Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные, клинические проблемы сосудистых заболеваний головного мозга 10
1.1.Клинико-статистические аспекты эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга 10
1.2. О влиянии медико-биологических, социально-гигиенических, экономических факторов, производственных условий и образа жизни на возникновение и формирование сосудистых заболеваний головного мозга 17
1.3. Современные данные о профилактике сосудистых заболеваний головного мозга 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава3. Результаты собственных исследований. Клинико-статистическая характеристика сосудистых заболеваний головного мозга 50
Глава 4. Медико-социальные причины формирования и развития сосудистых заболеваний головного мозга 65
4.1. О влиянии медико-биологических факторов на возникновение и развитие сосудистых заболеваний головного мозга 65
4.2. О влиянии социально-гигиенических факторов на возникновение и развитие сосудистых заболеваний головного мозга 77
4.3. О влиянии производственных факторов на формирование и развитие сосудистых заболеваний головного мозга 81
4.4. Влияние факторов питания на сосудистые заболевания головного мозга 88
4.5. Влияние поведенческих факторов, образа жизни на сосудистые заболевания головного мозга 91
4.6.Влияние недостатков медицинского обслуживания на формирование и развитие сосудистых заболеваний головного мозга 95
4.7. Сопоставление факторов риска, влияющих на формирование и развитие СЗГМ среди населения г.Казани 98
Глава5. Моделирование сосудистых заболеваний головного мозга 104
Глава 6. Мероприятия по медико-социальной профилактике сосудистых заболеваний головного мозга и пути усиления их результативности медико - социальной
6.1. Разработка мероприятий по медико - социальной профилактике СЗГМ
6.2. Изучение результативности профилактики СЗГМ
Обсуждение результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
Приложения
- О влиянии медико-биологических, социально-гигиенических, экономических факторов, производственных условий и образа жизни на возникновение и формирование сосудистых заболеваний головного мозга
- Современные данные о профилактике сосудистых заболеваний головного мозга
- О влиянии социально-гигиенических факторов на возникновение и развитие сосудистых заболеваний головного мозга
- Моделирование сосудистых заболеваний головного мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга (СЗГМ) представляют собой особую проблему клинической медицины из-за их высокой распространенности, смертности и инвалидизации населения как среди лиц пожилого, так и молодого возраста. Ежегодно в России, по данным ВОЗ (1999), происходит около 450 тыс. инсультов, т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из россиян впервые переносит инсульт, в мире эта цифра достигает 6 млн человек. Смертность от СЗГМ в последние годы занимает второе место, уступая лишь смертности от ИБС. Так, по статистическим материалам Минздрава РФ (1999), смертность от ИБС в России в 1998 году составила 25,4% в структуре общей смертности, от СЗГМ — 21,4%, а от онкологической патологии 14,7%. Поданным ВОЗ (Женева, 1994), из 31 государства Европы в 3 странах показатель смертности был выше 200 на 100 тыс.населения — это Португалия (219,9), Болгария (234,3) и Россия (245,6). Причем в России к 1998 году этот показатель вырос до уровня 279,3 на 100 тыс.населения. В развитых странах Европы он давно держится на отметке 50— 100 на 100 тыс.населения (Argentine С., Prencipe М., 2000). Потеря стойкой утраты трудоспособности является основной причиной инвалидизации населения. При этом от 20 до 42% больных полностью не восстанавливаются, около 20% из них нуждаются в постороннем уходе. Лишь 20% больных могут вернуться к прежней работе (Рябова B.C., 1985; Гусев Е.И., 1994; Bonita R., 1997). Совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет от 50 до 73 тысяч американских долларов (Horner R.D., 1998; Kaste М., 1998).
Несмотря на многочисленные публикации о распространенности и развитии СЗГМ в России и республиках бывшего СССР (Шмидт Е.В., 1979; Фейгин В.Л., 1986, 1998;
Виленский B.C., 1986; Пащенко Н.С., 1989; Малкова А.А., 1996; Шишкин СВ., 1999; Харакоз О.С., 2001; Верещагин Н.В., Варакин Ю.В., 2001 и др.), подобных комплексных исследований в регионе Среднего Поволжья практически не проводилось.
В литературе имеются сведения об исследованиях, посвященных влиянию на формирование СЗГМ различных факторов риска, как медико-биологических, так и социально-гигиенических, производственных, поведенческих и др. факторов (Давиденкова Е.Ф., 1979; Мисюк Н.С., 1987; Ясинский Ц.В., 1990; Варакин Ю.Я., 1994; Верещагин Н.В., 1997; Гогин М.М., 1998; Виленский Б.С., 1999; Трошин В.Д., 2000; Bornstein N., 1994; Hannaford P., 1994; Burchfiel С, 1999 и др.). В ряде работ приводятся современные данные о профилактике СЗГМ (Мисюк Н.С., 1987; Оганов Р.Г., 1990; Варакин Ю.Я., 1990; Трошин В.Д., 1992, 2000; Неретин В.Я., 1996; Волошин Р.В., 1999; Виленский Б.С., 1999; Group Е., 1990; Warlow G.P., 1996; Hansson L., 1999 и др.).
Вместе с тем, в литературе не представлено достаточных данных по изучению влияния комплекса медико-биологических, социально-гигиенических, производственных факторов и факторов питания, поведенческих факторов и образа жизни, недостатков медицинского обслуживания на формирование и развитие СЗГМ в целях управления состоянием здоровья больных СЗГМ. Противоречивы сведения о доле и силе влияния этих факторов на распространенность СЗГМ. Недостаточно полно разработаны научно обоснованные программы по профилактике этих поражений в условиях крупных промышленных центров.
Таким образом, изучение распространенности СЗГМ, причин и факторов, ведущих к формированию СЗГМ, разработка и внедрение оптимальной системы организации медико-социальной профилактики соответствующего контингента, в зависимости от возраста и среды обитания городского жителя, является весьма актуальным в условиях крупных промышленных центров.
Цель исследования. Разработка научно-практических рекомендаций по совершенствованию медико-социальной профилактики СЗГМ в целях эффективного управления состоянием здоровья больных, страдающих этими заболеваниями.
Задачи исследования.
17Изучить распространенность СЗГМ в условиях крупного промышленного города.
-
Оценить влияние медико-социальных факторов и среды обитания на формирование СЗГМ.
-
Провести многофакторный дисперсионный анализ влияния медико-социальных факторов на формирование СЗГМ.
-
Провести математическое моделирование СЗГМ и определить приоритетные факторы риска.
-
Разработать комплекс мероприятий по медико-социальной профилактике СЗГМ, внедрить их в практику и оценить результативность в целях управления состоянием здоровья больных, страдающих СЗГМ.
Научная новизна. Впервые в г.Казани проведено клини-ко-эпидемиологическое исследование СЗГМ и дана экспертная оценка этих заболеваний. Проведен многофакторный анализ влияния социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов, недостатков медицинского обслуживания на уровень заболеваемости СЗГМ с учетом возраста, пола, национальности и социальных групп. Установлена сила влияния и приоритетность неблагоприятных факторов риска в формировании СЗГМ. Проведено математическое моделирование СЗГМ. Для определения факторов риска возникновения и развития СЗГМ составлены многофакторные дисперсионные комплексы. Разработаны адекватные подходы к медико-социальной профилактике СЗГМ и оценена их результативность.
Практическая значимость. Результаты научных исследований позволили разработать и внедрить в практику здравоохранения медико-социальную профилактику СЗГМ и реализовать ее на уровне отдельных ЛПУ г.Казани.
Проведенный многофакторный дисперсионный анализ позволил выявить силу и иерархию влияния неблагоприятных медико-социальных факторов, своевременно устранять (ослаблять) действие факторов риска, что позволило управлять состоянием здоровья больных СЗГМ.
Разработанный нами подход к медико-социальной профилактике СЗГМ позволил сократить частоту обострений у больных, имеющих сосудистые заболевания головного моз-
га, и дал возможность повысить результативность работы системы здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту.
-
Социально-гигиенические, медико-биологические условия жизни больных СЗГМ в существенной степени зависят от возраста, пола, национальности и социальных групп.
-
Состояние здоровья больных СЗГМ зависит от силы влияния комплекса социально-гигиенических, медико-биологических, производственных, поведенческих факторов и образа жизни, факторов питания, недостатков медицинского обслуживания.
-
Медико-социальный анализ здоровья больных СЗГМ, изучение влияния медико-социальных факторов риска этих заболеваний, определение приоритетных факторов риска, моделирование заболеваемости, оптимизация медико-социальной профилактики и изучение ее результативности являются основой совершенствования управления состоянием их здоровья в современных условиях.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу городской клинической больницы № 7, ОАО "Городская клиническая больница № 12", городской больницы № 16 и поликлиники № 11 г.Казани. Основные положения, выводы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии, кафедры неврологии с курсом медицинской генетики, общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры социальной медицины и организации здравоохранения КГМУ (Казань, 1998), заседаниях республиканского научного общества неврологов Республики Татарстан (Казань, 1997, 1998,1999, 2000), заседании ассоциации руководителей здравоохранения Республики Татарстан (1997, 1999, 2000), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2001), межкафедральной конференции сотрудни-
ков кафедры неврологии и рефлексотерапии КГМА, неврологии с курсом медицинской генетики КГМУ, социальной медицины, экономики и управления здравоохранением КГМА, общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ (Казань, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает 189 отечественных и 93 иностранных источника. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 41 таблицей.
О влиянии медико-биологических, социально-гигиенических, экономических факторов, производственных условий и образа жизни на возникновение и формирование сосудистых заболеваний головного мозга
Множество исследований посвящено проблеме изучения влияния медико-биологических факторов на развитие социально-обусловленных заболеваний. В социально-обусловленных заболеваниях, сосудистые заболевания головного мозга, в развитии которых медико-биологические факторы оказывают существенное достоверное влияние, играют огромную роль. Однако, влияние медико-биологических факторов не происходит без действия социально-гигиенических факторов. Среди медико-биологических факторов особенно выделяются артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, гиперлипопротеидемия, поражения сердца, ревматизм, пол, возраст и др. (Смирнов В.Е., 1978,1990; Шмидт Е.В., 1979; Давиденкова Е.Ф., 1979; Мисюк НС, 1987; Ясинский Ц.В., 1990; Трошин В.Д., 1992; Варакин Ю.Я., 1994; Kannel W.B.,1978; Wolf Ph., 1983 и др.).
Между тем увеличение частоты мозговых инсультов с возрастом показано во многих исследованиях (Шмидт Е.В., 1972, 1979; Смирнов В.Е., 1979; Жуков В.А., 1986; Иерусалимский А.П., Фейгин В.Л., 1986; Мисюк Н.С., 1987; Виленский Б.С, 1987; Ясинский Ц.В., 1990; Трошин В.Д., 1992; Курачицкий В.Н., 1995; Kannel W.B., 1978 ; Wolf Ph., 1983; Bamford J., 1990, Bonita R., Beaglebale R., 1993 и другие). С каждым последующим десятилетием у пациентов старше 55 лет частота инсультов удваивается (по данным В.Д.Трошина, 1992). При этом значительная часть инфарктов мозга развивается у лиц моложе 65 лет. У лиц старше 60 лет инсульт встречается в 17 раз чаще, чем в более молодом возрасте. У женщин инсульт развивается в более старшем возрасте, на 10-20 лет позднее. По материалам регистра инсульта в г.Москве (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979), 75% больных имели возраст 60 лет и старше. Смертность увеличивается после 50 лет примерно в 3 раза каждое последующее десятилетие (Смирнов В.Е., 1978). При оценке возрастно-половых различий заболеваемости и смертности, надо учитывать, что во многих эпидемиологических исследованиях констатируются более высокие показатели заболеваемости сосудистыми заболеваниями мозга и смертности от них в сравнимых по возрасту группах, у мужчин, чем у женщин. В частности, J. Haberman (1981), представил результаты 16 исследований в разных странах, проведённых среди госпитализированных больных и населения. Отмечено преобладание сосудистых заболеваний мозга у мужчин, инфаркта мозга, в частности, на 46%.
Имеются данные о том, что у членов семей больных с инсультом, чаще встречаются инсульты, инфаркты миокарда, случаи внезапной смерти, может наследоваться предрасположенность к церебральной или кардиальной локализации атеросклеротического процесса. У родственников больных с инсультом различные виды сосудистой патологии встречаются чаще по сравнению с членами семей - пробандов-практически здоровых людей в соотношении 1:3 (Давиденкова Е.Ф., 1979).
Артериальная гипертензия - наиболее частый и один из устранимых факторов риска (Teunissen L.L., 1996; Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group, 1998). В США в конце 70-х годов число больных с артериальной гипертензией достигло 35 миллионов человек (Levy R.L., 1980). По данным общества статистики страховых компаний США, смертность возрастает по мере повышения артериального давления. В возрасте 35 лет при нормальном артериальном давлении средняя ожидаемая продолжительность жизни составила около 42 лет, при артериальном давлении 150/100 мм.рт.ст. этот показатель сокращается на 17 лет. Для женщин 45 лет средняя ожидаемая продолжительность жизни составила 35 лет. При наличии артериального давления 150/100 мм.рт.ст. она сокращается на 8,5 года (Doyle А., 1977).
Увеличение риска инсульта, связанного с повышением артериального давления, отмечается и у мужчин и у женщин на всех уровнях артериального давления, и риск почти удваивается при повышении диастолического давления на каждые 7,5 мм.рт.ст. (Collins R, Mac Mahons С, 1994). Связь ослабевает с возрастом, хотя риск инсульта в пожилом возрасте значительно выше, чем в молодом (Prospective Studies Collaboration, 1995). Связь между инсультом и систолическим артериальным давлением выше, чем диастолическим, и даже «изолированная» систолическая гипертензия с нормальным диастолическим давлением связана с повышенным риском инсульта (Kannel W.B., 1985; Snapper A.G.t 1991; KeliS.O., 1992).
Вторым доминирующим фактором риска развития сосудистых заболеваний мозга, общепризнанным во всех исследованиях по этой проблеме, является церебральный атеросклероз. Уже в возрасте 10-19 лет атеросклеротические поражения обнаружены в венечных артериях сердца больных, умерших в городах Европейской части СССР, у 65% мужчин и 62% женщин; у 18% мужчин и 5% женщин обнаружены фиброзные бляшки. На шестом десятилетии жизни фиброзные бляшки выявлены у 97% мужчин и 90% женщин; после 70 лет непораженные венечные артерии не встречались (Вихерт A.M., Жданов B.C., Матова Е.Е. и другие, 1981). Атеросклероз обуславливает инфаркт мозга до 60% всех случаев (Боголепов Н.К., 1971; Марков Д.А., Злотник Э.И., Читкина Э.С., 1973; Висоцкас П.П., Мартинавичюс В., 1977; Мисюк Н.С., 1980). При сочетании атеросклероза и артериальной гипертензии инфаркт мозга наблюдается в 80% случаев.
Современные данные о профилактике сосудистых заболеваний головного мозга
Под профилактикой понимают проведение социально-экономических, воспитательных и других мероприятий, направленных на предотвращение болезней, укрепление здоровья и продление активной жизнедятельности людей (Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 2000). Профилактика СЗГМ представляет систему государственных, общественных и индивидуальных мероприятий, направленных на устранение факторов риска, вредно действующих на здоровье человека (Лисицын Ю.П., 1984, 1990).
В борьбе с сердечно сосудистыми заболеваниями выделяют массовую или популяционную профилактику и индивидуальную профилактику (Роуз Дж., 1984; Верещагин Н.В., 1990; Оганов Р.Г., 1990; Griffits J.S., 1971; Group Е., 1990). В 1971 году Дж.С.Гриффите выделил два подхода в практическом осуществлении профилактики, которые он обозначил как клинико-индивидуальный и популяционный. В 1979 г. Дж.Роуз изложил стратегию профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и ввёл термины "стратегия высокого риска" и "массовая стратегия", который был заменён на более адекватный - "популяционная стратегия".
Указанные направления профилактики были поддержаны широким кругом американских и европейских специалистов по эпидемиологии и профилактике, получили официальное признание ВОЗ. В 1981 году комитетом экспертов ВОЗ был предложен план предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, который включал 3 компонента: популяционную стратегию, стратегию высокого риска, первичную профилактику.
Эти положения нашли дальнейшее отражения в работах Н.С. Мисюка (1987); В.Е.Смирнова, (1988); Ц.В. Ясинского (1990); В.Д. Трошина (1992, 2000); Б.С. Виленского (1995, 1999), и других. Под первичной профилактикой понимается проведение социально-экономических, воспитательных, политических, лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий, направленных на предотвращение болезней, укрепление здоровья и активной жизнедеятельности (Царегородцев Г.И., 1986; Виленский Б.С, 1999). Основные принципы первичной профилактики СЗГМ во многом совпадают с первичной профилактикой ишемической болезни сердца и других неинфекционных заболеваний. В связи с этим необходимо тесное сотрудничество невропатологов, кардиологов, терапевтов и т.д.
Основополагающим моментом профилактики СЗГМ является здоровый образ жизни включающий в себя правильную организацию труда и отдыха, быта, питания, борьбу с вредными привычками (алкоголь, курение). Образ жизни - общественное явление, функционирующее и развивающееся в неразрывной связи с естественными условиями жизнедеятельности людей, изучением которых занимаются биология, экология, этнография, медицина и другие науки (Изуткин A.M., 1981; Лисицын Ю.П., 1984, 1990). Важное место в первичной профилактике СЗГМ занимают психологические и психопрофилактические мероприятия
Психогигиена - это профилактика психического здоровья человека путём создания оптимальных условий функционирования мозга, развития психических свойств личности посредством улучшения условий труда и жизни, установления многосторонних межличностных отношений, а также через повышение сопротивляемости психики человека вредными воздействиями окружающей среды (Ушаков Г.К., 1978; Хендерсон Дж., 1984; Dy Ken M.Z., 1990). Психогигиена включает систематическую тренировку умственных, творческих способностей, оптимизацию социальных условий, устранение монотонности труда, однообразия досуга, завышенных и заниженных требований, излишних нагрузок и перегрузок нервной системы, что значительно снижает психоэмоциональное напряжение. Психогигиену должны разрабатывать представители разных дисциплин (Багериков Н.Е., 1980; Кабанов М.М., 1984; Андреев А.Г., 1990). Проведение психопрофилактических мероприятий, особенно с раннего возраста, способно уменьшить число сердечно - сосудистых заболеваний (Александров А.А., 1995).
Для проведения психопрофилактических мероприятий на промышленных предприятиях организуются центры охраны здоровья, включающие кабинет эмоциональной нагрузки (психотерапии), кабинеты психологического обследования, функциональной диагностики и т.д. (Щепетова О.Н., 1985; Богданов А.П., Кравцов Ю.И., 1997).
Использование физических факторов с целью профилактики (физиопрофилактика) является наиболее перспективным методом как первичной, так и вторичной профилактики сосудистых заболеваний нервной системы (Шмидт ЕВ., 1984; Оганов Р.Г., 1990). Физические факторы оказывали влияние на развитие и совершенствование организма многие тысячелетия и являются естественными раздражителями его тканей. Среди физических факторов ведущее место отводится физической культуре. Одной из главных задач профилактики заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем является улучшение массовой физкультурно-оздоровительной работы. На современном этапе развития профилактики разработка научных критериев наиболее целесообразного физического развития различных групп населения должна быть направлена на превращение физической культуры и спорта в жизненную потребность каждого человека, а достигнутые результаты закрепить в повседневные привычки и навыки (Трошин В.Д., 1992).
Наряду с физической культурой в первичной профилактике важное место принадлежит закаливанию организма, способствующему повышению устойчивости организма к воздействию метеогелиофизических факторов (солнце, холод, тепло, изменение атмосферного давления и т.п.) или к различным климатическим условиям (Трошин В.Д., 1992). Важное место в закаливании организма имеет гелиопрофилактика (солнечное облучение) (Воронин Н.М., 1981). Важное место принадлежит также аэроинопрофилактике (обеспечению организма кислородом), способствующей повышению газообмена, улучшению тканевого дыхания, снижению повышенного артериального давления, улучшению функций миокарда, оказывающей седативное действие (Густов А.В., 1978; Шутов А.А., Пустоханова Л.В., 1990). В профилактике нервных и сердечно - сосудистых заболеваний важное место отводится также сауне и русской бане (Боголюбов В.М., 1984).
О влиянии социально-гигиенических факторов на возникновение и развитие сосудистых заболеваний головного мозга
Социально-гигиенические факторы, влияющие на возникновение и развитие СЗГМ многообразны и действие их носит комплексный характер. Среди изученных социально-гигиенических факторов нами было выявлено, что 38,2% обследованных проживают в неудовлетворительных жилищных условиях, 65,4% - имеют материальное положение ниже прожиточного минимума, 38,5% имеют неполную семью. Для изучения степени воздействия социально-гигиенических факторов на возникновение и формирование СЗГМ, был проведён пятифакторный дисперсионный анализ, для чего был подготовлен дисперсионный комплекс. В него вошли: А - материальное положение обследуемого (Ai-выше прожиточного минимума, Аг-ниже прожиточного минимума); В-семейное положение (В і-женат (замужем), Вг-неженат (незамужем), разведён (а)), С-образовательный уровень (С і-ниже среднего, Сг-среднее, средне-специальное, Сз-высшее), D-совместное или отдельное проживание членов семьи (Di-вместе, Э2-живёт без семьи), Е-жилищные условия (Ei-удовлетворительные, Ег-неудовлетворительные). Для изучения влияния социально-гигиенических факторов на развитие СЗГМ в зависимости от возраста подготовлена табл. 4.7 Из табл. 4.7 видно, что в возрастной группе 20-29 лет существенно не проявился ни один из социально-гигиенических факторов риска (Р 0,05). В возрастной группе 30-39 лет наиболее существенное влияние оказало сочетанное действие всех известных факторов риска - r\2 ABCDE=3,3% (Р 0,05); второе место занимало сочетание низкого материального положения и высшего образования ц дс=2,51% (Р 0,05); третье место принадлежит изолированному влиянию высшего образования rj с=1,86% (Р 0,05); четвёртое место -изолированное влияние семейного положения г2в=1,75% (Р 0,05); пятое место - сочетание семейного положения и высшего образования г2вс =1,7% (РО.05); шестое место в этой группе лиц принадлежит изолированному влиянию низкого материального положения г)2вс =1,62% (Р 0,05). В возрастной группе 40-49 лет ведущее место заняло сочетанное влияние всех факторов риска - ц2 ABCDE=3,95% (Р 0,05); второе - сочетанное влияние низкого материального положения и неудовлетворительных жилищных условий - Ц АЕ=2,37% (Р 0,05); третье - сочетанное влияние низкого материального положения и высшего образования - Г2АС=2,25% (Р 0,05); четвёртое - сочетанное влияние семейного положения и высшего образования - т2вс=2,09% (Р 0,05); пятое место - изолированное влияние высшего образования - rj с=2,04% (Р 0.05); шестое место - изолированное влияние семейного положения -г)2в=1,94% (Р 0,05); седьмое место- сочетанное влияние семейного положения и проживания без семьи -r)2BD=l,87% (Р 0,05); восьмое место - изолированное влияние материального положения г2А=1,8 % (Р 0,05). В возрасте 50-59 лет проявили свое влияние на возникновение СЗГМ все факторы риска. Первое место в этой группе лиц принадлежало сочетанному влиянию семейного положения и высшего образования -г2Вс=4,97% (Р 0,01); второе место - сочетанному влиянию всех факторов риска - TJ2ABCDE=4,84% (Р 0,01); третье место - сочетанному влиянию высшего образования и проживания без семьи - r2cD=3,37% (Р 0,05); четвёртое место - сочетанному влиянию низкого материального положения и неудовлетворительных жилищных условий - Г2АЕ=3,09 (Р 0,05); пятое место - сочетанному влиянию семейного положения и проживания без семьи - T2BD=3,01% (Р 0,05); шестое место - сочетанное влияние низкого материального положения и высшего образования - г2Ас=2,8% (Р 0,05). Последующие места принадлежали изолированному влиянию указанных факторов Седьмое - изолированному влиянию высшего образования - п.2с=2,63% (Р 0,05); восьмое - влиянию семейного положения - г2в=2,49% (РО.05); девятое - проживанию без семьи -Т2Е =2,28% (Р 0,05); десятое - влиянию низкого материального положения -Т2А=1,92% (Р 0,05). одиннадцатое место заняло изолированное влияние неудовлетворительных жилищных условий - г АЕ=2,82% (Р 0,05); В самой старшей возрастной группе 60 и более лет наиболее существенно также проявилось сочетанное влияние всех учтённых факторов риска -Ц ABCDE=6,23% (Р 0,01); второе место занимает - сочетанное влияние семейного положения и высшего образования - г)2вс=5,83% (Р 0.01); третье - влияние высшего образования и проживания без семьи - T)2CD=4,55% (Р 0,05); четвёртое место - сочетание низкого материального положения и высшего образования -Л2АС=4,33% (Р 0,05); пятое - влияние семейного положения и проживания без семьи r2BD=4,31% (Р 0,05); шестое место- сочетанное влияние низкого материального положения и неудовлетворительных жилищных условий -Л2АЕ=4,02% (Р 0,05); седьмое - изолированное влияние высшего образования -Г)2с=3,74% (Р 0,05); восьмое - низкое материальное положение т)2А=3,59% (Р 0,05); девятое место - семейное положение обследованных г)2в=3,45% (Р 0,05); десятое место - проживание без семьи г)2о=3,35% (Р 0,05); одиннадцатое место - неудовлетворительные жилищные условия rj2E=l,87% (Р 0,05).Данные об уровне заболеваемости СЗГМ в зависимости от влияния социально-гигиенических факторов представлены в табл.4.8. Как видно из таблицы, наиболее высокий уровень распространённости был у лиц, имеющих материальное положение ниже прожиточного минимума; второе место - семейное положение обследованных; третье место - у лиц, проживающих без семьи; четвёртое место - при наличии неудовлетворительных жилищных условий; пятое место - при наличии высшего образования. Для изучения влияния производственных факторов на формирование СЗГМ нами было разработано два многофакторных дисперсионных комплекса. При изучении распространения производственных факторов было установлено, что 36,8% обследованных занимались умственной деятельностью, 24,3% отмечали высокую степень нервно-психической напряжённости в работе , у 16,8% обследованных работа была связана с частыми командировками. В первый дисперсионный комплекс вошли следующие производственные факторы: А-характер труда (Арфизическая деятельность, Аг-умственная деятельность); В-условия труда (В і-без особенностей, В2-неблагоприятные); С-стаж работы (Сі- до 10 лет, Сг-свыше 10 лет); D-занятость трудом (учёбой) - (Dt-постоянная работа, Ог-частая смена работы); Е-отрасли производства (Ер химическая, Ег-машиностроигельная, Ез-лёгкая промышленность, Е4-капитальное строительство, Es-транспорт и связь, Еб-здравоохранение, Е7-образование , наука, культура, Е8-сельское хозяйство, Е9-сфера обслуживания, Ею-прочие отрасли). Данные о влиянии первого комплекса производственных факторов на формирование СЗГМ в зависимости от возраста представлены в табл. 4.9 Из табл. 4.9 видно,что в возрастной группе 20-29 лет ни один из производственных факторов риска существенно не проявился (Р 0,05). В возрасте 30-39 лет изолированное влияние производственных факторов проявилось у лиц, занятых умственным трудом Г2А =2,1% (Р 0,05), работающих в лёгкой промышленности, транспорте и связи - Г)2Е =1,68% (Р 0,05). Сочетанное влияние производственных факторов было обнаружено в пределах от 1,89 (Ц2АВ ) до 3,02% (T2DE)- При этом ВС оказало влияние в пределах - 2,48% (л2), BE - 2,34% (л,2). Сочетанное влияние всех учтённых факторов в этой возрастной группе обнаружено в 3,27% (VABCDE)
Моделирование сосудистых заболеваний головного мозга
Эта глава посвящена изучению математических методов индивидуального прогнозирования СЗГМ по социально-гигиеническим, медико-биологическим факторам, образу жизни, производственным условиям, недостаткам медицинского обслуживания, оказывающим существенное влияние на развитие СЗГМ. Прогнозированию СЗГМ и, в частности, инсульта, посвящены ряд публикаций (Мисюк Н.С , 1987; Ясинский Ц.В., 1990; Трошин В.Д., 1992 и др.). Вместе с тем эти методы прогнозирования не позволяют судить о "весе" каждого фактора и степени его влияния на развитие СЗГМ, трудно разработать прицельную профилактику этих заболеваний и проследить за эффективностью проводимых мероприятий по предупреждению и сокращению обострений этих заболеваний. Отсутствие же данных о силе и иерархии влияния неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических, клинических факторов, образа жизни, недостатков медицинского обслуживания на возникновение СЗГМ не позволяет научно обоснованно сформулировать систему клинических, профилактических и организационных мероприятий по сокращению этой патологии. Имеющиеся данные в литературе касаются лишь определения коррекционной зависимости СЗГМ от неблагоприятных факторов, а также определения некоторых прогнозов развития этого заболевания, однако расчёт, посвященный созданию модели СЗГМ по медико-социальным факторам риска, позволяющим сформулировать профилактику этих поражений, отсутствует. В целях определения риска возникновения СЗГМ мы разработали прогностические матрицы по социально-гигиеническим, медико-биологическим и другим факторам риска. Предпосылкой для составления прогностической таблицы в данном случае являются объективные данные, полученные в ходе изучения силы и иерархии влияния социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов на уровень СЗГМ с помощью многофакторного дисперсионного анализа.
Для составления таких таблиц были получены сопоставимые показатели прогнозируемого явления по градациям наиболее важных факторов риска. С учётом этого нами выбраны те факторы, которые оказали существенное влияние на развитие СЗГМ. Если фактор не влияет на уровень заболеваемости СЗГМ, то показатели были одинаковыми во всех группах. При существенном влиянии фактора выявляются различные показатели в различных группах. Значимость факторов и их градаций определяется применением весового коэффициента или показателя относительного риска (R). Этот индекс представляет собсй отношение максимального по уровню интенсивности показателя (С) к минимальному (d) в пределах каждого отдельного фактора (R=c/d). Например, по нашим данным, риск возникновения СЗГМ по фактору "степень физической нагрузки низкая"составил 4,16 на 1000 обследованных, а "высокая" - 1,02 (Р 0,01). В данном случае показатель относительного риска составляет: R=4,16:1,02=4,08. Аналогичным образом получаем R в отношении всех других факторов. Сумма R по нашим данным составляет 168,1 (табл. 5.1). Если фактор не оказывает влияния, то это отношение равно единице. Чем больше весовой коэффициент, тем больше значимость фактора для возникновения СЗГМ. В основу разработки прогностических таблиц нами был# взяты модификация вероятностного метода Байеса - метод нормированных интенсивных показателей (Шиган Е.Н., 1974, 1977; Галиуллин А.Н., 1991). Суть метода заключается в том, что вместо обычных интенсивных показателей используются нормированные интенсивные показатели (НИП). Нормированный интенсивный показатель можно рассчитать по формуле N=n/M, где N -"нормирующий" показатель.
В качестве нормирующей величины принимается в данном случае показатель интенсивности СЗГМ в расчёте на одного больного среди всех обследованных. Например, у лиц, имеющих материальное положение ниже прожиточного минимума интенсивность СЗГМ (г) - 4,7 на 1000 обследованных. При наличии материального положения выше прожиточного минимума, интенсивность составила 1,77. Тот же показатель среди всех обследованных г.Казани (куда вошли жители и с неблагоприятными факторами риска) составил 4,81. Эта величина была взята как нормирующий показатель (М) для всего населения. Подставив в приведённую формулу соответствующие цифры, получим следующие нормированные интенсивные показатели. Для обследованных, у которых материальное положение выше прожиточного минимума - НИПі= 1,77:4,7=0,38. Для обследованных, у которых материальное положение было ниже прожиточного минимума - НИПг = 4,7:1,77=0,98. Аналогично расчитывают НИП по всем остальным факторам для комплексной оценки риска возникновения СЗГМ. Полученные НИП и являются теми исходными стандартами, с помощью которых можно дать интегрирующую оценку риска СЗГМ как по отдельному фактору, так и по их комплексу. Известно, что факторы имеют различную силу влияния на развитие СЗГМ. Зная показатель относительного риска возникновения заболевания, т.е. весовой коэффициент R и нормирующий интенсивный показатель (N), можно определить силу влияния на возникновение СЗГМ отдельно взятого фактора, т.е. прогностический коэффициент X. Эта величина определяется так: X=RxN, где X - интегрированный показатель силы влияния отдельного фактора (прогностический коэффициент); N-НИП - сосудистые заболевания головного мозга; R - показатель относительного риска (весовой коэффициент). Таким образом, для комплексной оценки изучаемого явления необходимо перемножить соответствующие НИП на показатель относительного риска. Если учесть, что в нашем примере у обследованных, имеющих различный уровень материального положения, показатель относительного риска R составляет 2,7; НИПі - 0,38; НИТЬ - 0,98, то интегрированный показатель силы влияния каждого отдельного фактора, т.е. прогностического коэффициента, составляет Хі=2,7хНИПі=1,03, если у обследованного материальное положение было выше прожиточного минимума; Х2=2,7хНИГІ2=2,65, если материальное положение было ниже прожиточного минимума.
![Распространенность эпилепсии и пути улучшения специализированной помощи детскому населению в условиях крупного промышленного города [Электронный ресурс]](/i/i/4381/211576.png "Распространенность эпилепсии и пути улучшения специализированной помощи детскому населению в условиях крупного промышленного города [Электронный ресурс] Карась Антонина Юрьевна")
