Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Механизмы развития лакунарного инфаркта головного мозга. Эволюция представлений 13
1.2 Факторы риска развития лакунарного инфаркта 26
1.3 Клиническая картина лакунарного инфаркта 33
1.4 Гипертоническая болезнь и лакунарный инфаркт головного мозга 38
1.5 Атеросклероз и лакунарный инфаркт головного мозга 42
1.6 Эмболия и лакунарный инфаркт головного мозга 47
1.7 Лечение и профилактика лакунарного инфаркта головного мозга 58
1.8 Хирургические методы вторичной профилактики лакунарного инфаркта головного мозга 65
Глава 2. Материал и методы исследования 70
2.1 Характеристика обследованных больных 70
2.2 Характеристика методов исследования 79
2.3 Методы статистической обработки данных 84
Глава 3. Лакунарный инфаркт головного мозга у пациентов с длительным анамнезом гипертонической болезни 86
Глава 4. Лакунарный инфаркт головного мозга у пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий 98
Глава 5. Определение вида микроангиопатии, приведшего к лакунарному инсульту 109
Глава 6. Лакунарный инфаркт головного мозга у пациентов с верифицированными источниками церебральной эмболии 119
Глава 7. Определение механизма развития лакунарного инфаркта головного мозга 135
Глава 8. Хирургические методы вторичной профилактики лакунарного инфаркта головного мозга 163
Глава 9. Обсуждение полученных результатов 183
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Механизмы развития лакунарного инфаркта головного мозга. Эволюция представлений
- Хирургические методы вторичной профилактики лакунарного инфаркта головного мозга
- Определение вида микроангиопатии, приведшего к лакунарному инсульту
- Хирургические методы вторичной профилактики лакунарного инфаркта головного мозга
Введение к работе
Актуальность исследования. Частота цереброваскулярных заболеваний в последние годы продолжает неуклонно расти. Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре смертности населения и первое – в причинах инвалидизации [Верещагин Н.В. и др., 1997 г; Виленский Б.С., 1999 г; Гусев Е.И. и др., 2007 г; Кузнецов A.Н., 2001 г; Одинак М.М. и др., 1997 г; Скворцова В.И., 2008 г; Стулин И.Д. и др., 2003 г; Мусин Р.С., 2007 г; Суслина З.А. и др., 2008 г; Шевченко Ю.Л. и др., 2006 г; Яхно Н.Н. и др., 2005 г; Donnan G.A. et al., 1993].
Лакунарный инфаркт головного мозга (ЛИ), это инфаркт, ограниченный территорией кровоснабжения одной малой пенетрирующей артерии, обычно расположенный в глубинных отделах полушарий и/или ствола головного мозга [Donnan G.A. et al., 1993]. В процессе организации ЛИ формируется полость округлой формы, заполненная ликвором - лакуна. Термин «лакуна» является морфологическим, а также нейровизуализационным и не отражает патогенеза развития ЛИ. Частота ЛИ, по данным различных авторов, колеблется от 13% до 37% (в среднем, около 20%) инфарктов головного мозга [Гусев Е.И. и др., 2007 г; Калашникова Л.А., 1988 г; Максимова М.Ю., 2002 г; Моргунов В.А. и др., 1994; Суслина З.А. и др., 2008 г; Adams H.P. et al., 1993; Bamford J. et al., 1988; Bogousslavsky J. et al., 1988; Boiten J. et al., 1991; Boon A. et al., 1994; Chamorro A. et al., 1991; Kolominsky-Rabas P.L. et al., 2001; Mohr J.P. et al., 1978; Rothrock J.F. et al., 1993; Wolf P.A. et al., 1992; Yip P.K. et al., 1997]. ЛИ локализуются в белом веществе больших полушарий, базальных ядрах, таламусе, внутренней капсуле, а также в стволе головного мозга. В 80% случаев ЛИ протекает асимптомно, не вызывая значимого неврологического дефицита [Ворлоу Ч.П., 1998 г; Шевченко Ю.Л. и др., 1995, 1997, 2006 гг; Donnan G.A., 2002; Fisher C.M., 1965, 1991; Lammie G.A. et al., 1997].
Частота летальных исходов у больных ЛИ составляет 9,8%, а повторные ишемические инсульты (ИИ) развиваются у 11,8% пациентов в течение первого года [Bamford J.M. et al., 1987]. Функциональные исходы заболевания у пациентов с ЛИ, в большинстве случаев, удовлетворительные. Так по данным Bamford J. at al., 1990 г, 66% больных через год после инсульта не нуждались в посторонней помощи. Однако риск развития повторных острых сердечно-сосудистых событий у данных пациентов является очень высоким [Виленский Б.С., 1999 г; Скворцова В.И., 2005 г; Суслина З.А. и др., 2008 г, Широков Е.А., 2010 г].
Широкое внедрение в рутинную клиническую практику методов нейровизуализации позволило значительно совершенствовать диагностику ЛИ, а также улучшить понимание механизмов его развития. Стало ясно, что в основе развития ЛИ лежит окклюзия перфорантной артерии. Превалирует мнение, что к развитию данной окклюзии ведет микроангиопатия перфорантных артерий – липогиалиноз (обусловленый длительно существующей артериальной гипертензией) или микроатероматоз (вследствие атеросклеротического поражения пенетрирующих артерий). Однако, в последнее время все чаще появляются сообщения о кардиогенной и артерио-артериальной эмболии, как причине ЛИ.
Таким образом, лакунарный инфаркт головного мозга является гетерогенным заболеванием. Окклюзия перфорантной артерии может быть следствием различных патогенетических механизмов. В настоящее время отсутствуют прижизненные алгоритмы верификации патогенетического механизма развития ЛИ, что снижает эффективность вторичной профилактики ишемического инсульта. В случае верификации эмболического генеза ЛИ остается неясным вопрос безопасности хирургического удаления источника церебральной эмболии у данной категории больных.
Цель исследования – изучить патогенетические механизмы развития лакунарных инфарктов головного мозга, определить критерии диагностики патогенетических подтипов лакунарных инфарктов, разработать алгоритмы медикаментозной и хирургической профилактики повторных ишемических инсультов.
Задачи исследования.
-
Изучить патогенетические механизмы развития лакунарных инфарктов головного мозга и подтвердить возможность эмболического генеза ЛИ.
-
Выявить особенности распределения факторов риска, клинической картины и ее динамики при лакунарных инфарктах головного мозга в зависимости от ведущего патогенетического механизма развития ЛИ.
-
Разработать критерии верификации патогенетических подтипов лакунарного инфаркта головного мозга.
-
Определить подходы к вторичной профилактике ишемических инсультов в зависимости от патогенетического подтипа ЛИ.
-
Оценить безопасность хирургического устранения потенциального источника церебральной эмболии у больных лакунарным инфарктом головного мозга.
Научная новизна. Впервые разработаны прижизненные алгоритмы верификации патогенетического механизма развития лакунарного инфаркта головного мозга на основании тщательного лабораторно-инструментального обследования больного. Предложены формулы дискриминантной функции для определения эмболического генеза ЛИ и преобладающего механизма церебральной микроангиопатии – липогиалиноза или микроатероматоза перфорантных артерий. Всесторонне обоснована необходимость поиска у больных ЛИ потенциального источника церебральной эмболии. Продемонстрирована безопасность хирургического удаления эмбологенного источника у больных ЛИ. Предложены подходы к вторичной профилактике ишемических инсультов у больных ЛИ в зависимости от установленной причины развития церебрального инфаркта.
Практическая значимость. Показана необходимость тщательного обследования больного ЛИ для определения истинной причины развития инфаркта головного мозга. Определены клинические и лабораторно-инструментальные признаки, характерные для больных лакунарным инфарктом головного мозга вследствие гипертонической микроангиопатии, атеросклеротической микроангиопатии и пациентов с эмболическим генезом ЛИ. Определена целесообразность поиска потенциального источника церебральной эмболии у больных ЛИ. Разработаны формулы дискриминантной функции для вычисления эмболического генеза ЛИ. В случае исключения эмболического генеза ЛИ разработаны формулы дискриминантной функции для вычисления ведущей причины микроангиопатии перфорантных артерий: липогиалиноза или микроатероматоза. У больных ЛИ вследствие артериальной эмболии из брахиоцефальных артерий доказана безопасность хирургического устранения атеросклеротического стеноза >50% методами каротидной эндартерэктомии или каротидной транслюминальной ангиопластики со стентированием. У больных ЛИ вследствие кардиогенной эмболии доказана безопасность протезирования клапанов сердца.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Патогенез лакунарного инфаркта головного мозга гетерогенен. Для определения причины окклюзии перфорантной артерии необходимо проведение комплексного клинико-инструментального обследования у пациентов с ЛИ.
-
Эмболия в перфорантные артерии является одной из независимых причин развития ЛИ.
-
Возможно дифференцировать микроангиопатию и эмболию в качестве причины ЛИ, а также установить ведущий механизм развития микроангиопатии – липогиалиноз или микроатероматоз.
-
Для выбора адекватного алгоритма вторичной профилактики ишемического инсульта необходимо определение патогенетического подтипа ЛИ.
-
Хирургическое устранение потенциального источника церебральной эмболии является радикальным методом вторичной профилактики у больных ЛИ с приемлемым уровнем безопасности.
Внедрение результатов работы. Алгоритмы верификации патогенеза лакунарного инфаркта головного мозга и выбор на основании этого режимов медикаментозной и/или хирургической профилактики повторных ишемических инсультов, внедрены в клиническую практику в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на следующих конференциях: 5-й Всемирный конгресс по инсульту (Ванкувер, 2004); научно-практическая конференция «Ангиодоп-2005» (Сочи, 2005); 6-й Всемирный конгресс по инсульту (Кейптаун, 2006); научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); 16-я Европейская конференция по инсульту (Глазго, 2007); 1-й Всемирный конгресс по контроверсиям в неврологии (Берлин, 2007); 5-й конгресс Евро-невро (Маастрикт, 2008); 17-я Европейская конференция по инсульту (Ницца, 2008); 6-й Всемирный конгресс по инсульту (Вена, 2008); 12-й конгресс Азии и Океании по неврологии (Дели, 2008); 1-й Национальный конгресс «Кардионеврология» (Москва, 2008); 11-я международная конференция «Новые стратегии в неврологии» (Судак, 2009); Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009); конференция Европейской федерации неврологических сообществ (Флоренция, 2009); 19-й Всемирный конгресс по неврологии (Бангкок, 2009); 7-й Всемирный конгресс по инсульту (Сеул, 2010).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 42 печатные работы (из них 14 за рубежом), в том числе монография "Лакунарный инфаркт головного мозга" и 14 работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, девяти глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 259 страницах машинописного текста (аналитического текста – 211 страниц), содержит 43 рисунка, 9 таблиц, список литературы, состоящий из 55 отечественных и 442 иностранных источников.
Механизмы развития лакунарного инфаркта головного мозга. Эволюция представлений
Лакунарный инфаркт головного мозга (ЛИ), это инфаркт, ограниченный территорией кровоснабжения одной малой пенетрирующей артерии, обычно расположенный в глубинных отделах полушарий и/или ствола головного мозга [153]. В процессе организации ЛИ формируется полость округлой формы, заполненная ликвором - лакуна. Термин «лакуна» является морфологическим, а также нейровизуализационным и не отражает патогенеза развития ЛИ.
Частота встречаемости ЛИ среди других патогенетических подтипов ишемического инсульта (ППИИ) составляет, по данным различных авторов, от 13% до 37% (в среднем, около 20%) [13, 19, 25, 40, 60, 84, 98, 101, 107, 126, 289, 352, 424, 489, 495]. Чаще ЛИ встречается среди определенных этнических групп - у испанцев, чернокожих и жителей Востока. У данных народов удельный вес ЛИ среди всех ППИИ составляет от 40 до 50% [67, 136, 144, 438], причем такие инсульты чаще возникают в более молодом возрасте-и являются наиболее важной причиной сосудистой деменции [192, 422].
Частота летальных исходов у больных ЛИ составляет 9,8%, а повторные ишемические инсульты развиваются у 11,8% пациентов в течение первого года [83]. Необходимо отметить, что функциональные исходы заболевания у пациентов перенесших ЛИ, в большинстве случаев, удовлетворительные. Так по данным Bamford J. et al., 66% больных через год после инсульта не нуждались в посторонней помощи [83].
Впервые термин «лакуна» ввел невролог Durand-Fardel М., который опубликовал в 1843 г. в Париже свой трактат о «размягчении» мозга, основанный на 78 патологоанатомических наблюдениях. Он писал: «в стриатуме с каждой стороны видны маленькие лакуны ..., поверхности которых связаны с очень маленькими сосудами» [160]. В этой же монографии автор описывает множественные каналы (расширенные периваскулярные пространства), образованные сосудами малого диаметра — «etat crible» (криблюры, решето), располагающиеся в стриатуме, таламусе и белом веществе больших полушарий головного мозга. Он считал, что данные изменения являются следствием воспалительного процесса в веществе головного мозга.
В последующем Virchow R. высказал предположение о том, что развитие инфаркта головного мозга связано с изменением в стенке церебральных артерий, а тромбоз артерии связан с атероматозным поражением сосудистой стенки [9]. Он также впервые указал на возможность окклюзии сосуда вследствие эмболии.
Усилия исследователей, продолжавших изучать данную тему, были направлены на решение вопроса, являются ли лакуны следствием энцефалитических изменений или же возникают из-за ишемического некроза, возникающего после окклюзии питающей данный участок мозга артерии.
В 1866 году Proust А. сообщил, что появление лакун в стриатуме не связано с повреждением капилляров [408]. Автор писал, что «полости, получившие название «лакуны», обычно не больше чечевицы или маленькой горошины...». Он также отметил наличие фиброзной ткани в их стенке; ликвора - внутри полости; локализацию в стриатуме, таламусе и, более редко, в мосту. Proust А. заявил, что лакуна является следствием перенесенного ишемического инсульта, геморрагического инсульта или «дезорганизации» кровообращения в белом веществе головного мозга.
В этом же году Laborde J. наблюдал «лакуны размером с горошину» в стриатуме и таламусе, описывая их как размягчение головного мозга, природу которого он не знал [294]. В последующем, исследователи описывали наличие лакун, обнаруженных при секции, и связь их анатомического расположения с клинической симптоматикой при жизни пациента. Так Bourneville D. в 1873 г. сообщил о постмортальной верификации 2 лакун 10x2 мм и 5x2 мм в области лучистого венца у пациента с контралатеральной гемианестезией [109]. Comte А. в 1900 г. в своей монографии о псевдобульбарном синдроме опубликовал данные патологоанатомического исследования 11 пациентов, у 9 из которых были обнаружены лакуны, ассоциировавшиеся с гемипарезом на контралатеральной стороне [134].
В 1901 г. Marie Р. в своей монографии о лакунах описал «foyers lacunaires de desintegration» - мелкие полости, заполненные ликвором. Автор считал, что данные полости образовались из-за окклюзии мелких церебральных артерий вследствие «артериосклеротического процесса» [326].
В 1902 году Ferrand s J. опубликовал монографию, в которой были проанализированы данные патологоанатомического исследования 50 пациентов с постмортально верифицированными лакунами [169]. Автор обнаружил лакуны в лентикулярном ядре, таламусе, белом веществе . головного мозга, мозолистом теле, мосту и внутренней капсуле. Он описал типичную лакунарную полость как следствие инфаркта, произошедшего из-за разрыва или закупорки перфорантной артерии вследствие атеросклеротического поражения ее стенки. Ferrand s J. постулировал, что к каждой лакуне ведет центрально расположенный сосуд, который, однако, ни в одном из наблюдений не был закупорен. Автор обнаружил, что просвет перфорантных артерий сужен, а стенки их утолщены, и считал, что данные изменения приводили к прижизненной окклюзии сосуда, которая нивелировалась в процессе танатогенеза. Вторым важным открытием явилось утверждение, что изменения в стенке мелких артерий могут быть не только причиной их окклюзии и развития ишемического инсульта, но и разрыва, вследствие чего дебютирует геморрагический инсульт. Хотя аневризматические расширения перфорантных артерий и не были верифицированы, но наличие вокруг некоторых из них лейкоцитов, макрофагов и гематоидина свидетельствовало о геморрагическом характере перенесенного инсульта. На секции в большинстве случаев было1 зафиксировано увеличение размеров печени, гипертрофия миокарда и уменьшение размеров почек. У пациентов с перенесенным лакунарным инсультом часто встречались следующие потологоанатомические находки: опалесценция и утолщение pia- mater в области лобных долей; корковая атрофия; атрофия мозолистого тела; расширение желудочковой системы головного мозга; расширение и формирование кист в хориоидальном сплетении.
В последующем Fisher С. ВІ953 г. в своем «обзоре инсультов» обратил внимание на роль артериальной гипертензии и атеросклероза в патогенезе лакунарных инсультов [175].
Haghes W. и соавторы в 1954 году опубликовали данные вскрытий 51 пациента с хронической- артериальной гипертензией и псевдобульбарным-параличом [248]. У 15 из них при аутопсии были обнаружены множественные лакуны, локализовавшиеся в базальных ганглиях, особенно в головке хвостатого ядра и скорлупе. Авторы пришли к выводу, что причиной лакунарных инсультов, возможно, были окклюзии перфорантных артерий.
Основополагающим в изучении этиопатогенеза ЛИ явилось патологоанатомическое исследование, результаты которого в 1965 году были опубликованы Fisher С. et al. [178]. Было изучено 114 препаратов головного мозга, в которых были верифицированы в общей сложности 376 церебральных, лакун. Автор дал определение ЛИ: «... это маленькие глубинно расположенные ишемические очаги головного мозга, формирующие непостоянные полости диаметром от 1 до 15 мм в хронической стадии». Fisher С. также постулировал, что лакуны располагаются в лентикулярном ядре, скорлупе, мосту, таламусе, внутренней капсуле, лучистом венце, хвостатом ядре, мозолистом теле и в белом веществе больших полушарий- головного мозга и мозжечка. Автор доказал, что лакуны не могут находиться в корковом веществе больших полушарий и мозжечка. При обнаружении 1 лакуны наиболее частым ее местом расположения было лентикулярное ядро. При верификации 2 лакун наиболее частой комбинацией их расположения являлись: лентикулярное ядро и мост; лентикулярное ядро и таламус; лентикулярное ядро и внутренняя капсула. При верификации более 2 лакун были описаны около 50 возможных комбинаций их расположения. Отсутствовало превалирование унилатеральной над билатеральной локализацией ЛИ при множественном поражении вещества головного мозга. В то же время, лакуны чаще локализовались в левой половине головного мозга (ГМ) с соотношением 1,4:1.
Хирургические методы вторичной профилактики лакунарного инфаркта головного мозга
В настоящее время при стенозирующем атеросклеротическом поражении БЦА рутинно используются 2 вида оперативных вмешательств — каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и перкутанная транслюминальная ангиопластика со стентированием (КАС). Данные операции применяются как при симптомных (стеноз, вызвавший инсульт, ТИА или монокулярную слепоту), так и при асимптомных (стеноз, не ассоциирующийся с очаговой неврологической симпоматикой) стенозах каротидных артерий [216, 218, 451]. Так как при симптомных стенозах БЦА риск повторных инсультов кране высок, КЭАЭ или КАС рекомендуют проводить в максимально ранние сроки (в течение первых двух недель от дебюта заболевания).
Эффективность и безопасность КЭАЭ у пациентов с симптомным стенозом сонных артерий более 70% была исследована в 3 больших проспективных исследованиях: NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), ECST (European Carotid Surgery Trial) и Veterans Affairs Cooperative Study Program [89, 360, 337]. Для пациентов с ТИА или инсультом и ипсилатеральным стенозом сонных артерий 70% в каждом исследовании было показано значительное снижение относительного и абсолютного риска у тех пациентов, кому было выполнено хирургическое вмешательство, по сравнению с группой больных, которым проводилась только медикаментозная терапия.
У пациентов с ТИА или инсультом и симптомным стенозом сонных артерий 50-69% снижение относительного и абсолютного риска после хирургического вмешательства было менее впечатляющим, чем в группе с более выраженным стенозом. Результаты исследования NASCET и ECST продемонстрировали меньший успех от эндартерэктомии по сравнению с медикаментозным лечением [86, 413]. В NASCET 5-летний риск фатального или нефатального ипсилатерального инсульта был 22,2% в группе с медикаментозным лечением и 15,7% у пациентов после хирургического вмешательства (Р=0,045). На прогноз при каротидной эндартерэктомии влияли различные сопутствующие факторы. Успех был более заметен у пациентов с большей степенью стеноза, с возрастом более 75 лет, у мужчин, у больных с инсультом больше, чем у больных с ТИА [86, 460]. Другими факторами, влияющими на исходы после эндартерэктомии, были наличие стеноза внутричерепных сосудов, отсутствие лейкоареоза, и наличие эффективно работающих коллатералей [86, 237, 271]. Риск инсульта или смерти в течение 30 дней после выполненной КЭАЭ составил 6,5% (95% ДИ, от 5,3 до 7,9).
Для пациентов с инсультом или ТИА со стенозом ипсилатеральной сонной артерии менее 50% в исследованиях ECST и NASCET не было продемонстрировано преимущества хирургического лечения перед медикаментозным [86, 360].
Необходимо отметить, что в этих исследованиях ЛИ были редки и больше ассоциировались с умеренной степенью стеноза сонных артерий. В Европейском исследовании подгруппа больных с лакунарным ГГЛИИ вследствие симптомного стеноза ВСА составила 222 пациента. Пациенты ЛИ обнаружили значимо меньшую степень стеноза ВСА по сравнению с группой больных с другими патогенетическими подтипами ишемического инсульта (р 0,001). Небольшое количество пациентов с ЛИ не позволило сделать заключение об эффективности энадартерэктомии сонных артерий у данной категории больных [106]. Авторы выдвинули гипотезу, что выраженный каротидный стеноз у пациентов ЛИ, вероятно, «асимптомен» и что ЛИ у них развивается вследствие атеросклеротической микроангиопатии перфорантных артерий.
Inzitari D. et al. в анализе подгрупп исследования NASCET верифицировали ЛИ у 493 пациентов из 1158 больных с ИИ полушарной локализации [253]. Пациенты ЛИ наиболее часто имели степень стеноза ВСА 50% (р=0,003). У пациентов со стенозом сонных артерий от 50% до 99% авторы обнаружили относительное снижение риска инсульта при проведении каротидной эндартерэктомии на 35% у больных ЛИ, против 61% у больных инсультом нелакунарной этиологии.
У пациентов с изъязвленной атеросклеротической бляшкой, включенных в группу со стенозом менее 50%, также не было обнаружено успеха от эндартерэктомии. Однако, ряд авторов считают, что даже мелкие атеросклеротические бляшки, не вызывающие гемодинамических изменений, но продуцирующие микроэмболы, могут приводить к церебральным ишемическим нарушениям. Исходя из этого, обнаружение микроэмболических сигналов у данной категории пациентов предопределяет необходимость проведения антитромбоцитарной терапии под допплерографическим контролем, а ее неэффективность является показанием к каротидной эндартерэктомии независимо от степени стенозирования артерии [21, 51].
В сводном анализе после эндартерэктомии показано, что раннее хирургическое вмешательство имеет больший успех по сравнению с отсроченным [426].
В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные оценке эффективности и безопасности КАС у больных ЛИ.
Проведено несколько рандомизированных мультицентровых исследований, сравнивавших эффективность и безопасность КЭАЭ и КАС, у пациентов с симптомным стенозом внутренней сонной артерии [235, 260]. В исследовании Wallstent Trial рандомизировано 219 пациентов с 60-90% стенозом до проведения эндартерэктомии или стентирования. Стентирование осуществлялось без защиты дистальных участков (не применялся временный фильтр) и антитромботической терапии. Риск послеоперационного инсульта или смерти составил 4,5% для эндартерэктомии и 12,1% для стентирования, а риск обширного инсульта или смерти в течение 1 года был 0,9% для пациентов с эндартерэктомией и 3,7% - со стентированием. Исследование было прекращено по причине неблагоприятных результатов после стентирования [62].
В исследовании CAVATAS (The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) было проведено рандомизированное сравнение КАС с КЭАЭ у 504 пациентов с симптомным поражением сонных артерий [165]. Исходы в 30-дневный период не различались в этих двух группах. Риск инсульта или смерти в течении 1 месяца составил 10,0% и 9,9%, соответственно. В течение 3 лет в этих двух группах не было замечено значительной разницы по частоте ипсилатеральных инсультов.
В исследовании SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) было рандомизировано 334 пациента для проведения эндартерэктомии или стентирования с использованием устройств защиты от дистальной эмболии, для проверки гипотезы, что стентирование не уступает эндартеректомии [493]. У квалифицированных ангиохирургов при выполнении стентирования инсульт во время вмешательства, смерть или ИМ наблюдались в 4% случаев. Первичная конечная точка исследования (общая частота летальных исходов, инсультов, ИМ в пределах от 31 дня до 1 года) была достигнута у 20 пациентов после стентирования и у 32 пациентов после эндартерэктомии (30-дневный риск 5,8% против 12,6%, Р=0,004).
Кардиохирургические операции позволяют радикально удалить потенциальный источник эмболии. Летальность при консервативном лечении инфекционного эндокардита достигает 80% [48]. Хирургическое лечение ИЭ направленно на санацию внутрикардиального очага инфекции, устранение источника эмболии и восстановление внутрисердечной гемодинамики [48, 243,336,365,391,421].
Определение вида микроангиопатии, приведшего к лакунарному инсульту
Определение ведущего вида микроангиопатии, который привел к окклюзии перфорантной артерии и развитию лакунарного инсульта важно, так как подобные знания позволят выбрать наиболее адекватный режим вторичной профилактики ИИ. Однако в настоящее время не известны маркеры, позволяющие прижизненно верифицировать вид микроангиопатии у конкретного больного ЛИ. Проведенное исследование показало, что зачастую одни и те же признаки встречаются и у больных ЛИ с длительным анамнезом ГБ и у больных с. атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. Для-верификации критериев определения гипертонической и-атеросклеротической микроангиопатии мы изучили различия частоты встречаемости исследуемых показателей в 1а и 16 подгруппах.
Частота встречаемости факторов риска развития ишемического инсульта в подгруппе больных ЛИ с длительным- анамнезом4 ГБ и подгруппе больных ЛИ с атеросклеротическим- поражением брахиоцефальных артерий-представлена на рисунке П.
Артериальная гипертензия верифицирована у 169 пациентов (92,8%) Г группы. Анализ инцидентности ГБ в подгруппах показал, что в 1а подгруппе ГБ встречалась статистически значимо чаще, чем в 16 подгруппе (р 0,05). Частота встречаемости типа течения гипертонической болезни также различалась в исследуемых подгруппах. Кризовое течение ГБ констатировано у 74 пациентов I группы (40,7%). Кризовое течение ГБ значимо чаще наблюдалось у пациентов с ЛИ с длительным анамнезом ГБ, чем у больных ЛИ с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий (р 0,001).
Средний уровень систолического артериального давления в дебюте заболевания у пациентов I группы составил 146,6±18,2 мм рт.ст. Данный показатель был значимо выше у больных 1а подгруппы, по сравнению с 16 подгруппой (р 0,01). Средний уровень диастолического артериального давления в дебюте заболевания у пациентов I группы составил 90,1±10,2 мм рт.ст. Данный показатель также был значимо выше у больных 1а подгруппы, по сравнению с 16 подгруппой (р 0,01).
Сахарный диабет верифицирован у 39 пациентов (21,4%) I группы. Между подгруппами 1а и 16 отсутствовали статистически значимые различия в частоте встречаемости СД (р 0,05). Среднее значение содержания глюкозы в плазме крови в острейшей стадии инсульта также значимо не различалось между двумя подгруппами (р 0,05).
Острые сердечно-сосудистые события в анамнезе (инфаркт миокарда, ишемический инсульт или нестабильную стенокардию) перенесли 6 (3,3%) пациентов I группы. Анализ инцидентности острых сердечно-сосудистых событий в анамнезе в исследуемых подгруппах показал, что различия в инцидентности данных событий не достигли уровня статистической значимости (р 0,05).
Повышенное содержание холестерина и/или липопротеидов низкой плотности было обнаружено у 80 больных (43,9%) I группы. Анализ в подгруппах показал, что гиперлипидемия значимо чаще встречалась у больных 16 подгруппы, чем у больных 1а подгруппы (р 0,001). Среднее значение содержания холестерина в плазме крови в острейшей стадии инсульта также значимо выше было в 16 подгруппе, по сравнению с 1а подгруппой (р 0,05).
Курили 100 пациентов (54,9%) в I группе. Анализ инцидентности курения в подгруппах показал, что различия между 1а и 16 подгруппами не достигли уровня статистически значимых (р 0,05).
Частота встречаемости лакунарных синдромов в 1а и 16 подгрупах представлена на рисунке 12.
Наиболее часто в клинической картине у больных I группы встречался синдром «чисто двигательного инсульта» - у 104 пациентов (57,1%)- Синдром «чисто чувствительного инсульта» наблюдался в 57 случаях (31,3%). Синдромом «сенсомоторного инсульта» ЛИ в I группе дебютировал у 10 больных (5,5%). Синдромом «дизартрии с неловкостью руки» - у 9 пациентов (4,9%). Синдромом «атактического гемипареза» - у 2 пациентов (1,1%). Анализ инцидентности лакунарных синдромов в подгруппах показал, что различия в частоте их встречаемости между 1а и 16 подгруппами не достигли уровня статистически значимых (р 0,О5).
Средние значения тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS и уровня функциональной активности по шкале Ранкин в дебюте заболевания и на фоне проведенного лечения в подгруппе больных ЛИ с длительным анамнезом ГБ и подгруппе больных ЛИ с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий представлены на рисунке 13.
Среднее значение тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в остром периоде инсульта у больных V группы составило- 6$±2,6 балла. Различия-в тяжести неврологической симптоматики в этот период, между пациентами 1а и 16 подгрупп не достигли уровня статистически! значимых (р 0,05). Через 21 день, после дебюта ЛИ: среднее значение тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS у данных пациентов составило 3;9±2,3 балла, что было значимо ниже, чем в остром периоде инсульта (р 0;01). У пациентов 1а и 16 подгрупп через 3 недели неврологический дефицит значительно регрессировал, но различия между подгруппами не достигли уровня статистически значимых (р 0;05).
Среднее значение уровня- функциональной, активности; по шкале Ранкин:до развития инсульта у больных I группы составляло: 0;93±0,4 балла; Вї остром периоде по сравнению с доинсультным; периодом? зафиксировано значимое снижение функциональной активности у больных Г группы до 2,7±0,6 балла (р 0,001). Через 21 день после дебюта Л№ нарушения5 уровня функциональной; активности по шкале Ранкин в J группе были значимо меньшими, чем в остром периоде, составив 1,9=Ь0;9 баллам (р 0;05); но; не вернулись к доинсультному уровню (р 0;0Г): Анализ значений уровня функциональной; активности по шкале. Ранкин в подгруппах показал, что до инсульта, в острой стадии, а также через 21 день после дебюта инсульта различия данного показателя не достигли уровня,статистически значимых в 1а и 16 подгруппах (р 0,05).
Клинический пример №3: пациентка Б, 67 лет.. Диагноз: Основное заболевание: Ишемический инсульт от 25.05.05 в бассейне левой1 лентикулостриарной артерии. Синдром «чисто г двигательного инсульта». Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4; Пациентка более 20 лет страдает гипертонической болезнью с повышениями АД! до 190/100 мм: рт.ст. При поступлении в неврологическом статусе: сглаженность правой носогубной складки, правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3,5 баллов в руке, и до 2,5-баллов в ноге, анизорефлексия глубоких рефлексов D S, симптом Бабинского справа. Таким образом, клиничecкaяv картина была представлена чисто1 двигательным- инсультом. Нарушений корковых функций нет. Уровень функциональной активности в доинсультном периоде по шкале Ранкин — О баллов. В дебюте ЛИ тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS составила 6 баллов, уровень функциональной активности — 3 балла. На фоне медикаментозной терапии и интенсивной нейрореабилитации неврологический дефицит регрессировал до 4 баллов по шкале NIHSS, а функциональная активность увеличилась до 2 баллов по шкале Ранкин.
Аналогичную клиническую картину мы наблюдали, и в подгруппе больных ЛИ с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий.
Клинический пример №4: пациент Б, 54 лет. Диагноз: Основное заболевание: Ишемический инсульт от 25.12.07 в бассейне правой лентикулостриарной. артерии. Синдром «чисто двигательного инсульта». Фон: Гипертоническая болезнь- 3 стадии; 3 степени, риск 4. У пациента выявлено грубое атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий. Дуплексное сканирование верифицировало1 окклюзию правой ВСА и стеноз левой ВСА 56%. При- поступлении в неврологическом статусе: сглаженность левой носогубной складки, левосторонний гемипарез со снижением мышечной-силы-до 2 баллов в руке, и до 4 баллов в ноге, анизорефлексия глубоких рефлексов S D, симптом Бабинского слева. Таким образом, клиническая картина также была представлена «чисто двигательным инсультом». Нарушения корковых функций отсутствовали. Уровень функциональной активности в доинсультном периоде по шкале Ранкин — 0 баллов. В дебюте ЛИ тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS составила б баллов, уровень функциональной активности - 3 балла. На фоне медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий0 неврологический дефицит регрессировал до 4 баллов по шкале NIHSS, а функциональная активность увеличилась до 2 баллов по шкале Ранкин:
Таким образом, особенности клинической картины, тяжесть неврологического дефицита и уровень функциональной активности не позволяют судить о генезе ЛИ.
Хирургические методы вторичной профилактики лакунарного инфаркта головного мозга
Возможность эмболического механизма развития лакунарного инфаркта головного мозга меняет подходы к его вторичной профилактике. Помимо коррекции «сосудистых» факторов риска и назначении антитромбоцитарной, антигипертензивной и гиполипидемической терапии необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом удалении источника церебральной эмболии. Однако, в настоящее время остается неясной безопасность хирургического удаления эмбологенного источника у таких больных.
В группу больных ЛИ, прооперированных на артериях головного мозга по поводу стенозирующего их поражения, было включено 20 пациентов. Различия в частоте встречаемости стеноза сонной артерии между правым и левым каротидными бассейнами отсутствовали (р 0,05). Частота поражения церебральных сосудистых бассейнов у больных, подвергшихся операции на сонных артериях представлена на рисункеЗ 5.
Для больных ЛИ с симптомным стенозом сонной1 артерии ипсилатерально пораженному полушарию, было характерно наличие умеренного стенотического ее поражения. Значимо чаще встречался симптомный стеноз сонной артерии от 50% до-69% - 16 пациентов (80%), чем стеноз от 70% до 99% - 4 пациента (20%) (р 0,05).
В контралатеральных пораженному полушарию сонных артериях у всех 20 пациентов были верифицированы атеросклеретические изменения. В сонной артерии стеноз 50% или утолщение комплекса интима-медиа более 1 мм наблюдался у 12 пациентов (60%), стеноз от 50% до 69% - у 4 пациентов (20%), стеноз от 70% до 99% - у 1 пациента (5%) и окклюзия - у 3 пациентов (15%).
Необходимо отметить, что стеноз сонной артерии 50% в исследуемой группе значимо чаще встречался ипсилатерально аффектированному полушарию, чем контралатерально (р 0,05). Однако, невозможно было определить генез лакунарного инфаркта у больного с потенциальным источником артерио-артериальной эмболии, оперируя только данными дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий. Так, у пациента с атеросклеретическим поражением сонных артерий окклюзия церебральной перфорантной артерии могла произойти как вследствие артерио-артериальной эмболии, так и вследствие микроатероматоза. Таким образом, наличие стеноза сонной артерии более 50% у больного ЛИ не позволяет постулировать эмболический генез инсульта.
Проведен анализ встречаемости микроэмболических сигналов у больных ЛИ, прооперированных на сонных артериях. При 60-минутном мониторировании средних мозговых артерий спонтанные МЭС обнаружены у 7 пациентов (35%). В ипсилатеральной пораженному полушарию GMA спонтанные МЭС выявлены у 6 пациентов.(30%); в контралатеральнои СМА.— у 2 пациентов;(10%); У одного пациента с . окклюзией контралатеральнои пораженному полушарию ВСА спонтанные МЭС зафиксированы в обеих СМА; Так как при транскраниальной допплерографии у этого больного было верифицировано функционирование передней соединительной артерии, занос эмболического материала в контралатеральную СМА происходил из питающей-ее ВСА. Хотя в; ипсилатеральной СМА инцидентность спонтанных МЭС была выше, чем в контралатеральнои; уровня статистически значимых; различия не достигли (р 0;05).
При? пальпации сонных артерий индуцированные МЭС в СМА зафиксированы у 14 (70%) пациентов. Если» выявлялись, спонтанные: МЭС, пальпация ВСА: не проводилась, ж такие пациенты рассматривались, как априори; имеющие: индуцированные: МЭС. В ипсилатеральной пораженному полушарию СМА индуцированные МЭС выявлены у 10 пациентов (50%); в контралатеральнои CMAs- у 6 пациентов (30%); У 2 пациентов (1 0%)V индуцированные МЭС зафиксированы в обеих СМА;
В: связи с тем; что микроэмболические сигналы встречаются ив ипсилатеральной; и в-- контралатеральнои пораженному полушарию СМА; изолированная оценка; наличия спонтанных или индуцированных МЭС в церебральном- кровотоке, также не позволяет определить генез ЛИ.
У всех пациентов с верифицированными МЭС при- 60-минутном мониторированиш средних мозговых артерий по данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий обнаружены изъязвленные гипоэхогенные атеросклеротические бляшкшв сонных артериях.
Клинический пример №11: больной С, 79 лет. Диагноз: ишемический инсульт в бассейне правой лентикулостриарной артерии от августа 2004 г, синдром чисто двигательного инсульта. Стеноз внутренней сонной артерии справа 80%, стеноз внутренней сонной артерии слева 66%. Фон: гипертоническая болезнь 3 ст, 3 ст, риск 4. Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения IT функционального класса. Пациент поступил 04.10.04 в неврологическое отделение с данными КТ головного мозга от августа 2004 г, согласно которым в области внутренней капсулы правого полушария имелся гиподенсный очаг округлой формы диаметром 17 мм. Данные изменения были подтверждены при выполнении МРТ (картина соответствовала типу ДМРТ 3). Клиническая картина была представлена центральным левосторонним гемипарезом до 3 баллов. Нарушения высших мозговых функций отсутствовали. По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий был выявлен стеноз внутренней сонной артерии справа 80% (рисунок 36), внутренней сонной артерии слева - 66%. В правой ВСА бляшка имела гипоэхогенный характер и неровности контуров. Допплеровская детекция церебральной эмболии зафиксировала 5 спонтанных микроэмболов в и пс и латеральной СМА в течение 60 минут (рисунок 37). Так как бляшка обладала высокой эмбологенностью, от пальпации ее было решено воздержаться.
Дискриминантная функция №1 для верификации причины ЛИ у данного пациента (эмболия или микроангипатия) имеет вид: F=54 l + 52 0 + 17 1 - 22 0 + 12 1 - 8 0 + 7 0. Итого: 83. Так как значение дискриминантной линейной функции более 59, можно констатировать у пациента эмболический генез ЛИ.
21.10.2004 пациенту была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия справа (рисунок 38). При ревизии обнаружена слоистая рыхлая атеросклеретическая бляшка протяженностью 2 см с переходом из правой ВСА на бифуркацию ОСА. Послеоперационное течение заболевания протекало без особенностей. Пациенту назначена антиагрегантная, антигипертензивная и гиполипидемическая терапия с целью вторичной профилактики ишемического инсульта.
Нейровизуализационная картина у больных ЛИ прооперированных на сонных артериях была представлена крупными лакунарными очагами (более 15 мм) в одном сосудистом бассейне, или сочетанием «лакун» и территориальных корковых инфарктов. Множественный корреляционный анализ обнаружил наличие прямой сильной (г=0,74) значимой (р 0,05) корреляционной связи между «множественным» фокальным
