Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.ЛАКУНАРНЫЕ ИНФАРКТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. История вопроса 13
1.2. Этиология и патогенез лакунарных инфарктов 14
1.3. Патоморфология и нейровизуализационная картина 23
Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 43
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методы исследований 45
Глава 3. ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛАКУНАРНЫХ ИНФАРКТОВ 58
3.1. Этиопатогенетические факторы у больных с лакунарными инфарктами головного мозга 58
3.2. Особенности клинической картины у больных с лакунарными инфарктами 70
Глава 4 ДАННЫЕ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННОГО И ФУНКЦИОАНЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С ЛАКУНАРНЫМИ ФАРКТАМИ 92
4.1. Нейровизуализационые особенности лакунарных церебральных инфарктов 92
4.2 Результаты обследования состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с лакунарными инфарктами 115
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ И КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ЛАКУНАРНЫМИ ИНФАРКТАМИ 126
5.1. Лечение больных с лакунарными церебральными инфарктами 126
5.2. Катамнез больных с лакунарными очагами головного мозга 131
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 147
ВЫВОДЫ 162
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 164
СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ 165
- Этиология и патогенез лакунарных инфарктов
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Этиопатогенетические факторы у больных с лакунарными инфарктами головного мозга
Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют до 20% неврологических больных, из которых у 23% развивается мозговой инсульт (Гусев Е.И., 1992). По данным мультицентровых исследований преобладают ишемические поражения мозга (70-85%), среди них лакунарные инфаркты головного мозга (ЛИ) составляют 15-30% (Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., Холодов В.А. и соавт., 1996;. Суслина-ЗА., Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и соавт., 2003; Кадыков А.С., 2003; Mohr J., 1986; 1992; Boiten J., 1991, Norrving В ., 2003).
В настоящее время вопросы клинической диагностики лакунарных инфарктов головного мозга актуальны в связи с их широкой распространенностью, возможностью прижизненной диагностики, необходимостью проведения комплекса профилактических и восстановительных мероприятий.
Лакунарные инфаркты представляют небольшие по величине (до 15 мм в диаметре) инфаркты мозга, которые локализуются в белом веществе полушарий головного мозга, в стволе мозга и мозжечке. Около 80% их обнаруживается в перивентрикулярной области, базальных ганглиях, таламусе, 20% - в стволе мозга и мозжечке. Их развитие связывается с поражением мелких (40-80 мкм в диаметре) перфорирующих ветвей передней, средней, задней мозговых и основной артерий (Верещагин Н.В., Моргунов В.Д., Гулевская Т.С.,1997; Сорокоумов В.А., Борисов А.В., 1999; Fisher СМ., 1965). Коллатеральное кровообращение в бассейнах перфорирующих артерий слабо выражено, поэтому их стеноз или закупорка вследствие ли-погиалиноза, фибириноидного некроза, микроатеромы или тромбоза приводит к развитию локальной ишемии и небольшого инфаркта в бассейне пораженной артерии. Сохранность коры обусловлена, по мнению Вереща гина Н.В., Моргунова В.А., Гулевской Т.С.(1997), наличием густой капиллярной сети, что создает лучшие условия для коллатерального кровообращения.
Около 25% транзиторных ишемических атак и ЛИ связывают с поражением мелких перфорирующих артерий мозга (Сорокоумов В.А., Борисов А.В., 1999).
Лакунарный инсульт наиболее часто возникает одномоментно, реже проявляется, постепенным нарастанием неврологических нарушений. Рас-стройства сознания, эпилептические припадки, нарушения высших психических функций и полей зрения, как правило, не встречаются при этой патологии. Небольшие по размерам инфаркты головного мозга, образующиеся в клинически "немых" зонах, могут протекать бессимптомно и быть случайной находкой при КТ, МРТ или аутопсии (Калашникова Л.А., 1988; Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 2000; Кадыков А.С., 2003; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003).
В зарубежной литературе имеются сообщения о двух типах развития лакунарных инфарктов: в первом случае имеет место появление одного ЛИ, который сопровождается клиническими симптомами, при втором -имеют место множественные бессимптомные очаги поражения мозга, обнаруживаемые при нейровизуализационном исследовании.
Внедрение в клиническую практику метода КТ обеспечило возможность прижизненной диагностики лакунарных инфарктов, при этом возможна дифференциальная диагностика с ограниченными внутримозговы-ми кровоизлияниями. Широкое использование методов нейровизуализа-ции, привело к тому, что радиологи стали использовать термин «лакуна» для описания любых мелких полостей в мозге, иногда без учета природы патологического процесса, лежащего в основе. В последние годы появи 6ись работы , в которых показано, что ЛИ также имеют различный патогенез (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С, 1997).
КТ и МРТ позволяют выявлять микроочаговые изменения головного мозга, лейкоареоз, мозговую атрофию. Причем МРТ является более чувствительным методом для выявления диффузных и очаговых изменений головного мозга по сравнению с КТ (Arboix A., Marti-Vilalta J.L., Pujol J., Sanz M., 1990). Однако, MP семиотика лакунарных инфарктов, дифференциальная диагностика их с другими микроочаговыми изменениями головного мозга не до конца разработана. Вопросы лучевой и клинической корреляции также не до конца изучены.
По поводу отдаленных последствий лакунарных инсультов существует несколько точек зрения: с одной стороны, при развитии небольшого очага ишемии в головном мозге происходит более быстрое и лучшее восстановление, с другой - по мнению Loeb С, Gandolfo С, Сгосе R. , Conti М. (1992) у этих пациентов деменция диагностируется в 4-12 раз чаще по сравнению с «нормальной» популяцией.
Staaf G., Lindgren A., Norrving В.(2001) указывали, что в первые годы после перенесенного лакунарного инсульта показатель смертности не отличается от такового в популяции, однако через 5 лет он увеличивается. Однако, по данным Jackson С, Sudlow С. (2005), риск смерти в первый месяц был достоверно выше при крупноочаговом, чем при лакунарном инсульте (10-20% против 0-2%), а в дальнейшем, при больших сроках наблюдения эти различия стирались. Риск повторного инсульта также был выше в первый месяц после крупноочагового инсульта, спустя 12 месяцев частота новых ОНМК оказалась примерно одинакова.
Таким образом, несмотря на многолетний опыт изучения этого типа инсульта, ряд вопросов, связанных с этиологией, клиническими проявлениями и его последствиями, остаются дискутабельными.
В связи с вышеперечисленным определены следующие цели и задачи:
Целью исследования являлось совершенствование диагностики, профилактики и реабилитации больных с ЛИ с учетом клинических, функциональных, структурно-морфологических особенностей данной патологии
Основные задачи:
1. Изучить этиологические и патогенетические факторы возникновения лакунарных инфарктов.
2. Систематизировать клинические варианты лакунарных инфарктов.
3. Уточнить МРТ семиотику лакунарных инфарктов.
4. Уточнить роль суточных колебаний АД и сердечного ритма в патогенезе церебральных лакунарных инфарктов.
5. Изучить эффективность лечения больных с лакунарными инфарктами головного мозга в процессе катамнестического наблюдения.
6. Разработать алгоритм обследования больных с лакунарными инфарктами.
Научная новизна:
В проведенной работе выявлены новые клинические варианты единичных и множественных лакунарных инфарктов. Изучено влияние некоторых факторов риска на развитие лакунарных церебральных инфарктов. Уточнена MP- семиотика лакунарных инфарктов. Показана необходимость комплексного обследования больных с ЛИ. Доказана целесообразность проведения профилактических лечебных мероприятий для предотвращения повторных лакунарных инфарктов. Разработан алгоритм обследования больных.
Практическая значимость работы.
1. Результаты исследования указывают на необходимость тщательного обследования пациентов с ПНМК (транзиторными ишемическими атаками, гипертоническими кризами) и лакунарными инфарктами головного мозга для выявления факторов риска и последующей профилактики развития повторных ПНМК и ЛИ.
2. Обоснована необходимость комплексной терапии больных с лакунарными инфарктами для предотвращения развития сосудистой деменции.
3. Полученные данные о клинике, этиологии, течении лакунарных инфарктов головного мозга могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по профилактике и комплексной терапии данной патологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Единичные ЛИ развиваются у больных более молодого возраста (средний возраст менее 60 лет) с ранним началом гипертонической болезни, тогда как множественные лакунарные очаги возникают у больных старше 60 лет, страдающих гипертонической болезнью в сочетании с ате-росклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов. Наличие сахарного диабета, аритмий являются дополнительными факторами риска развития множественных лакунарных и сочетанных очагов.
2. Единичные ЛИ могут представлены в виде дискоординаторного (22%) и интеллектуально -мнестического синдромов (14,8%), «атактиче-ского гемипареза» (14,8%), сочетанием двигательных, чувствительных, ко-ординаторных (11%), координаторных и чувствительных симптомов (11%). Отсутствие неврологической симптоматики обнаружено при развитии как единичных, так и множественных лакунарных очагах.
3. MP-семиотика ЛИ может быть различной, что, возможно, зависит от этиопатогенеза и темпов развития ишемического поражения.
4. Недостаточное снижение ночного АД способствует развитию множественных, диастолическая гипертензия - возникновению единичных ЛИ.
5. Необходимо проведение индивидуальных повторных курсов комплексного лечения для предупреждения повторных ЛИ и развития сосудистой деменции.
6. При появлении у больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом мозговых артерий, ПНМК (ТИА или гипертонических кризов) необходимо» комплексное обследование (клинико-нейровизуализационное, консультация психолога, психиатра, тщательная оценка нарушений сердечно-сосудистой системы).
Апробация работы проведена путем обсуждения всех положений и выводов. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний», Санкт-Петербург, НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2004, конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», Санкт-Петербург, НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005, съезде психиатров России, Москва, 2005, Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, 2006, Всероссийской юбилейной конференции «Поленовские чтения», СПб., 2006, 2007, X Congress of the European Federation of Neurological.Societies, Glasgow, UK 2006, юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербург, 2007, научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации», Москва, 2007, заседании Санкт-Петербургской ассоциации неврологов в ноябре 2007 года.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения реабилитации неврологических больных Санкт-Петербургского НИПНИ им. В.М. Бехтерева и могут быть рекомендованы для использования в неврологических стационарах.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 12 тезисов; 2 статьи (в рекомендованных ВАК Минобразования журналах- «Журнал Неврологии и Психиатрии», 2006, № 18, с.26-32, «Медицинская визуализация», 2007, №1, с. 89-96), 2 тезисов направлены в печать.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 185 страницах, включал введение, обзор литературы, 4 главы анализа собственных результатов, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературных источников. Библиографический указатель содержит 178 работ: 95 - на русском и 83 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 7 рисунками.
Этиология и патогенез лакунарных инфарктов
К этиологическим факторам, приводящим к развитию сосудистых поражений головного мозга (в том числе и к появлению лакунарных инфарктов), относят артериальную гипертонию, окклюзирующие процессы магистральных артерий головы, нарушения системного кровообращения вследствие, главным образом, артериальной гипотонии, сердечной аритмий, поражение экстра - и интракраниальных сосудов при системных заболеваниях (красная волчанка), ангиитах, ангиопатиях, артериовенозных мальформациях и др. Играют роль также и такие общеизвестные факторы риска сосудистых заболеваний как сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, приводящая к ожирению, раса, наследственность (Виленский Б.С., 1995; Виленский Б.С., Семенова Г.М., Широков Е.А., 1996; Дамулин И.В., 2003; Wolf P., D Agostino R.,1988; Gorelick Р.В., 1994,1997)
Гипертонические лакунарные инфарктьг головного мозга - самая частая форма ишемических нарушений мозгового кровообращения, обусловленная артериальной гипертензией. Нередко данная патология протекает бессимптомно. Наиболее часто гипертонические ЛИ обнаруживаются во внутренней капсуле, в белом веществе полушарий, мосту, таламусе, че-чевицеобразном и хвостатом ядрах (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гу-левская Т.С.,1997; Fisher С, 1965; Mancardi G.L., 1985). При локализации лакунарных изменений в задних отделах заднего бедра внутренней капсулы и смежных отделах таламуса двигательные и чувствительные расстройства могут сочетаться с гомолатеральной атаксией и гемианопсией, развитие которых нехарактерно для лакунарных инфарктов головного мозга. Возникновение мозжечковых симптомов также возможно и, вероятно, связано с поражением корково-мостовых путей к мозжечку (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С, 1997). Этими авторами (1997) были описаны 4 типа гипертонического малого глубинного инфаркта и разработаны морфологические критерии его отличия от аналогичного атеросклеретического лакунарного инфаркта мозга.
Артериальная гипертония — независимый фактор риска развития инсульта, который при длительном ее существовании приводит к нарушению регуляции мозгового кровотока (Виленский Б.С, 1995; Доклад коми 16 тета экспертов ВОЗ, Женева, 1996; Виленский Б.С, Семенова Г.М., Широков Е.А., 1996;Парфенов В.А., 2001; Сажина О.А., 2002; Wolf Р., D Agostino R., 1988; Fagan S.C., Levine S.R., Ewing J.R., 1992; Gorelik P.B., 1997).
Акимов ГА., Хилько В.А., Львовский A.M. с соавт. (2000) отмечали, что артериальная гипертония является фактором риска в 50-58%, а Н.Е.Пономарева, Короткевич Е.А., Сидорович Э.К. с соавт. (2003) — в 38 % случаях, причем повышение диастолического артериального давления на 7,5 мм рт. ст. увеличивает этот риск в двараза.
Артериальная гипертония является, вероятно, главным фактором риска и основным патогенетическим фактором, поскольку с повышенным артериальным давлением связаны изменения состояния стенок мелких пе-нетрирующих артерий, приводящие к развитию лакунарных инфарктов. Сформированные и распадающиеся атеросклеротические бляшки в магистральных артериях, сердечные аритмии могут вызывать развитие эмболических инсультов.
Изменениям сосудов при артериальной гипертензии посвящено большое количество исследований как отечественных, так и зарубежных авторов (Волкова К.Г., 1947; Давыдовский И.В., Колтовер А.Н., 1948, 1975; Аничков Н.Н., Волкова К.Г., Захарьевская М.А., 1948; Adams R.,1954; Byrom F., 1954; Bhan R.,1978; Takebayash S.,1985 и многие др.)
Общая характеристика клинических наблюдений
Острые нарушения мозгового кровообращения различной давности перенесли 93 человека (52%), причем 64 (35,7%) имели в анамнезе 1 эпизод, 23 больных (12,8%) - 2, трое (1,7%) - три, двое (1,1%) - 4, а у одного (0,55%) произошло 5 эпизодов нарушения мозгового кровообращения. Давность последнего инсультного эпизода варьировала от одного до 324 месяцев (в последнем случае на момент первого осмотра больной было 70 лет, ОНМК она перенесла в 45 лет на фоне пароксизма мерцательной аритмии).
У 37 пациентов (20,7%) выявлен сахарный диабет (второго типа), у 24 (13,4%) — нарушения ритма в анамнезе, у одного (0,55%) - имела место тромбоэмболия мелких ветвей правой легочной артерии. 32 человека (17,9%) курили, 10 (5,58%) злоупотребляли алкоголем.
В большинстве случаев по данным МРТ головного мозга отмечалось полушарное расположение очагов у 127 человек (70,9%), реже - в стволе головного мозга - у 7 (3,9%) и в мозжечке - в 0,6 % случаев (1 человек), в остальных случаях выявлена сочетанная локализация - 24,6% (44 пациента).
Только один очаг выявлен у 27 больных (15,1%), в остальных случаях (152 пациента, что соответствует 84,9%) очаги были множественными.
Этиопатогенетические факторы у больных с лакунарными инфарктами головного мозга
Как можно видеть из таблицы 3, более «молодой» возраст зафиксирован у больных с единичными лакунарными инфарктами головного мозга в отличие от пациентов с множественными мелкоочаговыми инфарктами (р 0,05). В то же время возрастные критерии пациентов второй и третьей групп практически не различались.
Достоверных различий по полу больных получено не было. В первой и второй группах преобладали женщины (66,7 и 56,2% соответственно), 55% в третьей группе составили мужчины.
Единичный лакунарный очаг выявлен у 18 женщин (что составило 17,8% от всех обследованных женщин), множественные лакуны очаги обнаружены у 70 пациенток (69,3%), а обширный и лакунарные очаги - у 13 (12,9%). Единичная лакуна зафиксирована у 9 мужчин (что составило 11,5% всех обследованных мужчин), множественные ЛИ выявлены у 53 человек (67,8%), а обширный и смешанный очаги - у 16 (20,6%). Статистически достоверных различий при этом не обнаружено, однако обращает на себя внимание некоторое преобладание единичных лакунарных очагов среди женщин, а смешанных - у мужчин.
У 17 больных с единичным лакунарным очагом (62,9%) в анамнезе имелись указания на однократное перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, 2 человека имели 2 подобных эпизода (в среднем 1,3 ±0,4), причем все ОНМК протекали по ишемическому типу. Давность перенесенного мозгового инсульта составила от 0,5 до 149 месяцев (в среднем 22,8 месяца).
У пациентов с множественными ЛИ сведения об имевшем место ОНМК были у 52 больных (42,3%). Их количество составило от 1 до 5 (в среднем 1,5). Количество месяцев, прошедших после ОНМК до обследования пациента, колебалось от нескольких дней до 324 месяцев (в среднем 36,9 месяца). По характеру инсульта также преобладал ишемический вариант (98%).
У 24 больных со смешанными очагами (82,7%) были зафиксированы предшествующие ОНМК, их количество колебалось от 1 до 4 (в среднем 1,4). Давность перенесенного нарушения мозгового кровообращения составила от нескольких дней до 96 месяцев (в среднем 18,8 месяца). Ишемический вариант инсульта выявлялся в 87,5%. Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что множественные лакунарные инфаркты реже протекают с предшествующими ОНМК (по сравнению с группой смешанных очагов - получены статистически достоверные различия, р=0,001). Преобладает ишемический вариант инсульта. У больных с соче-таными очагами в анамнезе чаще по сравнению с другими группами возникали сосудистые эпизоды преходящего характера.
