий (ПА) - при стенозирующей ангиопатии посвящены единичные исследования (Верещагин Н.В., 1980; Дуданов И.П., 1993, 2000). В литературе обсуждается роль морфологических особенностей и осложнений атеросклеротических бляшек в развитии ишемического поражения головного мозга. Подчеркивается, что наиболее высокий риск развития инсульта - более 75% связан с тромбозом и стенозом артерий негомогенной структурой бляшки, обусловленной кровоизлиянием или изъязвлением. Показанием для реваскуляризации головного мозга путем оперативного вмешательства является высокая степень стеноза ЭА с учетом гемоди-намической значимости в отношении церебрального кровообращения и риска инфаркта мозга. Однако нет единой точки зрения на роль изолированных и множественных поражений артерий в развитии хронических форм ишемиче-ских СЗГМ при средней (60-75% просвета) и низкой (<60% просвета) степени сужения ЭА.
Благодаря интенсивным мультидисциплинарным исследованиям в последние годы достигнут значительный прогресс в изучении клеточно-молекулярных механизмов атерогенеза. Установлено, что артерии подвергаются однотипной реорганизации с возрастанием морфологической неоднородности гладкомы-шечных и эндотелиальных клеток сосудистой стенки и молекулярной неоднородности липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) циркулирующей крови (Чазов Е.И., 1991). Является общепризнанным, что развитие атеросклероза происходит при наличии гиперлипопротеинемии (ГЛП) атерогенного характе-
pa, поступлении апо-В-содержащих ЛП во внутреннюю оболочку артерий с последующей клеточной перестройкой, нерегулируемым захватом ЛПНП и образованием фиброзной ткани мезенхимными клетками (Климов А.Н., 1990; Нагорнев А.В., 1991). Приводятся данные о возможности регресса атероскле-ротических изменений путем миграции пенистых клеток в просвет сосуда. Однако до настоящего времени нет единого мнения о пусковых механизмах и факторах риска прогрессирования стенозирующего атеросклероза и развития церебральных ишемических осложнений. Подробное изучение основных этиологических и патогенетических звеньев, клинических проявлений и характера течения единого сосудисто-церебрального процесса позволит разработать программу реабилитационных мер для больных СЗГМ при стенозируюгцих поражениях ЭА, включающую своевременное выявление группы пациентов с данной формой патологии, полноценное и рациональное обследование, адекватную коррекцию гемодинамических и дегенеративно-дистрофических расстройств, а также профилактику прогрессирования ишемии мозга и психосоциальных нарушений.
Цель исследования: улучшить исходы ишемического поражения головного мозга при стенозируюгцих процессах экстракраниальных артерий для повышения качества жизни больных.
Задачи исследования:
Провести эпидемиологический анализ ишемических поражений головного мозга при стенозируюгцих сосудистых процессах экстракраниальных артерий среди жителей Республики Карелия.
Изучить этиологические и патогенетические факторы развития и особенности клиники ишемического поражения головного мозга при стенозируюгцих процессах экстракраниальных артерий.
Сопоставить особенности развития ишемии мозга с характером атеро-склеретического стенозирующего поражения артерий по данным ультразвуковых и гистологических исследований.
Определить показания для хирургического лечения стенозируюгцих поражений экстракраниальных артерий с учетом гемодинамической значимости в отношении кровоснабжения головного мозга.
Сравнить данные клинической картины, церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности мозга на до- и послеоперационном этапах лечения.
Исследовать эффективность лечебно-диагностических мероприятий, включающих выявление и коррекцию ведущих патогенетических механизмов стенозирующего атеросклеротического процесса и ишемического поражения мозга на различных этапах течения заболеваний.
Разработать программу комплексной реабилитации больных, направленную на предотвращение прогрессирования стенозирующего процесса в экстракраниальных сосудах и ишемического поражения головного мозга, восстановление функциональной активности структур мозга и повышение качества жизни больных.
Научная новизна. Определена структура, ведущие этиологические и патогенетические факторы развития стенозирующих поражений экстракраниальных артерий, наиболее значимых для развития ишемических СЗГМ. Получены данные о состоянии жирового обмена и гемокоагуляции при стенозирующем ате-росклеротическом поражении церебральных артерий, позволяющие проводить адекватную коррекцию на различных этапах течения СЗГМ.
Выделены ведущие механизмы формирования ишемического повреждения мозга при стенозирующем поражении ЭА. Гемодинамически значимое нарушение проходимости экстракраниальных артерий с редукцией мозгового кровотока (стеноз более 60% просвета артерий) на ранних этапах развития ишемии мозга приводит к гипоперфузии и гипоксии церебральных структур. Прогрес -сирование сужения просвета артерий сопровождается значительным возрастанием количества осложнений атеросклеротических бляшек эмбологенного и тромботического характера, формируя ведущие механизмы острой ишемии мозга. Установлено, что на начальных стадиях недостаточности мозгового кровообращения, наряду с нарушениями липидного обмена, гемокоагуляции и артериальной гипертензией, курение и повышение массы тела являются ведущими факторами риска формирования и развития ишемических церебральных осложнений. Углубление ишемии, неврологических расстройств и учащение острых форм СЗГМ обусловлено значительными нарушениями жирового обмена с наследственной предрасположенностью к атеросклерозу и частыми воспалительными заболеваниями. Разработана классификация типов течения ишеми-ческой болезни головного мозга при стенозирующих поражениях ЭА в клиническом, гемодинамическом аспектах и по тяжести течения заболевания. В клиническом аспекте выделяются ранние и поздние стадии, исходя из характера нарушений когнитивной, психической и физиологической активности, формирующиеся вследствие дисциркуляторно-дистрофических и дегенеративно-деструктивных изменений мозговой ткани при недостаточности мозгового кро-
вообращения для прогностической оценки состояния больных и обратимости неврологических расстройств.
Дана характеристика гемодинамических нарушений при субкомпенсиро-ванной и декомпенсированной стадиях недостаточности мозгового кровообращения, позволяющая установить степень влияния редуцированного кровотока на церебральную сосудистую систему и эффективность реперфузии медикаментозными и хирургическими методами. Установлены показания для реваскуля-ризации головного мозга исходя из специфики течения сосудисто-церебрального заболевания. На основании клинического материала представлена структура основных видов неврологических осложнений при хирургическом лечении стенозов экстракраниальных артерий. Выделение патогенетической группы осложнений обусловлено единством механизмов их развития при оперативном вмешательстве - гиперкоагуляцией с тромбозом зоны реконструкции экстракраниальных артерий и изменениями церебральной сосудистой системы в условиях редуцированного кровотока с формированием патологической гиперперфузии. Эндоваскулярные и экзоваскулярные технические осложнения определяются тактическими сложностями выполнения операций. Разработана программа комплексной коррекции сосудистого стенозирующего процесса и ишемического поражения головного мозга на различных этапах течения заболеваний. Установлена методология рациональной психосоциальной реадаптации с целью улучшения исходов ишемического поражения головного мозга. Воздействие одновременно на все ведущие патогенетические звенья единой цепи сосудисто-церебрального заболевания позволяют обеспечить повышение эффективности реабилитации и качества жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Стенозирующие процессы экстракраниальных артерий атеросклеро-тического генеза и как следствие патологических сосудистых извитостей проксимальных сегментов сонных и позвоночных артерий являются одной из ведущих причин развития ишемического поражения головного мозга среди жителей Республики Карелия.
Гипоперфузия мозговой ткани при стенозах экстракраниальных артерий на начальных этапах приводит к развитию ранних стадий ишемического поражения головного мозга в виде начальных проявлений НМК и дисциркуля-торной энцефалопатии 1-ой стадии; углубление редукции церебрального кровотока проявляется поздними стадиями церебральной ишемии - острыми: транзи-торной ишемической атакой, ишемическим инсультом и хроническими: дис-циркуляторной энцефалопатии 2-ой и 3-ей стадии. Маркерами развития
тяжелых форм ишемических церебральных осложнений стенозирующих процессов ЭА является комплекс биохимических изменений крови, включающий 26 тип гиперлипидемии, повышение интенсивности свободнорадикального окисления липидов, гиперкоагуляцию в сочетании с артериальной гипертензией и наследственной предрасположенностью к атеросклерозу.
Гемодинамически значимое (средней и высокой степени) стенози-рующее поражение ЭА сопровождается диффузной редукцией церебрального кровотока на уровне регионарного кровоснабжения, адаптационного диапазона на гипоксию вследствие патологических сосудистых реакций и приводит к развитию ишемии мозговых структур. Прогностически наиболее неблагоприятен множественный стенозирующий характер поражения артерий, определяющийся преобладанием тяжелых форм ишемии мозга.
В условиях редуцированного кровотока артериальная гипертензия наряду с курением и повышением массы тела являются ведущими факторами риска формирования ишемических церебральных осложнений при стенозах экстракраниальных артерий. Прогрессирование атеростеноза и сосудистого заболевания мозга в условиях ишемии обусловлено в большей степени значительными нарушениями жирового обмена и гемокоагуляции.
Факторами, наиболее неблагоприятно влияющими на качество жизни больных с ишемической болезнью мозга при стенозах ЭА, являются: мульти-фокальный характер сосудистого процесса, синдром мягкой деменции и сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Комплексный терапевтический подход позволяет предотвратить или значительно снизить вероятность развития декомпенсации недостаточности мозгового кровообращения и тяжелых форм ишемического поражения головного мозга -ишемического инсульта и поздних стадий дисциркуляторной энцефалопатии.
Комбинированная реабилитационная программа позволяет улучшить течение СЗГМ. Нестабильное и тяжелое течение церебральной ишемии определяет необходимость расширения лечебно-диагностических мероприятий с использованием хирургических методов для максимально возможного уровня реперфузии головного мозга.
Практическое значение. Определена значимость взаимосвязи ишемических поражений головного мозга со стенозирующими процессами ЭА в условиях Республики Карелия. Полученные данные диктуют необходимость создания единой системы лечебно-профилактических мероприятий ангионеврологиче-ской помощи для улучшения исходов ишемических заболеваний мозга и повышения качества жизни больных. Установлено единство ведущих факторов рис-
ка развития ишемии головного мозга и стенозируюших поражений ЭА. По материалам гистологического и патоморфологического исследований получены данные о сопоставимости типов атеросклеротической стенозирующей ангиопа-тии церебральной и кардиальной локализации, прогностически важные в качестве предикторов тяжелых внецеребральных ишемических осложнений.
Предложены критерии оценки гемодинамической значимости экстракраниальных стенозов для мозгового кровоснабжения и обоснована роль средней степени сужения просвета артерий в отношении развития недостаточности мозгового кровообращения. Множественный стенозирующий характер поражения экстракраниальных артерий обуславливает наиболее высокий риск развития инфаркта мозга. Определены типы нарушений церебральной гемодинамики и цереброваскулярной реактивности с учетом степени и распространенности сте-нозирующих поражений. Установлена эффективность реперфузии головного мозга на основании динамики данных клинической картины, магистрального, регионарного кровотока, цереброваскулярной реактивности, биоэлектрической активности мозга. Дана характеристика особенностей неврологического сим-птомокомплекса сосудистых заболеваний головного мозга при стенозируюших поражениях экстракраниальных артерий, включающего структуру интеллекту-ально-мнестических нарушений, высшей корковой деятельности и физиологических функций. Сопоставление клинических, гемодинамических данных позволило определить типы течения церебральной ишемии и показания для неотложной реваскуляризации головного мозга с использованием хирургических методов. Характер клинических проявлений и тип течения сосудисто-церебрального заболевания позволяет прогностически оценить состояние пациентов и использовать адекватные меры полноценной диагностики, комплексной патогенетической коррекции. Определены показания для хирургического лечения стенозируюших поражений ЭА с целью оптимизации сроков реперфузии головного мозга для первичной и вторичной профилактики инфаркта мозга, восстановления функциональной деятельности церебральных структур. Разработаны алгоритмы ведения больных с ишемическими заболеваниями головного мозга, способствующие в наиболее ранние сроки выделению групп пациентов со стенозирующими поражениями экстракраниальных артерий и проведению адекватных лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от степени тяжести и типа течения сосудистого и церебрального поражения.
Реализация работы. Результаты проведенных исследований доложены на заседаниях научных обществ невропатологов и хирургов г. Петрозаводска и Республики Карелия (РК) (1999, 2000,2001, 2002гг.). Рекомендации по тактике лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у больных с СЗГМ
при стенозирующих поражениях ЭА внедрены в практическую работу Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, Госпиталя ветеранов войн Республики Карелия, детской городской больницы г. Петрозаводска и детской республиканской больницы РК, больницы Беломоро-Онежского пароходства и городских поликлиник.
Полученные научные и практические данные включены в практические занятия студентов и составляют раздел программы подготовки интернов, клинических ординаторов и врачей неврологов, функциональных диагностов, врачей общей практики на кафедре неврологии и психиатрии медицинского факультета и факультета постдипломного образования Петрозаводского государственного университета.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях и симпозиумах: 2-й Республиканской Конференции сердечно-сосудистых хирургов Республики Беларусь (Минск, 1996), Конференции по проблемам внезапной смерти (Ст.-Петербург, 1998), IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1999), Конференции с международным участием «Актуальные вопросы ангиологии и сосудистой хирургии» (Кондопога, 1999), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМА (Ст.-Петербург, 2000), Международном семинаре «Ишемия головного мозга» (Кондопога, 2000), научно-практическом семинаре «Сосудистые заболевания нервной системы» (Зальцбург, Австрия, 2000), V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), Конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Ст.-Петербургского Государственного медицинского университета (Ст.Петербург, 2001), Выездной сессии Северо-западного отделения РАМН (Кондопога, 2001), Сессии Общего собрания СЗО РАМН «Новые медицинские технологии на Северо-западе России» (Ст.Петербург, 2002), 3-м Интернациональном симпозиуме «Circumpolar Wellbeing, Health and adaptation» (Оулу, Финляндия, 2002), Международной конференции «Жизнь и здоровье на Севере» (Костомукша, 2003). По теме диссертации опубликована 41 работа.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, 3 глав результатов и обсуждения исследований, заключения, списка литературы и приложения; изложена на 281 странице машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками и 42 таблицами. Библиография содержит 346 источников (145 на русском и 201 на иностранном языке).
Обзор литературы
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из основных проблем современной клинической ангионеврологии в связи с их широкой распространенностью, высокой инвалидизацией и летальностью больных, перенесших ишемический инсульт. Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга составляет 13,9 случаев на 1тыс. взрослого населения. Это 30,6% обращаемости по поводу всех заболеваний сердечно-сосудистой системы (27). Ишемические поражения головного мозга занимают лидирующее положение в структуре цереброваскулярных заболеваний. За последние 30 лет прослеживается отчетливое нарастание ишемических нарушений МК в острой и хронической формах. К началу 60-х годов по данным статистики частота ишемических поражений головного мозга составляла 43,3% и незначительно преобладала над количеством кровоизлияний - 30,4%. У 23,6% отмечались признаки начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения (НПНМК) (19). К концу 70-х, началу 80-х годов количество ишемических инсультов (ИИ) определялось цифрой 50,6% и в несколько раз превышало количество геморрагических инсультов. К середине 90-х годов ишемический инсульт развивается в 4 раза чаще геморрагического, определяется высокая частота транзиторных ишемических атак (ТИА), возрастает количество больных с сосудистой деменцией. В половине случаев ИИ развивается в возрасте до 60 лет. Сосудистыми заболеваниями страдают до 20% всех неврологических больных (16). Учащение сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) прослеживается во всех регионах мира. Ежегодно в Европе регистрируется до 1 млн. новых случаев ИИ, в России - до 520 тыс., в США - до 400 тыс.. Заболеваемость в России среди больных среднего возраста (45-59 лет) для мужчин составляет 20,1, для женщин - 0,9 на 1 тыс. населения; у лиц пожилого возраста (59-74 года) - соответственно 3,2 и 29,6 на 1 тыс. населения; в старшей возрастной группе - соответственно 8,4 и 8,6 на 1 тыс. населения. В группе больных, перенесших ИИ, 23,6% - пациенты в возрасте 41-50 лет и 12,3% - моложе 40 лет (82,85). Преходящие нарушения мозгового кровообращения выявляются у 14% среди мужчин 60-69 лет, НПНМК после 50 лет отмечаются у каждого второго мужчины, хроническая недостаточность МК - у 9,6%.
Основной причиной летальности населения России являются болезни системы кровообращения - 58%, из них 48% приходится на ишемическую болезнь сердца и 38% на ишемические поражения головного мозга. Смертность при инсультах составляет 30-35%, среди которых в 80% инсульт имеет ишемический характер. В экономически развитых странах СЗГМ составляют до 12% причин общей смертности и 56% причин смертности от сердечнососудистых заболеваний. Темпы роста летальности оказываются наиболее высокими у больных 30-50 лет (70). В остром периоде инсульта умирают 41,9% заболевших, к концу первого года - еще 12,9%, то есть в течение первого года после инсульта погибает больше половины (54,8%). Восстановление трудоспособности наступает у 4,1% больных преимущественно после ТИА, а частичное восстановление - у 9,9% больных (30,109,182,188). Ущерб государству, наносимый заболеванием вследствие инвалидизации населения в США, составляет более 1 млрд. долларов в год. (338).
Ведущей причиной ишемической болезни головного мозга является атеросклеротическое поражения магистральных сосудов, вызывающее стеноз просвета артерии и, как следствие этого, снижение реактивности церебральных сосудов (87) и перфузионного давления, с последующим формированием морфологических изменений мозга 49% (103). Основную проблему составляет резкое и прогрессирующее омоложение данной формы патологии, которая все чаще охватывает лиц молодого, трудоспособного возраста. Окклюзирующие поражения экстракраниальных артерий (ЭА) встречаются у 4,15% мужчин в возрасте 40-60 лет (69). По данным Покровского А.В. (103) 45% ИИ развиваются в возрасте 46-59 лет. При популяционно-ультразвуковом исследовании жителей г. Москва в возрасте 40-69 лет нормальные показатели кровотока по ветвям дуги аорты получены лишь у 13%, стеноз церебральных сосудов менее 50% выявлен у 59%, а более 50% - у 28% обследованных (11). По данным большинства авторов поражение бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и устья внутренней сонной артерии (ВСА) встречаются наиболее часто среди всех поражений ветвей дуги аорты и составляют от 26 до 46% (14,35,39,102).
Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования
Работа основана на анализе наблюдений 344 больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий жителей г. Петрозаводска, Сортавальского, Кондопожского и Олонецкого районов Республики Карелия. С целью определения актуальности проблемы проведен эпидемиологический анализ заболеваемости, распространенности и летальности больных с СЗГМ по показателям годовых отчетов районных неврологических служб и ангионеврологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска в период 1997-2002гг. Оценка значимости стенозирующих поражений ЭА в развитии ишемического поражения головного мозга проводилась в ходе ультразвуковых исследований (экстракраниальной и транскраниальной допплерографии) у 1191 пациентов ЦВЗ. Стенозирующие поражения сосудов головного мозга на экстракраниальном уровне было выявлено у 72,7% пациентов. Среди 867 больных мужчины составили 52,3% (п=281), женщины - 47,7% 1 (255). По возрасту больные были разделены на 3 группы: до 45 лет - молодой возраст, 45-59 лет - средний возраст, 60-74 года - пожилой возраст. Соответственно первую возрастную группу составили 166 пациентов (19,3%), вторую группу - 442 (50,9%), 3 группу -259 (29,8%) больных. Средний возраст составил 54,6 года (колебался от 34 до 61 74 лет). Лиц трудоспособного возраста было 521 человек (60,9%). В 536 наблюдениях причиной ишемии мозговых структур являлось атеросклеротиче-ское стенозирующее поражение церебральных артерий, у 194 пациентов - патологические девиации с сужением просвета ЭЦА и в 83 случаях - сосудистые аномалии в виде гипоплазии (п=34), аневризматических расширений СА (п=6) и фиброзно-мышечной дисплазии (п=43) экстракраниальных сегментов церебральных артерий. При изучении экстравазального воздействия в нашем наблюдении (п=54) в значительном количестве случаев 48,1% ведущей причиной нарушения проходимости ЭА явились дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника в виде шейного остеохондроза, деформирующего спондиле-за и унковертебрального артроза. У 4 больных недостаточность МК с формированием ишемического поражения головного мозга развилась в результате экстравазальной компрессии опухолью каротидной зоны. Клиническая картина ишемического поражения головного мозга при стенозирующих поражениях ЭА изучалась у 344 больных СЗГМ. Наибольший удельный вес (п=344) составили пациенты средней возрастной группы 57,8% (п=199), молодого и пожилого возраста - соответственно - 19,6% (п=68) и 22,4% (п=77). Соотношение женщин и мужчин составило соответственно 58,7% (п=202) и 41,3% (п=142). Среди больных СЗГМ, исходя из характера клинических проявлений, были выделены группы больных: 1-я группа - с РНМК 45,9% (п=158), 2-я группа -перенесшие ОНМК 37,8% (п=130) и 3-я группа - с ХНМК 16,3% (п=56). Инвалидность имели 28 пациентов.
Для получения возможно более полной информации о состоянии больных проводился подробный сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного. Объективная оценка состояния больных предусматривала клиническое исследование нервной системы по стандартной методике с глубоким анализом нейропсихологического статуса. Нейропсихологическое исследование выполнялось по методу Лурия А.Р. (85) с применением экспериментальных тестов по Рубинштейну С.Я. (130) с целью оценки состояния когнитивных функций.
Исследование психического статуса включало общепринятые клинические методы (сознание, ориентировка, критика, эмоции, настроение, поведение во время обследования), а также нейропсихологические (восприятие, речь, праксис, гнозис, сенсомоторные реакции, уровень и течение мыслительных процессов, памяти, интеллект, внимание), позволявшие выявить нарушения высших корковых и высших психических функций. Нами использовались от 5 до 10 методик, выбор которых определялся достаточной информативностью и относительной простотой. Использовали следующие методики: 1.Исследование внимания и сенсомоторных реакций: корректурная проба Бур-дона, счет по Крепелину, отыскивание чисел по таблицам Шульте (черные и красные цифры). Полученные результаты использовали для оценки скорости сенсомоторных реакций и объема внимания (к зрительным раздражителям), а также утомляемость, истощаемость - способность к переключению. 2.Исследование памяти: зрительной - воспроизведение предметов после просмотра серии из 16 цветных предметов (в норме воспроизводится 12-14 предметов); слуховая память - воспроизведение предварительно просмотренных цифровых рядов в прямом и обратном порядке (в норме объем памяти на цифры равен в прямом порядке 6 и 5 цифрам в обратном порядке). Методика позволяла оценить кратковременную память и определить первичный объем восприятия; вербальная память - заучивание 10 слов для оценки активности внимания, утомляемости, долговременной составляющей. 3.Исследование уровня и течения мыслительных процессов: понимание рассказов (представление об интеллектуальном уровне); классификация предметов по признаку и их исключение с выявлением интеллектуальной недостаточности (речь, праксис, гнозис исследовались по общепринятым методикам А.Р. Лурия, упрощенным применительно к лабораторным условиям).
Эпидемиология ишемических заболеваний головного мозга и структура стенозирующих поражений экстракраниальных артерий
Сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности населения в России, ИБС и СЗГМ занимают лидирующее положение в этом ряду (Верещагин В.Н., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997). Одной из наиболее важных проблем современной медицины является лечение НМК. Это обусловлено их большой распространенностью, в структуре которых ведущее место занимает ишемическая болезнь головного мозга, обусловленная атеросклерозом. За 1996-2002г.г. отмечается постоянный рост заболеваемости СЗГМ в Карелии - с 24,6 до 38,1 на 10 тыс. населения, который отражает общие тенденции по России - с 26,3 до 39,3 на 10 тыс. населения (рис.1). Значимость показателей возрастает при сопоставлении с данными численности населения Республики Карелия (РК), которые имеют отрицательную динамику со снижением в течение 12-ти лет - с 791 тыс. до 771,5тыс. населения (1990-2002г.г.). Самый высокий уровень заболеваемости регистрируется в г. Петрозаводске (81,9); в Кондопожском (75,4), Прионежском, Беломорском и Кемском районах (в среднем 70,2 на 10 тыс. населения), т.е. в экономически наиболее развитых регионах республики. Важность проблемы СЗГМ в первую очередь определяется социальной значимостью. Так инсульты чаще всего возникают в возрасте от 50 до 60 лет, то есть среди относительно молодой и активно трудоспособной части населения. Смертность от ИИ в экономически развитых странах составляет до 30-40% от общей летальности. В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 58%, из них 38% приходится на долю ишемических поражений головного мозга. Прослеживается неуклонный рост аналогичных показателей в результате инфаркта мозга среди жителей Карелии (рис. 1,2). На фоне роста смертности в результате перенесенного инсульта по РК прослеживается значительное увеличение удельного веса ишемических ОНМК, которые к 2002г. являлись причиной летального исхода более чем в половине случаев (54,5%). Ишемический инсульт занимает ведущее место среди причин инвалидизации, принося огромный экономический ущерб. Инвалидизация больных, перенесших ОНМК, в Республике Карелия составляет 33-37% в течение последних 4-х лет.
