Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о состоянии двигательных функций у детей в норме и при патологии развития 12
1.1. Формирование системы управления двигательными функциями у детей 12
1.2. Основные характеристики нарушений ЦНС, лимитирующих координационную структуру двигательной деятельности у детей с последствиями ППНС в виде диспраксии 22
Заключение по главе 39
Глава 2. Цель, задачи, методы и организация исследования 41
2.1. Цель исследования 41
2.2. Задачи исследования 41
2.3. Методы исследования 41
2.3.1. Анализ и обобщение научно-методической литературы 42
2.3.2. Исследование сохранности координационной сферы.. 43
2.3.3. Стабилометрические исследования качества статических балансировочных реакций 48
2.3.4. Методы математической статистики 51
2.4. Организация исследования 55
Заключение по главе 55
Глава 3. Технологии комплексной диагностики диспраксии у детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза 57
3.1. Сопоставимость основной и контрольной групп 57
3.2. Клинико-анамнестические характеристики детей основной и контрольной групп 58
3.3. Стабилометрические характеристики детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза в виде диспраксии 69
Заключение по главе 83
Глава 4. Определение клинических и стабилометрических критериев формирования и проявлений диспраксии у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы 86
Заключение по главе 102
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Основные характеристики нарушений ЦНС, лимитирующих координационную структуру двигательной деятельности у детей с последствиями ППНС в виде диспраксии
- Анализ и обобщение научно-методической литературы
- Методы математической статистики
- Стабилометрические характеристики детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза в виде диспраксии
Основные характеристики нарушений ЦНС, лимитирующих координационную структуру двигательной деятельности у детей с последствиями ППНС в виде диспраксии
Исследованиями головного мозга методами компьютерной, позитронно-эмиссионной и спектральной магнитно-резонансной томографии при выполнении движений пальцами кистей рук было показано, что активация двигательной области коры головного мозга вторична; первичное же возбуждение возникает в области ипсилатеральной центральной борозды. При этом подавляется нежелательная коактивность вторичных моторных областей. Таким образом, ипсилатеральные кортикальные проекции, главным образом, активируются из непервичных моторных областей (Richard S J. Frackowiak, Karl J. Friston, Chistopher D. Frith, Raymond J. Dolan, 1997; Steven С Cramer, Seth P. Finklestein, Judith D. Schaechter, George Bush, and Bruce R. Rosen, 1999).
Потенциалы действия могут быть одновременно обнаружены в двусторонней двигательной области коры головного мозга перед выполнением односторонней моторной задачи. Ростральная область двигательной коры принимает проприорецептивный импульс для сенсорной обработки информации, о совершенном движении (Michael С. Dorris, Martin Pare, and Douglas P. Munoz, 2000; Donchin, O., Francis, JT., and Shadmehr, R., 2003; Rony Paz and Eilon Vaadia, 2004).
Основные принципы регуляции движений представлены непрерывной сенсорной коррекцией по обратной связи и прямого управления посредством центральных моторных программ. (Бернштейн Н. А., 1966; Рокотова Н. А., 1971; Бальсевич В.К., 1977; Батуев А. С, 1978; Соколов Е. Н., 1981; Шапков Ю. Т., 1988; Дорошенко В. А., 1989; Гордеева Н. Д., 1995; Шмидт Р., Визендангер М, 1996; Шестаков М.П., 2003; Classen J, Liepert J, Wise SP, Hallett M, Cohen LG, 1998).
Мозжечок и базальные ганглии являются их хранилищем (Middleton, F.A., Strick, P.L., 2000), а построение новых моторных программ происходит в передних отделах коры больших полушарий головного мозга — премоторнои коре.
Моторная кора, получающая импульсы, от других отделов коры и от мозжечка и базальных ганглиев через таламическую область, является центральной структурой, которая и обеспечивает окончательную фазу управления движением (Mountcastle V.B., 1995; Moran, D.W., and Schwartz, A.B., 1999).
Собственно создание моторных программ представляет собой формирование модели внутреннего и внешнего мира относительно системы управления и «потребного будущего» по Н.А. Бернштейну (1991, 2002) и происходит в результате формирования «нейронных сетей» - структур для обработки, когнитивной информации, понимание взаимодействий которых основано на моделировании функций мозга (Шестаков М.П., 2003).
Современный подход к трактовке принципов, управления вполне согласуется с представлениями Н.П. Бехтеревой (1988) о наличии в ЦНС «жестких» и «гибких звеньев», используемых для решения задач различной сложности в понимании структурно-функциональной организации мозга.
Для адекватного управления произвольными движениями требуется сохранность структур, обеспечивающих взаимодействие систем моторного планирования и когнитивных функций (Бальсевич В.К., 1981; Бизюк А.П., 2001), поэтому поражение нервной системы на любом уровне приводит к искажению процессов управления различной степени (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1977). При поражении опорно-двигательного аппарата нарушается, прежде всего, периферия двигательного анализатора, что также отражается на координационных механизмах управления мышечной активностью (Гурфинкель В. С, Малкин В. Б., Цетлин М. Л., Шнейдер А. Ю., 1972; А.Б. Яворский, Е.Г. Сологубов, 2005).
Однако в области исследования двигательной патологии эти механизмы изучены недостаточно, что приводит к очевидным трудностям при разработке программ эффективного восстановления утраченных функций.
Важным при рассмотрении данной проблемы является понятие «ограничение жизнедеятельности». Согласно Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МНН, ВОЗ Женева, 1989, перевод РАМН, Москва, 1994) «под ограничением жизнедеятельности понимается любое ограничение или отсутствие способности в рамках, считающихся нормальными для человека данного возраста». Основной чертой ограничения жизнедеятельности является степень ее проявления, устанавливаемая ММН в форме шкалы рубрик тяжести, то есть в форме количественного показателя — значения целого числа.
Таким образом, совершенно очевидно, что «точкой отсчета» ограничения жизнедеятельности фактически является степень сохранности той или иной функции организма, чем в свою очередь и определяются адаптивные способности того или иного лица.
На этапе первичной комплексной медико-социальной экспертизы производится определение нарушения функций, дается оценка степени их выраженности, а также оценка тяжести связанных с выявленными нарушениями ограничений жизнедеятельности с указанием ведущего ограничения. Результаты экспертной оценки выраженности клинических синдромов и функциональных показателей фиксируются в баллах в соответствии с существующими утвержденными формами. Полученные показатели позволяют с достаточной достоверностью прогнозировать течение заболевания и ожидаемую эффективность реабилитационных мероприятий.
Предложена классификация функционирования пациента (ВОЗ) с учетом основных факторов, которая является основой для разработки плана реабилитационных мероприятий. Оцениваются структура и функции тела (сохранность структуры и степень нарушений функций), активность и участие пациента (возможности и полнота выполнения задач), а также факторы окружающей среды - существующие препятствия и помощь (степень участия окружающих).
Важнейшим проявлением адаптивных возможностей является сохранность двигательных функций. Эффективность управления процессов, направленных на сохранение и (или) восстановление двигательных функций обуславливается уровнем сохранности исследуемых функций, этапом возрастного развития и тяжестью повреждающего фактора. В зависимости от момента воздействия повреждающего фактора в определенный онтогенетический период развития возможны основные варианты нарушения двигательных функций: возникшие в результате неправильного формирования двигательного, стереотипа, нарушение изначально правильного или присутствуют обе причины одновременно.
Анализ и обобщение научно-методической литературы
В нашей работе мы выявляли показатели и их пороговые значения для обоснования, связи показателей стабилометрии с синдромом диспраксии; которая была категориальной зависимой переменной. В качестве потенциальных (предикторных) признаков диспраксии использовались все показатели стабилометрии, а также характеристики перинатального генеза. Для поиска факторов, позволяющих оценить наличие синдрома диспраксии нами получены результаты при использовании алгоритма CART (полный перебор всех возможных вариантов одномерного ветвления) для задания типа ветвления, меры " Бартлетта для измерения критерия согласия и алгоритма FACT для выбора момента прекращения дальнейшего ветвления (Боровиков В.П., 2001). В итоге нам удалось сформировать комплекс из 8 факторов, для которых с помощью классификационных деревьев были обоснованы пороговые значения и получены характеристики диагностических качеств данного комплекса.
Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали графические возможности системы Statstica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для представления частотных характеристик признаков были построены столбиковые и круговые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.
Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального,контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся» данных.
Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р 0,05, при этом окончательный устойчивый вывод мы делали ориентируясь на весь комплекс применяемых критериев (Боровиков В. П., 2001, Реброва О.В., 2002, Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).
Организация исследования Исследование осуществлялось в несколько этапов на протяжении 2005-2010 годов. На первом этапе (2005 -2006 г.г.) проводилось изучение специальной научно-методической литературы, определение программы исследования и поисковые исследования.
На втором этапе (2006 - 2009г.г.) проводилось обследование изучаемого контингента и анализ результатов исследования.
Исследование проводилось на базе центра восстановительного лечения СПб ГУЗ «Консультативно-Диагностический Центр №85», дополнительные методы исследования проводились в государственных и муниципальных клиниках Санкт-Петербурга, имеющих сертификаты и лицензии установленного образца.
На третьем этапе (2009 г. по июнь 2010г.) - обобщение и изложение результатов исследования в виде диссертационной работы, апробация метода на практике, получены акты внедрения метода в практику.
Заключение по второй главе На основании анализа доступной нам литературы (с 1947 по 2010 годы) были определены основные методы исследования специфики изменений координационной составляющей обеспечения двигательной деятельности у детей с последствиями ППНС в виде диспраксии.
Сопоставимость основной и контрольной групп Все обследованные были разделены на две возрастные группы: 5-6 и 7-9 лет. Это было обусловлено различными когнитивными и функциональными нагрузками, которые испытывают дети до и после 7 лет в связи с началом школьного обучения (табл. 5).
Средний по группе 5-9 лет 7,95±0,98 8,03±0,59 7,37±0,73 7,72±0,92 Сравнение основной и контрольной групп; по возрастному и половому составу и антропометрическим данным (рост, вес): показал; что различия по указанными параметрам статистические недостоверны (Р 0,05). Данное обстоятельство свидетельствует о сопоставимости: показателей; характерных:; для рассматриваемых групп детей по указанным параметрам (табл. 6).
Указанные параметры также статистически недостоверны (Р 0,05)для групп детей контрольной и основной в возрасте 5-6 лет и: контрольной и основной в возрасте 7-9 лет. Данное обстоятельство свидетельствует о сопоставимости показателей, характерных для рассматриваемых групп детей.
Основными жалобами, предъявляемыми родителями детей, включенных в дальнейшем в основную группу, и послужившими поводом для обращения неврологу, для возрастной группы 5-6 лет являлись различной степени речевые нарушения, а также гиперактивное поведение, неусидчивость, нарушение коммуникации со сверстниками в виде элементов агрессивного и эксплозивного поведения, реже - стремление к минимизации социальных контактов, медлительность. Первичных жалоб на расстройство координации. движений, неуклюжесть в быту в большинстве случаев не предъявлялось, однако удавалось выяснить наличие подобных, проблем прш активном расспросе.
Для группы детей 7-9 лет, включенных в дальнейшем в основную группу, на первое место выходили жалобьъ на нарушение процесса школьного обучения, заключавшегося в снижении успеваемости по сравнению со сверстниками. Также нередко в затруднениях при овладении навыками письма и чтения, нарушение почерка, нарушение активного внимания и памяти, проявившиеся с началом школьной нагрузки. Также зачастую имелись различной степени расстройства поведения, уже перечисленные для детей 5-6 лет. Данные проблемы не препятствовали обучению детей по программе общеобразовательной школы, но очевидно снижали качество жизни как самих детей, так и их родителей.
Характерно, что в группе детей 7-9 лет, посещавших школу, также не отмечалось первичных жалоб на расстройство координации, при этом большинство из них посещали уроки физического воспитания; где, по мнению педагогов, недостаточно успешно проявляли себя на занятиях. Для детей в возрастной группе 7-9 лет, обратившихся за помощью впервые, нередким. фактом было отсутствие на предыдущих этапах специализированной неврологической помощи после завершения наблюдения у неонатолога или невролога до окончания первого года жизни и отсутствие последующих реабилитационных и коррекционных воздействий.
При исследовании анамнеза детей основной и контрольной групп были выявлены особенности течения антенатального периода у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы (ТШПНС). Анализировались, анамнестические данные по следующим параметрам: анемия беременности, токсикоз, резус-конфликт, внутриутробная гипоксия плода, повышенный уровень билирубина, внутриутробная инфекция, первичная незрелость, патология родов, гипоксия в родах.
Наиболее значимыми факторами анамнеза, ответственными за формирование ППНС являлись перенесенное гипоксическое состояние-головного мозга, включая антенатальную, интранатальную и раннюю постнатальную гипоксию, а также внутриутробная инфекция и гипербилирубинемия периода новорожденности. Особенностью явился факт наличия внутриутробной гипоксии у детей, перенесших гипоксию в родах.
Методы математической статистики
В тоже время зафиксированы достоверно значимые различия стабилометрических показателей между группами мальчиков и девочек 5 и лет с диспраксией и детьми контрольной группы. При этом наиболее значимые « различия обнаружены для, детей 5 лет по сравнению с 6 летними, ш в группах
В результате исследования выявлено, что при наблюдении за детьми с последствиями ППНС на практике не уделяется должного внимания проблеме нарушения формирования двигательных функций. Для детей в возрастной группе 7-9 лет, обратившихся за помошью впервые, нередким фактом было отсутствие неврологической помощи после і окончания наблюдения у неонатолога или невролога завершения до первого года жизни и отсутствия последующих реабилитационных и коррекционных s воздействий. Этот факт практически подтверждает актуальность цели исследования и сформированных задач.
В результате изучения анамнеза детей основной и контрольной групп установлено, что наиболее значимыми факторами анамнеза, ответственными за формирование ППНС являлись перенесенное гипоксическое состояние головного мозга, включая антенатальную, интранатальную и раннюю постнатальную гипоксию, а также внутриутробная инфекция и гипербилирубинемия периода новорожденное:. Особенностью явился факт наличия внутриутробной гипоксии у детей, перенесших гипоксию в родах.
Анализ данных ЭЭГ детей основной группы показал значимые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга, свидетельствующие о выраженном снижении функционального состояния.
В свою очередь, при изучении результатов пробы Штанге в основной и контрольных группах детей выявлены достоверные изменения устойчивости к транзиторной гипоксии по сравнению контролем (р 0,01) в группе детей 7-9 лет. Снижение устойчивости к транзиторной гипоксии свидетельствует о быстрой,истощаемости центральных и периферических механизмов регуляции кислородозависимых систем энергообеспечения головного мозга.
Таким образом, для детей основной группы по результатам ЭЭГ исследования и пробы Штанге выявлено значимое снижение функционального состояния ПНС, очевидно связанное с отставанием созревания регулирующих структур головного мозга, что, вероятно и приводит к декомпенсации состояния при появлении интенсивной когнитивной и психологической нагрузки с началом обучения в школе.
В результате исследования, показано сочетание двигательных нарушений и расстройств высших мозговых функций (в различных вариантах), нарушения функции памяти и внимания для всего обследованного контингента в основной группе, что подтверждается сочетанием синдромов Р82(МКБ10)-расстройства развития двигательных функций — диспраксия с F90 - синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, расстройствами развития речи F 80 и (или) расстройствами развития школьных навыков F 81 (дисграфией, дислексией, дискалькулией) различной степени тяжести.
Также установлено, что для проявлений последствий ШТНС характерны расстройства координации в той или другой степени. Наши результаты подтверждается данными других исследователей (Брязгунов И.П. 1980; Ясюкова Л.А., 1997; Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Е., 1999; Брязгунов И.П., Касатикова Е. В., 2002; Заваденко Н.Н, Петрухин А.С.,2002). Поэтому исследование стабилометрических показателей может служить объективной характеристикой сохранности когнитивных функций у детей с ППНС при проведении массовых мероприятий диспансеризации в амбулаторной поликлинической сети, детских садах и школах. Показано отсутствие достоверных различий стабилометрических показателей в зависимости от пола для детей 5 и 6 лет как в пробе без зрительной депривации, так и при закрытых глазах, что позволяет унифицировать результаты исследования.
Выявлены достоверные отличия стабилометрических показателей детей с диспраксией и контрольной группы в возрасте 5-6 лет.
Подтверждена эффективность предложенной методики оценки качества статической координации с использованием стабилометрической методики в различных половозрастных группах детей 5 и 6 лет, что позволит в дальнейшем проводить дифференциальную скрининг диагностику с возраста 5 лет
Дальнейший анализ результатов стабилометрического исследования проводился в сравнении данных детей основной и контрольной групп с выделением возрастных категорий 5-6 и 7-9 лет.
В контрольной группе достоверно значимых различий между показателями стабилометрии в группах мальчиков и девочек 5 лет и в группах мальчиков и девочек 6 лет зарегистрировано не было (Р»0,05) как в тесте №1, так и в тесте №2, в связи с чем дальнейшее рассмотрение этих компонентов не велось и среднегрупповые значения стабилометрических показателей для контрольной группы анализировались без учета пола, но с учетом возрастных особенностей.
В контрольной группе достоверно значимых различий между показателями стабилометрии в группах мальчиков и девочек 7 лет и в группах мальчиков и девочек 8-9 лет зарегистрировано не было (Р»0,05) как в тесте №1, так и в тесте №2, в связи с чем дальнейшее рассмотрение этих компонентов также не велось и среднегрупповые значения стабилометрических показателей для контрольной, группы анализировались без- учета пола и возраста.
Наши, данные совпадают с мнением, представителей большинства постурологических школ об отсутствии различий стабилометрических показателей для здоровых лиц, связанных с полом и антропометрическими данными (Гурфинкелъ В.С.,Левик Ю.С., 1999; Gagey P.M., Weber В., 1995 и др Показано отсутствие достоверных различий стабилометрических показателей в зависимости от пола для детей 5 и 6 лет как в пробе без зрительной депривации, так и при закрытых глазах, что позволяет унифицировать результаты исследования.
Стабилометрические характеристики детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза в виде диспраксии
Данный факт проиллюстрирован на представленных ниже рисунках 9-13. Существующий Сравнительный анализ клинико-анамнестических и стабилометрических показателей детей основной и контрольной групп в зависимости от возраста и пола. Целесообразно также оценить полученную сумму симптомов диспраксии не посредством средних значений, а по частотам (табл.35).
Количество симптомов Группа. Абс. Достоверные различия контрольная основная Нет диспраксии Есть 0-1 19 1 20 %, к абс 95,00% 5,00% 2-5 24 46 70 %, к абс 34,29% 65,71% 6-8 2 47 49 %, к абс 4,08% 95,92% Всего 45 94 139 —р 0,05; —р 0,001; —р 0,001. Можно считать 1-й уровень — отсутствием диспраксии, 2-й -формированием, 3-й — наличием. Коэффициент ранговой корреляции между уровнем «симптоматической нагрузки» и частотой диспраксии составляет +0,92, т.е. является очень высоким.
Расчет отношения рисков при переходе от 1-го ко 2-му уровню дает OR=36,4, при переходе от 2-го к 3-му - OR=12,26, а при переходе от 1-го к 3 му OR=446,5. Такое нарастание отношения рисков подтверждает эффективность использования как конкретных показателей стабилометрии, так и всего комплекса из 8-ми симптомов в целом. Получена достоверная выраженная обратная корреляционная связь суммы симптомов с пробой Лесны (R= -0,63), что также свидетельствует об эффективной оценке диспраксии посредством сформированного комплекса симптомов. Данная связь наглядно показана на рисунке 15.
Как видно из таблицы 36 и диаграммы (рис. 16), имеет смысл выделить 3 уровня: 0-1, 2-5 и 6-8 симптомов. Подгруппу с 6-ю симптомами относим к 3-му уровню как в соответствии с полученными по методу построения классификационных деревьев пороговому значению, так и для обеспечения возможности оценить отношение рисков. Получаем следующие частоты, представленные в таблице 36 и на рисунке 17. -1 симптом 2-5 6-8 симптомов симптомов
1-й уровень - отсутствие диспраксии, 2-й - формирование диспраксии, 3-й - наличие диспраксии. При этом коэффициент ранговой корреляции между уровнем «симптоматической нагрузки» и частотой диспраксии составляет +0,92, т.е. является очень высоким. Расчет отношения рисков при переходе от 1-го ко 2-му уровню дает OR=36,4, при переходе от 2-го к 3-му - OR= 12,26, а при переходе от 1-го к 3-му OR=446,5. Такое нарастание отношения рисков подтверждает эффективность использования как конкретных показателей стабилометрии, так и всего комплекса из 8-ми симптомов в целом. Для практического применения целесообразно использовать следующую таблицу-трафарет 37.
Токсикоз беременности Не было 0» Был 1 ВУИ\ Не было 0- Была 1 Гипоксия в родах Не было 0. Была 1 R1 - средний радиусотклонения ЦД (мм) приоткрытых глазах Rl 6 0 Rl 6 1 VI - средняя скоростьперемещения ЦД (мм/с) приоткрытых глазах Vl 13 0 Vl 13 1 R2 - средний радиусотклонения ЦД (мм) призакрытых глазах R2 7 0 R2 7 1 V2 — средняя скоростьперемещения ЦД (мм/с) призакрытых глазах V2 18 0 V2 18 1 S2 - скорость измененияплощади (кв.мм/с) призакрытых, глазах S2 40 0 S2 40 1 Всего — сумма симптомов После заполнения данной1 таблицы в соответствии с фактическими результатами и простого суммирования симптомов для определения значения строки «Всего» следует сопоставить полученную сумму с указанными диапазонами и в итоге определить, какой уровень диспраксии имеется у пациента с церебральной дисфункцией перинатального генеза.
Заключение по четвертой главе Таким образом, результаты исследования качества поддержания статического баланса показывают, что созревание функции равновесия происходит у девочек интенсивнее, чем у мальчиков. Эти данные согласуются с представлениями, о несколько большей частоте последствий Ш1НС с различными вариантами клинических проявлений (в том числе — диспраксии) у лиц мужского пола (Журба Л.Т, Мастюкова Е.М., 1977; Заваденко Н.Н. , Петрухин А.С., 2002; и др.), что позволяет прогнозировать, течение заболевания и контролировать эффективность лечебных и восстановительных мероприятий, а также диктуют необходимость приоритета исследования развития функции равновесия с целью выявления субклинически протекающих нарушений развития двигательных функций при диспраксии в возможно ранние сроки (в 5 летнем возрасте).
Важнейшими факторами риска формирования диспраксии у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы являются: токсикоз беременности у матери, внутриутробная инфекция и хроническая внутриутробная и интранатальная гипоксия.
Пороговые значения показателей статокинетической устойчивости в зависимости от клинико-анамнестических данных являются диагностическими критериями диспраксии перинатального генеза, позволяющие прогнозировать степень двигательных нарушений у детей и объективно контролировать профилактические и реабилитационные мероприятия.
