Введение к работе
Актуальность.
Проблема хронической ишемии мозга, обусловленная артериальной гипер-тензией (AT), из-за большой распространенности и тяжести осложнений представляет в настоящее время медицинское и социальное значение не только в России, но и во всем мире [Акимов Г.А., 2000; Danesh 1. et al, 1997]. В нашей стране показатели смертности населения от сосудистых заболеваний мозга занимают второе место, уступая только, ишемической болезни сердца [Гусев Е.И, 1993; Виленский Б.С, 1999]. Ежегодно в России переносят острое нарушение мозгового кровообращения более 450 тысяч, летальность при которых достигает 35% [Верещагин Н.В. с соавт., 1995]. По данным литературы одним из доминирующих факторов риска возникновения тяжелой патологии мозга, приводящей к инвалидизации и смертности населения, является АГ [Арабидзе Г.Г. с соавт., 1997]. В настоящее время установлена корреляционная взаимосвязь АГ с недостаточностью мозгового кровообращения. Результаты мета-анализа по данным исследования «PROGRESS» (2001) показали, что контроль за уровнем артериального давления позволяет уменьшить риск и частоту инсультов на 50%. При этом удается снизить кардиоваскулярную и цереброва-скулярную смертность. В последние годы важный научный вклад в изучение действия АГ на мозг, а также описание его морфологического субстрата, внесли исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами [Варакин Ю.Я., 1996; Prisant L.M. et al. 1990].
В России в 2000 году зарегистрировано до 41,1% женщин и 39,2% мужчин старше 18 лет, страдающих АГ, ежегодно выявляется больше 550 тысяч больных. Возникновение ее тесно связано с определенными факторами риска: психоэмоциональными нагрузками, экономическими проблемами, несбалансированным питанием, интоксикацией и профессиональной вредностью, малоподвижным образом жизни. Доказано, что риск развития первичного инсульта имеет зависимость от уровня артериального давления (АД): у лиц с высоким АД в 7 раз чаще развивается острое нарушение мозгового кровообращения [Верещагин Н.В. с соавт. 1995].
Установлено, что при АГ в основном поражаются интрацеребральные артерии и микроциркуляторное русло. Следствием этих изменений сосудов является развитие хронической ишемии мозга или дисциркуляторной энцефалопатии [Гогин ЕЕ., с соавт. 1997].
Частота возникновения хронически текущей дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) в последние десятилетия неуклонно нарастает, причем увеличивается число лиц с выраженными когнитивными нарушениями и деменцией, что обостряет социальные и бытовые проблемы в обществе, обуславливая резкое снижение качества жизни. В связи с этим возрастает значимость сопоставлений в динамике развития цереброваскулярной патологии при АГ. Данные многоцентровых исследований доказали, что АГ является частью сердечно-сосудистых, нейроэндокринных и метаболических нарушений [Fitgerald G.A., 1991]. Поэтому прогностические и диагностические критерии должны быть определены строго индивидуально, исходя из планов целенаправленного и многолетнего наблюдения и лечения. Профилактика
развития и прогрессирования хронической ишемии мозга относится к системе мер по уменьшению не только инсультов, но и развития деменции сосудистого типа. Однако на сегодняшний день практически не существует полно разработанных, унифицированных реабилитационных программ по профилактике ДЭ. Вопросы медико-социальной проблемы остаются нерешенными [Лисицин Ю.П., с соавт., 2000; Hanchinski V., 1990]. Начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга уделяется внимание в меньшей степени. Нечетко изучены сопутствующие ранней стадии ДЭ когнитивные и депрессивные расстройства и их влияние на течение болезни, а также методы коррекции, включая медико-социальные аспекты.
Учитывая выше изложенное, мы сочли необходимым продолжить исследования по изучению преимущественно ранних стадий хронической ишемии мозга, обусловленных АГ. Разработка этих вопросов, по нашему мнению, является необходимым этапом как по первичной, так и вторичной профилактике АГ и инсультов, включая медицинские и реабилитационные аспекты.
Цель работы - обосновать комплексный подход при использовании нейро-визуализационных и психологических методов обследования в амбулаторно-поликлинической практике при скрининг исследованиях у пациентов с ранними стадиями хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии.
Задачи.
-
Изучить особенности клинико-психологических методов обследования при ранних стадиях хронической ишемии мозга с учетом обследования пациентов в ам-булаторно-поликлинической практике.
-
Разработать диагностические алгоритмы в амбулаторно-поликлини-ческой практике по данным нейровизуализационных и психологических методов для поликлинической службы.
-
Определить наиболее значимые критерии по данным нейровизуализационных методов обследования в условиях поликлиники.
-
Изучить оценочные критерии риска возникновения хронической ишемии мозга при проведении массовых скрининг обследованиях.
-
Обосновать необходимость применения реабилитационных программ, как I этапа реабилитации, так и в условиях поликлиники.
Научная новизна.
Впервые обоснованы показания для скрининг исследований в амбулаторно-поликлинической практике сочетанного применения методов нейровизуализацион-ного и нейропсихологических методов обследования.
Показана значимость при хронической ишемии мозга, обусловленной артериальной гипертензией, адаптированного нейропсихологического тестирования в поликлинических условиях.
Определена роль реабилитационных программ на ранних этапах хронической ишемии мозга.
Разработана методика прогноза определения степени тяжести болезни с учетом данных нейропсихологических методов обследования.
Практическая значимость заключается в повышении эффективностидиаг-"""ностических возможностей нейровизуализационных и нейропсихологическггх методов обследования на основе предложенного алгоритмического подхода к скрининг -обследованиям в условиях амбулаторно-поликлинической практика
Обоснованы программы нейропсихолопгческого тестирования при проведении массовых профилактических осмотров.
Даны рекомендации по оценке степени тяжести и прогрессирования хронической ишемии мозга на ранних этапах болезни с учетом анализа показателей ней-ропсихологического тестирования.
Внедрение результатов исследования.
Нейровизуализационные и клинико-психологические особенности ранних стадий хронической ишемии мозга при артериальной гипертензии внедрены в практическую, консультативную и лечебную работу кафедры неврологии и нейростома-тологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
Комплексный подход при диагностике ранних стадий ДЭ включает в себя алгоритмическую оценку всех особенностей течения заболевания с учетом нейровизуализационных и нейропсихологических методов обследования.
-
Выполнение индивидуальных программ необходимо проводить преилгуще-ственно при начальных стадиях хронической ишемии мозга.
-
Для объективной комплексной оценки «качества жизни» необходимо исследовать одновременно мнения пациента и исследователя. Учитывая эти факторы при выборе тактики лечения, следует руководствоваться тем. что фармакотерапия должна предупреждать развитие и появление новых осложнений и увеличивать продолжительность жизни без когнитивных расстройств и деменции.
-
Осуществление в полном объеме медико-социальной реабилитации больных с хронической ишемией мозга возможно при разработке и осуществлении мероприятий, направленных на предупреждение болезни, что выполнимо при согласованной преемственности между амбулаторно-поликли-ническим звеном и стационаров «одного дня».
Апробация работы и публикации.
Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростома-тологии Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (январь 2002г.).
По теме диссертации опубликовано 2 работы.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (165 отечественных авторов и 103 иностранных авторов). Выполненная работа иллюстрирована 8 диаграммами, 21 таблицами, 14 рисунками.
