Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 8
1.1. Этиология, патогенез, клинические проявления хронической ишемии мозга 12
1.2. Этиология, патогенез, клинические проявления начальной стадии хронической ишемии мозга 17
1.3. Понятие о пространственно-временной организации организма и системные механизмы старения 18
1.4. Фармакологическое действие биорегуляторов 30
2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 36
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Исследование пространственных и временных показателей хронотопа 37
2.2.2. Исследование когнитивных функций 39
2.2.3. Исследование степени тревожности 39
2.2.4. Исследование степени депрессии 40
2.2.5. Лечение больных и обучение индивидуальной защите от факторов риска ХИМ для формирования адаптивных механизмов 40
2.2.6. Статистический анализ 41
3. Результаты исследования 44
3.1. Анализ исследования временных и пространственных показателей хронотопа у молодых испытуемых контрольной группы 44
3.1.1 Анализ длительности временного интервала при умственном напряжении у молодых людей контрольной
группы 44
3.1.2. Анализ исследования временных и пространственных единиц хронотопа у молодых людей контрольной группы при умственном напряжении.. 47
3.1.3. Анализ исследования временных и пространственных показателей хронотопа у молодых людей контрольной группы при кратковременной зрительной депривации 50
4. Результаты лечения 59
4.2.1 .Анализ нейропсихологического исследования у больных женщин основной группы до и после коррекции 59
4.2.2. Анализ исследования пространственных и временных единиц хронотопа у больных женщин основной группы до и после
коррекции 63
4.2.3. Сравнительный анализ пространственных и временных показателей хронотопа у больных женщин основной группы и здоровых девушек контрольной группы 75
3.2.4. Анализ нейропсихологического исследования больных мужчин основной группы до и после коррекции 80
3.2.5. Анализ временных и пространственных единиц хронотопа у больных мужчин основной группы до и после коррекции 82
3.3.Сравнительный анализ психофизиологических функций в исследуемых группах 96
5. Обсуяедение Ю2
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Этиология, патогенез, клинические проявления хронической ишемии мозга
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Анализ исследования временных и пространственных показателей хронотопа у молодых испытуемых контрольной группы
Введение к работе
В последние годы изучение цереброваскулярных заболеваний стало одним из приоритетных направлений в современной неврологии [20, 25]. Это связано с актуальностью возникающих медицинских и социальных вопросов в связи с распространенностью в популяции и быстрой инвалидизацией больных с цереброваскулярными заболеваниями. С течением времени значимость данной проблемы будет лишь возрастать в связи с увеличением средней продолжительности жизни и увеличением процента лиц пожилого и старческого возраста в популяции экономически развитых стран.
Ведущее место в структуре цереброваскулярной патологии по распространенности, занимает хроническая ишемия головного мозга. По данным разных источников заболеваемость составляет около 700 человек на 10 тысяч населения [24]. По МКБ под термином «хроническая ишемия мозга» (ХИМ) подразумевается прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, приводящая к постепенному нарушению его функций. Заболевание возникает при несоответствии между потребностями мозга и доставкой необходимых для жизнедеятельности веществ [27].
ХИМ - это симптомокомплекс нарастающих неврологических, нейропсихологических и психопатологических расстройств, развивающихся при множественном очаговом или диффузном поражении головного мозга сосудистого генеза. Снижаются память, скорость образования условных рефлексов, когнитивные способности [19]. Появляется очаговый неврологический дефицит.
В амбулаторной практике неврологов, как правило, встречаются больные с ХИМ первой - второй стадии, когда происходит отчетливое формирование неврологических синдромов, приводящие не только к нарушению работоспособности больных, но и к снижению их социальной адаптации. Это требует назначения медикаментозной терапии для коррекции неврологических функций [20,24,25].
Ранние стадии ХИМ остаются практически мало изученными, так как многие диагностические показатели (УЗДГ, РЭГ, глазное дно, реологические свойства крови) могут оставаться в пределах нормы [24]. Но именно на стадии начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения адекватная терапия может предупредить дальнейшее развитие заболевания и сохранить работоспособность больного.
Для выявления ранних стадий ХИМ используются маркеры, разработанные в НИИ геронтологии на основании изучения структур твердой фазы сыворотки крови [62,63]. В лаборатории цитологии НИИ ФХМ применяется метод компьютерной морфоденситометрии эритроцитов [24]. Однако эти методы не получили пока широкого распространения в амбулаторной практике из-за их дороговизны.
Представляется целесообразным применить для изучения начальных проявлений ХИМ хронобиологический метод
диагностики начальных стадий недостаточности кровообращения. С точки зрения хронобиологии ХИМ может быть рассмотрена как модель биологически запрограммированного старения головного мозга в рамках старения всего организма в целом [62,63]. С этой точки зрения начальные проявления ХИМ - это нарушение функциональных резервов организмов с развитием десинхроноза. [40-43].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработка методов раннего выявления ХИМ и контроля эффективности проводимой терапии с использованием хронобиологических методов диагностики
Задачи.
Разработка и внедрение хронобиологического метода диагностики в поликлиническую практику у здоровых людей и у лиц с начальной стадией ХИМ.
Сопоставление хронобиологического метода диагностики с клиническими и нейропсихологическими методами обследования больных для оценки адекватного использования предложенного метода.
Использование препаратов нейропептидного действия и адаптогенов для лечения больных с ХИМ в амбулаторных условиях
Изучение с помощью хронобиологического метода влияния нейропептидов и адаптогенов на функциональные расстройства при ХИМ.
Научная новизна.
Впервые предложен хронобиологический метод диагностики и оценки влияния нейропептидов и адаптагенов на функциональные расстройства начальной стадии ХИМ в поликлинических условиях. Впервые установлена эффективность изучения индивидуальных временных и пространственных параметров хронотопа. Представлен результат комплексного исследования и сравнительный анализ особенностей хронотопа у молодых здоровых лиц и лиц старших возрастных групп с начальной стадией ХИМ.
Установлено, что единицы отмеривания хронотопа характеризуются динамичностью и изменяются в соответствии с выраженностью ХИМ. Временные показатели хронотопа (индивидуальная минута) у лиц с ХИМ уменьшаются по сравнению с контролем. У молодых людей установлена зависимость индивидуальной минуты (ИМ) от умственной нагрузки и депривации зрения в виде уменьшения ее длительности. После прекращения воздействия длительность ИМ восстанавливалась в физиологических пределах. Величина пространственных показателей хронотопа (индивидуальный дециметр) не зависела значимо от возраста испытуемых и их психо-эмоционального состояния.
Выявлены различия в соотношении между временными и пространственными единицами хронотопа в зависимости от возраста. У молодых здоровых людей вариабельность пространственных единиц хронотопа меньше, чем временных единиц. У пожилых людей наблюдается обратное соотношение в степени временных и пространственных единиц отмеривания хронотопа.
Применение нейропептидов и адаптогенов оказывает нормализующее воздействие на изучаемые параметры, что дает основание считать эти препараты препаратами выбора для коррекции функциональных расстройств в начальной стадии ХИМ.
Практическая значимость.
Исходя из результатов работы, хронобиологический метод исследования может быть использован в амбулаторных условиях работы невролога для ранней диагностики ХИМ. Соотношения временных и пространственных показателей хронотопа являются достоверным маркером начальной стадии ХИМ.
Применение нейропептидов и адаптогенов позволяет обеспечить повышение когнитивных способностей, снизить уровень тревожности и уменьшить степень выраженности депрессии у больных с ХИМ.
Изучение хронобиологических показателей является достоверным методом оценки эффективности проводимой терапии в поликлинических условиях
Положения, выносимые на защиту.
Методы хронобиологической диагностики позволяют объективно оценить состояние больных с ХИМ. Ее результаты тесно коррелируют с данными клинического, нейропсихологического и инструментальных методов исследования неврологических больных в поликлинических условиях.
Применение на ранних стадиях ХИМ препаратов, обладающих нейротрофическим действием и адаптогенов, позволяет корректировать функциональные нарушения нервной системы и может быть предложено в широкую клиническую практику из-за высокой эффективности, малой частоты побочных эффектов, удовлетворительных фармако-экономических показателей этих препаратов. Необходимым является одновременное воздействие на ведущие патогенетические факторы развития заболевания (артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, а также их сочетание).
Применение методов хронобиологической диагностики является эффективным способом контроля проводимой терапии.
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Старение населения становится одной из важнейших социальных проблем, которая во многом изменяет экономические производственные и общественные отношения современного мира. Снижение уровня рождаемости в России привело к постепенному постарению населения. По данным Госкомстата России в 2002 году доля лиц 60 лет и старше составила 18,9% [62,63,37]. На фоне абсолютного роста численности и удельного веса лиц, старых и очень старых возрастов уменьшается общая численность населения России, Так, с 1995 по 2002 год численность населения уменьшилась на 2,7% а численность лиц 60 лет и старше возросла на 10,5%.
В принятой в декабре 2005 года национальной программе по защите здоровья населения России приоритетной задачей становится обеспечение высокого качества жизни пожилого человека в обществе, его активного участия в экономической и общественно-политической жизни страны.
На первый план выходят вопросы, связанные с изучением механизмов старения, особенностей клиники, диагностики, лечения заболеваний пожилого возраста, а так же профилактика преждевременного старения [60-63].
Старение - наиболее фундаментальный биологический процесс, который представляет собой физиологический акт, неизбежный фактор развития организма. Американский биолог Б.Стреллер (1964) предложил следующие четыре критерия старения организма: универсальность, постепенность, эндогенность, разрушительность. Критерий универсальности означает, что явление старения должно встречаться у всех особей данного вида. Критерий постепенности говорит о старении как о процессе, которое носит кумулятивной характер. Критерий эндогенности обусловлен программой развития процессов старения внутри организма. Критерий разрушительности указывает на то, что наиболее характерным изменением в процессе старения является понижение функций организма [20,27,37].
Под действием отрицательных факторов, к которым относят свободные радикалы, химические и физические воздействия внешней среды, происходят специфичные изменения изомерной структуры макромолекул [23]. С возрастом слабеют гомеостатические механизмы, определяющие качество воспалительно-репаративных процессов, в результате происходит декомпенсация защитно- проспособительных реакций организма, слабеет способность адаптироваться к изменяющимся условиям существования [63].
Цереброваскулярная болезнь, приводящая к острым и хроническим формам сосудисто-мозговой недостаточности, в настоящее время становится основной социально-медицинской проблемой не только клинической неврологии, но общества. Неуклонно растет в нашей стране число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга, составляя не менее 700 на 100 тысяч населения. По данным Гусева Е.И (1990) именно церебральный инсульт и прогрессирующая ишемия мозга являются в настоящее время ведущими причинами инвалидизации. [25,26]
При всем многообразии патофизиологических механизмов ведущая роль в развитии возрастных инволютивных изменений в органах и тканях принадлежит ишемии [19]. Основной причиной развития органной ишемии в пожилом возрасте являются атеросклеротические изменения артерий. Атеросклероз вызывает ригидность сосудистой стенки, сужение просвета сосуда, что создает сопротивление кровотоку, формируются условия для тромбообразования, что приводит к недостаточности кровоснабжения соответствующего органа. Разные ткани неодинаково чувствительны к изменениям кровоснабжения [24]. Наибольшую чувствительность к ишемии имеет центральная нервная система. С возрастом уменьшается количество нейронов в коре головного мозга, мозжечке, ядрах подкорки, а количество клеток глии увеличивается. В нейронах нарушается синтез и обмен нейромедиаторов [67-69], что может быть обусловлено процессами возникновения ХИМ.
Патогенез поражения церебральных структур при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга в большинстве случаев однотипен и заключается в последовательном нарастании комплекса патобиохимических расстройств, обусловленных снижение уровня кислорода артериальной крови (гипоксемией), с одной стороны, и воздействием интермедиатов недоокисленного кислорода (оксидантным стрессом), с другой стороны.
Этиология, патогенез, клинические проявления хронической ишемии мозга
Старение населения становится одной из важнейших социальных проблем, которая во многом изменяет экономические производственные и общественные отношения современного мира. Снижение уровня рождаемости в России привело к постепенному постарению населения. По данным Госкомстата России в 2002 году доля лиц 60 лет и старше составила 18,9% [62,63,37]. На фоне абсолютного роста численности и удельного веса лиц, старых и очень старых возрастов уменьшается общая численность населения России, Так, с 1995 по 2002 год численность населения уменьшилась на 2,7% а численность лиц 60 лет и старше возросла на 10,5%.
В принятой в декабре 2005 года национальной программе по защите здоровья населения России приоритетной задачей становится обеспечение высокого качества жизни пожилого человека в обществе, его активного участия в экономической и общественно-политической жизни страны.
На первый план выходят вопросы, связанные с изучением механизмов старения, особенностей клиники, диагностики, лечения заболеваний пожилого возраста, а так же профилактика преждевременного старения [60-63].
Старение - наиболее фундаментальный биологический процесс, который представляет собой физиологический акт, неизбежный фактор развития организма. Американский биолог Б.Стреллер (1964) предложил следующие четыре критерия старения организма: универсальность, постепенность, эндогенность, разрушительность. Критерий универсальности означает, что явление старения должно встречаться у всех особей данного вида. Критерий постепенности говорит о старении как о процессе, которое носит кумулятивной характер. Критерий эндогенности обусловлен программой развития процессов старения внутри организма. Критерий разрушительности указывает на то, что наиболее характерным изменением в процессе старения является понижение функций организма [20,27,37].
Под действием отрицательных факторов, к которым относят свободные радикалы, химические и физические воздействия внешней среды, происходят специфичные изменения изомерной структуры макромолекул [23]. С возрастом слабеют гомеостатические механизмы, определяющие качество воспалительно-репаративных процессов, в результате происходит декомпенсация защитно- проспособительных реакций организма, слабеет способность адаптироваться к изменяющимся условиям существования [63].
Цереброваскулярная болезнь, приводящая к острым и хроническим формам сосудисто-мозговой недостаточности, в настоящее время становится основной социально-медицинской проблемой не только клинической неврологии, но общества. Неуклонно растет в нашей стране число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга, составляя не менее 700 на 100 тысяч населения. По данным Гусева Е.И (1990) именно церебральный инсульт и прогрессирующая ишемия мозга являются в настоящее время ведущими причинами инвалидизации. [25,26]
При всем многообразии патофизиологических механизмов ведущая роль в развитии возрастных инволютивных изменений в органах и тканях принадлежит ишемии [19]. Основной причиной развития органной ишемии в пожилом возрасте являются атеросклеротические изменения артерий. Атеросклероз вызывает ригидность сосудистой стенки, сужение просвета сосуда, что создает сопротивление кровотоку, формируются условия для тромбообразования, что приводит к недостаточности кровоснабжения соответствующего органа. Разные ткани неодинаково чувствительны к изменениям кровоснабжения [24]. Наибольшую чувствительность к ишемии имеет центральная нервная система. С возрастом уменьшается количество нейронов в коре головного мозга, мозжечке, ядрах подкорки, а количество клеток глии увеличивается. В нейронах нарушается синтез и обмен нейромедиаторов [67-69], что может быть обусловлено процессами возникновения ХИМ.
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Под наблюдением находилась группа из 130 больных, которые продолжали трудовую деятельность и наблюдались в городской муниципальной поликлинике № 167 г. Москвы. Больные были разделены по классификации возрастных периодов жизни человека на 2 группы.
Основную группу составили 100 больных (58 женщин и 42 мужчины) среднего (от 45 до 64 лет) и пожилого возраста (от 65 до 74 лет) с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П ст. Средний возраст женщин был 58,3±7,08 лет. Средний возраст мужчин был 57,3±6,3 года. Из обследования были исключены больные с онкологической патологией, перенесшие инсульт или инфаркт миокарда, а также лица со значительными интеллектуально-мнестическими нарушениями.
Все больные были обследованы ранее терапевтом, гинекологом, урологом и эндокринологом.
Характер и выраженность неврологического дефицита (ХИМ) определялись в соответствии с критериями дисциркуляторной энцефалопатии Е.В. Шмидта (1985) и требованиями МКБ 10 пересмотра.
Контрольная группа состояла из 30 (18 девушек и 12 юношей) человек 18-20 лет (студенты Государственного университета управления), проходившие диспансеризацию на базе поликлиники.
Критерии включения в исследование
1 группа - молодые здоровые юноши и девушки в возрасте 18-20 лет, имеющие группу здоровья 1.
2 группа - пожилые пациенты в возрасте 45-70 лет, страдающие начальной стадией хронической ишемии головного мозга, продолжающие трудовую деятельность.
Критерии исключения из исследования
Молодые люди, имеющие хронические заболевания (группа здоровья 2).
Пожилые люди, имеющие соматические заболевания в стадии декомпенсации процесса, злокачественные новообразования, перенесшие инсульт или инфаркт миокарда, имеющие выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.
Результаты наблюдений этих 2-х групп сравнивались между собой 2.2. Методы исследования.
Помимо оценки жалоб больных и неврологического статуса, оценивалась ЭКГ, данные лабораторных методов исследования, состояния глазного дна, ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга, МРТ головного мозга, использовались серии нейро-психологических тестов.
2.2.1. Исследование пространственных и временных показателей хронотопа.
Изучение хронотопа проводили по методике разработанной академиком Ю. А. Романовым (2000).
За единицу времени в отмеривании хронотопа была взята индивидуальная минута (ИМ), измеряемая в уме самим человеком. В качестве единицы отмеривания пространства хронотопа был выбран индивидуальный дециметр (ИД), который испытуемый чертил в виде линии на бумаге в течение произвольного времени. Для изучения отмеривания единого пространства-времени испытуемый на чистом
Анализ исследования временных и пространственных показателей хронотопа у молодых испытуемых контрольной группы
Контрольная группа состояла из практически здоровых молодых людей 18-20 лет. Пациенты были осмотрены терапевтом, гинекологом, эндокринологом. Патологии со стороны внутренних органов выявлено не было. Жалобы молодые люди не предъявляли, однако при детальном опросе было выявлено некоторое снижение работоспособности, утомляемость и нарушение цикла «сон- бодрствование» во время экзаменационной сессии. После отдыха самочувствие самостоятельно улучшалось и не требовалось проведения лекарственной терапии. Таким образом, данное состояние у молодых людей было рассмотрено в рамках общего адаптационного синдрома, который снижался при психо-эмоциональных нагрузках и восстанавливался при их отмене.
Анализ длительности временного интервала при умственном напряжении в контрольной группе.
В контрольной группе многократно (8-11 раз) измерялась ИМ до начала учебного занятия продолжительностью 2,5 часа и сразу после него (при этом им разрешалось считать). В среднем в группе в указанных точках исследования величина ИМ равнялась 56 с и 58 с (разница 4%, р 0,05), то есть не отличалась до и после занятия. И в первой и во второй точке число людей с ИМ 1 мин равнялась 2-м (40%), равной 1мин - тоже 2-м (40%) и с ИМ 1 мин - одному (20%). Вследствие отсутствия различий распределения ИМ по длительности в обеих подгруппах средняя величина ИМ в них была одинаковой.
Индивидуальная изменчивость ИМ в первой точке исследования колебалась от 43 до 65 с (51%), а во второй - от 41с до 74с (81%). Таким образом, хотя средние величины ИМ до и после учебного занятия были одними и теми же, индивидуальная изменчивость этого показателя в конце занятия возрастала в 1,6 раза.
