Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 .Вопросы терминологии, классификации и распространенности полиневропатий 14
1.2.Паранеопластические полиневропатии 17
1.3.Токсические полиневропатии, обусловленные применением цитостатической терапии 25
1 4 Диабетическая полиневропатия 27
1.5.Уремическая полиневропатия 38
І.б.Множественньїе мононевропатиии у больных раком молочной железы 41
1.7.Лечение невропатий 44
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 50
2.1.Материалы исследования 50
2.2. Методы исследования 57
Глава 3. Клинико-электронейромиографическая характеристика паранеопластических и токсических полиневропатий у больных раком молочной железы 67
3.1.Особенности течения паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы 67
3.2. Особенности течения токсических полиневропатий у больных раком молочной железы 75
3.3.Динамика клинико-электронейромиографических показателей в процессе лечения паранеопластических и токсических полиневропатий у больных раком молочной железы 102
ЗАИсследование морфологической картины плазмы крови методом клиновидной дегидратации у больных раком молочной железы 119
Глава 4. Характеристика множественных мононевропатий у больных раком молочной железы 127
4.1.Особенности множественных мононевропатий у больных раком молочной железы после лучевой терапии и мастэктомии 127
4.2. Динамика клинико-электронейромиографических показателей в процессе лечения множественных мононевропатий у больных ракоммолочной железы 137
Глава 5. Клинико-электронейромиографическая картина у больных диабетической полиневропатией 152
5.1 Клинико-электронейромиографические показатели в группах больных диабетической полиневропатией 152
5.2 Динамика неврологической симптоматики после проведения курса лечения КВЧ излучением 158
5.3 Динамика электронейромиографических показателей у больных диабетической полиневропатией после проведенного курса лечения КВЧ излучением 166
5.4 Динамика клинико-электронейромиографических показателей у больных диабетической полиневропатией после проведенного курса лечения церулоплазмином 182
Глава 6. Особенности уремической полиневропатии 198
6.1 Клиническая характеристика полиневропатии при хронической почечной недостаточности 198
6.2 Картина поражения периферических нервов при хронической почечной недостаточности по данным электронейромиографии 207
6.3 Факторы влияющие на течение полиневропатии 217
6.4 Исследование морфологической картины плазмы крови методом клиновидной дегидратации у больных хронической почечной недостаточностью 231
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Диабетическая полиневропатия
- Методы исследования
- Особенности течения токсических полиневропатий у больных раком молочной железы
- Динамика клинико-электронейромиографических показателей в процессе лечения множественных мононевропатий у больных ракоммолочной железы
Введение к работе
Актуальность темы. Изучение полиневропатий является актуальной проблемой. Группа данных заболеваний относится к числу наиболее распространенных. Полиневропатии занимают четвертое место среди причин временной нетрудоспособности (Трошин В.Д.,1998; Жулев Н.М., 2005). Достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили в последние годы далеко продвинуться в понимании механизмов развития многих полиневропатий и, что особенно важно, существенно расширить возможности их диагностики и лечения (Густов А.В., 2003;Левин О.С., 2005).
Тем не менее, остаются неизученными вопросы патогенеза, доклинической диагностики, клинико-нейрофизиологические критерии, определяющие тяжесть течения и темпы восстановления нарушенных функций, а также способы эффективного лечения при целом ряде нозологических форм поражений периферической нервной системы (Григорьева В.Н.,2005).
По данным различных авторов до 70% поражений периферической нервной системы носят преимущественно аксональный характер (Яхно Н.Н.,2001;Скоромец А.А.,2003;Жулев Н.М., 2005; Левин О.С., 2005).
Онкологические больные с опухолями различных локализаций в 7,5%-48% случаев страдают паранеопластическими полиневропатиями, причем зачастую развитие полиневропатии опережает обнаружение раковой опухоли (Storstein А.,Larson А., 1999; Vedeler С., 2001; Алексеева О.П.,2007). Нередко, течение полиневропатии не зависит от основного заболевания и требует самостоятельного лечения (Гемке Г.Р., 1994; Шакирова И.Н., 1999; Vedeler С., 2001). У онкологических больных, получающих химиотерапию, в 15%-77,8% случаев развиваются токсические полиневропатии, значительно отягчающие прогноз (Шакирова И.Н., 2001). Вопросы своевременной диагностики, дифференциального диагноза и лечения данных полиневропатий остаются недостаточно изученными, в то время как ранняя постановка диагноза может способствовать более быстрому обнаружению опухоли (в случае паранеопластической полиневропатии) и своевременно назначенному лечению (паранеопластические и токсические полиневропатии).
Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин в России и одно из первых мест по частоте развития паранеопластических осложнений (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М.,1999; Летягин В.П., 2000). Наблюдения за пациентками, перенесшими радикальное лечение рака молочной железы и лучевую терапию, свидетельствуют о том, что более чем у 95% из них развивается ряд функциональных нарушений верхней конечности на стороне мастэктомии, обусловленных, в том числе, множественной мононевропатией, что служит причиной стойкой инвалидизации у 80% больных (Савин А.А., 1999; Hansen N., Morrow М., 1999; Алясова А.В.,2004). Ранняя диагностика и лечение множественных мононевропатий у больных раком молочной железы представляют собой сложную и не решенную проблему.
В России зарегистрировано более 2 миллионов больных сахарным диабетом (Балаболкин М.И. и др., 2000). Диабетическая полиневропатия является одной из самых распространенных форм патологии нервной системы при сахарном диабете. Причем, частота возникновения полиневропатии коррелирует с продолжительностью заболевания (Балаболкин М.И., 1999). Число больных с бессимптомной диабетической полиневропатией составляет до 39%(Боровков Н.Н., Занозина О.В.,2003). Нарушая в дебюте заболевания комфортность жизни, диабетическая полиневропатия приводит затем к серьезным осложнениям и тяжёлой инвалидизации пациента (Дедов И.И., 1998; Варварина Г.Н.,2006). Изменения, лежащие в основе диабетической полиневропатии, изучены детально, однако вопросы своевременной диагностики и адекватного лечения остаются по-прежнему актуальными.
Поражение периферической нервной системы относят к частым осложнениям хронической почечной недостаточности (Ермоленко В.М., 2000; Крупин В.Н., Белова А.Н., 2005).Около 50% больных, которым проводился гемодиализ, имеют клинические проявления полиневропатии. При электронейромиографическом исследовании изменения регистрируются уже у 80% пациентов (Крупин В.Н., Белова А.Н., 2005). Полиневропатия является осложнением, существенно ухудшающим качество жизни больного с хронической почечной недостаточностью и влияющим на длительность его жизни (Ogura Т., 2001). Рядом авторов уремическая полиневропатия рассматривается как основной критерий адекватности гемодиализа (Apostolou Т., Gokal R., 1999; Burn D.J., Bates D., 1998). Хорошее качество гемодиализа защищает больного от развития уремической полиневропатии, но в то же время и сам диализ может сопровождаться развитием полиневропатии (Burn D.J., Bates D., 1998). В целом приходится констатировать, что вопросы распространенности и характера поражения периферической нервной системы при хронической почечной недостаточности изучены не достаточно.
Цель исследования: на основании клинико-электронейромиографических и лабораторных данных изучить наиболее распространенные дисметаболические полиневропатии, разработать комплексные критерии их ранней диагностики и новые методы восстановительной терапии.
Задачи исследования
-
Провести клиническое, электронейромиографическое и лабораторное исследование дисметаболических полиневропатий и множественных мононевропатий.
-
Выявить клинические и электронейромиографические особенности дисметаболических полиневропатий, множественных мононевропатий, установить закономерности их возникновения и общие механизмы патогенеза.
-
На основании анализа динамики клинической картины и электронейромиографических показателей, исследовать течение паранеопластической полиневропатии, токсической полиневропатии обусловленной цитостатической терапией, уремической полиневропатии и постмастэктомической множественной мононевропатии.
-
Изучить возможности метода клиновидной дегидратации для диагностики паранеопластической и уремической полиневропатии.
-
Изучить влияние озонотерапии на течение поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.
-
Определить влияние лечения крайне-высокочастотным электромагнитным излучением на развитие и течение диабетической полиневропатии.
-
Исследовать эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом церулоплазмин.
Научная новизна
На основании клинического и электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы впервые выявлено, что в половине случаев, у них развивается вегетативно-сенсорная полиневропатия с повреждением аксонов.
Впервые показано отсутствие влияния лучевой терапии и оперативного лечения на течение паранеопластической полиневропатии у больных раком молочной железы.
Установлена роль цитостатической терапии рака молочной железы в развитии моторно-сенсорно-вегетативной, аксональной полиневропатии, которая развивается у 80% женщин.
Впервые выявлено, что лучевая терапия обуславливает тотальное поражение нервов плечевого сплетения, а при оперативном вмешательстве, часто, возникает осложнение в виде поражения подкрыльцового нерва аксонально-демиелинизирующего характера.
Впервые установлено, что поражение периферических нервов наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорной полиневропатии по аксональному типу.
Выявлена негативная роль длительной гемодиализной терапии как возможной причины прогрессирования полиневропатии. Установлено, что пациенты на гемодиализе имеют наиболее тяжелую форму уремической полиневропатии.
Впервые изучены варианты и частота развития уремической полиневропатии у пациентов с трансплантатом почки. Определено, что тяжесть полиневропатии в этой группе пациентов минимальна.
Впервые установлены факторы риска развития и тяжелого течения полиневропатии при хронической почечной недостаточности, достоверно подтверждена связь между выраженностью хронической почечной недостаточности и наличием тяжелых форм полиневропатии.
Разработан метод верификации паранеопластического генеза полиневропатии: «Способ установления паранеопластического генеза полиневропатии», патент №2315304 от 20 января 2008г.
Разработан метод верификации уремического генеза полиневропатии: «Способ установления уремического генеза полиневропатии», патент №2314527 от 10 января 2008г.
Впервые установлена эффективность озонотерапии в лечении поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.
Впервые доказана эффективность пунктуры шумовым и моночастотным спектрами резонансного крайне-высокочастотного электромагнитного излучения при лечении диабетической полиневропатии.
Впервые разработан метод лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».
Практическая значимость
Обоснована необходимость проведения электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы при первичном обращении женщины и после каждого этапа комбинированного или комплексного лечения с целью ранней диагностики паранеопластических и токсических полиневропатий, а также постмастэктомических мононевропатий.
Показана необходимость проведения электронейромиографии с исследованием моторных, сенсорных и симпатических порций нервов, в сочетании с игольчатой ЭМГ для получения полной и достоверной информации о состоянии периферических нервов.
Применение озонотерапии оказывает существенное положительное влияние на течение множественных мононевропатий и полиневропатий у больных раком молочной железы.
В результате проведенного исследования разработаны рекомендации по диагностике полиневропатии на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности, у пациентов, получающих гемодиализ и у реципиентов трансплантата почки. Введение этих методов диагностики в рутинную практику способствовало повышению выявляемости полиневропатии при хронической почечной недостаточности: на додиализной стадии с 10,6 % до 60,3 %, на гемодиализе с 40,1 до 86,8 %, у реципиентов трансплантированной почки с 8,7 % до 54,1 %.
Своевременная и полная диагностика позволила проводить вторичную профилактику уремической полиневропатии на основе ранее разработанных методик. Доказанные корреляционные связи между стадией хронической почечной недостаточности, методом и адекватностью заместительной почечной терапии, патологическими синдромами, сопровождающими хроническую почечную недостаточность и выраженностью полиневропатии, положены в основу разработки программ по первичной профилактике уремической полиневропатии при хронической почечной недостаточности.
Выявлена эффективность лечения больных диабетической полиневропатией с использованием пунктуры электромагнитным излучением крайне-высокочастотного диапазона на резонансных шумовых частотах, позволяющая существенно повысить эффективность лечения данной группы больных.
Выявлена эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».
Диабетическая полиневропатия
Одним из вариантов полиневропатии, который по своей этиологии и патогенезу есть разновидность паранеопластического синдрома, являются паранеопластические полиневропатии.
Паранеопластические синдромы - это нарушения, вызванные опухолевым процессом и проявившиеся на расстоянии от опухоли и ее метастазов [187].
Неврологические паранеопластические синдромы сопровождают менее 1% злокачественных опухолей [39,132,280,339,373]. Точную оценку их частоты затрудняют неоднозначность термина «паранеопластическии синдром» и отсутствие систематизированных исследований.
Патогенез паранеопластических синдромов изучен недостаточно. В настоящее время выделяют следующие основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития паранеопластических синдромов [203,204,227,248,281,334,339,343]: - воздействие секретированных опухолью биологически активных белков или полипептидов, факторов роста, интерлейкинов, цитокинов, простагландинов (раково-эмбрионального антигена или альфа-фетопротеина) и других протеинов, таких как иммуноглобулины, а также энзимов; - образование аутоиммунных и иммунных комплексов, наличие иммунной супрессии; - образование эктопических рецепторов или конкурентное блокирование действия нормальных гормонов биологически неактивными гормонами, продуцированными опухолью; - «запрещенный контакт», при котором освобождаются энзимы или другие продукты, в норме отсутствующие в кровяном русле, но циркулирующие в условиях патологической васкуляризации опухоли или при разрушении базальных мембран, что ведет к развитию антигенных реакций, не соответствующих нормальным физиологическим функциям; - другие причины, в том числе генетически обусловленная восприимчивость к развитию аутоиммунных процессов. На сегодняшний день известно около 20 паранеопластических антигенов [180]. Многие годы неврологические паранеопластические синдромы классифицировали в зависимости от наличия симптомов (синдромов) и их локализации [187,366]. С открытием аутоантител классификация видоизменилась. В ее основу было положено патогенетическое разделение неврологических нарушений на антителопозитивные и антителонегативные синдромы, а некоторые синдромы, считавшиеся ранее паранеопластическими, были выведены из этого раздела. Патогенетическая классификация выглядит следующим образом: - Антителопозитивные синдромы: о Миастенический синдром Ламберта-Итона; о Паранеопластический синдром «ригидного человека»; о Вегетативная невропатия; о Паранеопластическая сенсорная невропатия; о Паранеопластическая энцефаломиелопатия; о Паранеопластическая мозжечковая дегенерация; о Паранеопластический синдром зрительных расстройств; о Паранеопластическая болезнь моторного нейрона; о Периферическая невропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированным аутоантителами; о Паранеопластический опсоклонус. - Антителонегативные синдромы: о Подострая некротическая миелопатия; о Периферическая невропатия (сенсомоторная); о Миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией, связанной с опухолью; о Полидерматомиозит и острый мышечный некроз. Критериями паранеопластических заболеваний в мировой литературе принято считать: сосуществование неонкологического и онкологического заболеваний; их параллельное развитие; исчезновение доброкачественного заболевания после хирургического удаления опухоли, а также после эффективного химиотерапевтического или лучевого лечения; возобновление или появление паранеопластического синдрома при рецидиве основного заболевания или метастазировании; статистически достоверная корреляция обоих процессов [262]. В последние годы отмечена связь паранеопластических синдромов с определенным типом онконевральных антител (к антигенам Hu,CV2 и др.), что не только облегчило раннюю диагностику паранопластических синдромов, но и позволило подойти к ней более строго[110].
В 2004 году специальная европейская комиссия по паранеопластическим неврологическим синдромам (Paraneoplastic Syndrome Euronetwork) предложила унифицированные критерии диагностики паранеопластических неврологических синдромов [271].
Методы исследования
Повреждение нервов и нервных стволов в процессе выполнения радикальной мастэктомии и возникновение, так называемых, послеоперационных множественных мононевропатий, как изолированных, так и в рамках повреждения плечевого сплетения является не частым, но серьезным осложнением. В выраженной форме они встречаются менее чем в 1% случаев. Так Zintel Н. et Nay Н. (1964) отмечают, что яркие клинические повреждения нервов и нервных сплетений в послеоперационном периоде наблюдаются лишь у 0,4% больных. Менее выраженные неврологические расстройства в послеоперационном периоде встречаются значительно чаще. Алиев О.Д. (1984), обследуя женщин после радикальной мастэктомии, диагностировал множественную мононевропатию у 21,6% пациенток, а Canel A. et al. (1979) выявили в послеоперационном периоде травматическую плечевую плексопатию у 28% женщин. По сведениям Match R.M. (1975), частота легких форм послеоперационных множественных мононевропатий достигает 73%.
Основной причиной возникновения различных неврологических расстройств, возникающих у больных после радикального лечения по поводу рака молочной железы, большинство авторов считают повреждение нервов во время операции, в том числе вследствие длительной гиперабдукции верхней конечности на стороне хирургического вмешательства.
Герасимов Б.А. и Живецкий В.А. (1982), Basic М. et al. (1974), Grabois М. (1976), Gerard М., (1980), Salner A.L. et al. (1981) обследуя больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, пришли к выводу, что возникновение травматической шейно-плечевой плексопатии обусловлено повреждением нервных стволов во время операции или происходит вследствие постлучевого фиброза окружающих мягких тканей.
Клинические исследования, проведенные Купиным И.Н. (1972), показали, что у больных после радикальной мастэктомии появляются сенсорные и моторные нарушения, которые обычно сопровождаются болевым синдромом [107]. Также было отмечено, что в области послеоперационного рубца нарушения иннервации проявляются в виде гипестезии, анестезии и парестезии. При этом автор указывает, что болевая и термическая чувствительность у больных восстанавливается через 3-4 года после операции, а тактильная - только через 5-6 лет.
Однако неврологические расстройства у больных раком молочной железы, возникающие после радикальной мастэктомии и неврологические расстройства после комбинированного лечения, состоящего из радикальной мастэктомии и лучевой терапии, имеют целый ряд существенных отличий в этиологии их возникновения, времени, необходимого для клинических проявлений, развития и влияния на выраженность и стойкость всей совокупности осложнений, закономерно наблюдающихся у больных перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы [3,11].
По данным Acrland Т.Н. (1977), Partanen V. et Niccanen Т. (1978) лучевое воздействие является основной причиной повреждения нервов и нервных сплетений. Harwardt Р. (1979) на основе анализа осложнений комбинированного лечения 234 больных раком молочной железы установил, что лучевая терапия усугубляет неврологическую симптоматику, приводит к рубцовой деформации мягких тканей, а также способствует формированию отека конечности и нарушению ее функции.
Радиоактивное излучение является, прежде всего, своеобразным раздражителем, и нервная система, в силу своих особенностей, одна из первых реагирует на его действие и не только влияет на реакции организма, но и определяет их. Морфологические изменения нервной ткани, возникающие под действием радиоактивного излучения, значительно более выражены в сравнении с постлучевыми морфологическими изменениями других биологических тканей. Локальное воздействие ионизирующей радиации вызывает морфологические изменения во всех отделах нервной системы. Исследованиями, проведенными Пасовым В.В. (1996), доказано прямое повреждающее действие, ионизирующего излучения на нервную ткань. По данным Бардычева М.С. (1997) под действием ионизирующего излучения морфологические и функциональные изменения наблюдаются как в высших вегетативных центрах (подбугорная область, продолговатый мозг), так и в периферических образованиях (симпатические ганглии, нервные сплетения и др.). Морфологические изменения нервной ткани, происходящие под воздействием ионизирующего излучения можно разделить на две группы: первая- когда происходит пролиферация интерстициальной ткани и шванновских элементов; и вторая- когда происходят деструктивные и дегенеративные изменения периферических нервов: деструкция осевых цилиндров и миелина, варикозные утолщения и вакуолизация волокон, их фрагментация [120,134].
Таким образом, анализ данных литературы, посвященных" изучению различных неврологических расстройств, возникающих у больных раком молочной железы после радикального лечения, показал, что удаление лимфатических узлов и клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей при выполнении радикальной мастэктомии сопряжено не только с травмой магистральных сосудов - подключичных и подмышечных артерий и вен, но и повреждением крупных нервных стволов плечевого сплетения. Формирование грубых массивных рубцов в подмышечной впадине вызывает сдавление сосудисто-нервного пучка и, как следствие этого, приводит к нарушению двигательной функции конечности, тугоподвижности плечевого сустава, расстройствам иннервации конечности. Кроме того, есть все основания полагать, что в результате лучевого лечения у больных развиваются вторичные двигательные и чувствительные неврологические нарушения вследствие непосредственного повреждения нервных волокон плечевого сплетения ионизирующим излучением. Также необходимо уделить внимание факту удаления во время операции веточек передних грудных нервов и медиального кожного нерва плеча.
Особенности течения токсических полиневропатий у больных раком молочной железы
Первый осмотр производился при поступлении женщины в клинику, до начала лечения. При сборе анамнеза наиболее ранними симптомами являлись парестезии, онемение, жжение и покалывание в стопах. Из пациентов первой стадией рака молочной железы только у 1 женщины отмечено онемение, жжение и покалывание в стопах, парестезии регистрировалось у 3 женщин, по одной - при второй, третьей и четвертой стадиях рака молочной железы. Ощущение судорожных подергиваний в ди стальных мышцах нижних конечностей, преимущественно в икроножных, имели место у 1 пациентки четвертой стадии рака. Всего жалобы характерные для чувствительных нарушений отмечались у 10 (9%) женщин. Различия между стадиями рака молочной железы не были достоверными (таб.10).
Жалобы, характерные для чувствительных нарушений периферической нервной системы у больных раком молочной железы в зависимости от стадии при первичном осмотре Число Число Число Число больных больных больных больных первой второй третьей четвертой }Калобьт стадией стадией стадией стадией Р рака рака рака рака молочной молочной молочной молочной железы железы железы железы п=10 п=26 п=40 п=34 Жжение и покалывание - 1 1 1 в стопах р 0,05 Парестезии - 1 1 1 Ощущение судорог в 1 икроножных мышцах Онемение 1 - 2 - Всего 1 2 4 3 Жалобами, характерными для двигательных нарушений в периферической нервной системе, являлись слабость в ногах, затруднение тыльного разгибания стоп в голеностопных суставах. Подобные жалобы встречались реже, чем жалобы, характерные для чувствительных нарушений. Так, слабость в ногах отмечали по 1 пациентке при третьей и четвертой стадии рака. Также, выявлялись жалобы на наличие затруднений при тыльном разгибании стоп в голеностопных суставах у одной больной второй стадией рака молочной железы. Всего 3 (2,7%) пациентки из ПО. Достоверность различий между стадиями отсутствовала.
По нашим данным, классические жалобы, характерные для поражения периферических нервных волокон, выявлены у 10 (9 %) пациентов. Объективные признаки сенсорной полиневропатии выявлялись в виде снижение вибрационной чувствительности при всех частотах, более выраженное при низких и средних частотах (63 и 125 ГЦ), болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах ног по типу «носков» и «чулок», а так же снижение мышечно-суставного чувства при исследовании верхних и нижних конечностей. Достоверности различий между пациентками при разных стадиях рака молочной железы получено не было (таб.11).
Признаки нарушений периферической нервной системы по чувствительному типу по данным объективного обследования выявлены нами в 30 %.Патология периферической нервной системы по двигательному типу объективно чаще проявлялась снижением ахилловых рефлексов, что отмечалось у 6 женщин(5,5%), по две пациентки при второй, третьей и четвертой стадией рака молочной железы. Снижение коленных рефлексов отмечалось реже и зафиксировано у одной женщины при второй стадии рака. Различия между группами пациенток с различными стадиями рака молочной железы не достигали статистической достоверности.
Таким образом, неврологический осмотр выявил объективные признаки полиневропатии у 30 % (33 из ПО человек) всех обследованных. Доминировала клиника сенсорной полиневропатии с нижних конечностей у 27 (24,5%) женщин, моторно-сенсорная полиневропатия с нижних конечностей отмечалась у 6 (5,5%) женщин. Достоверных различий между разными стадиями рака молочной железы не отмечено.
Результаты электронейромиографического и электромиографического исследования позволили выявить достоверные патологические изменения в двигательной, чувствительной и вегетативной порциях исследованных нервов.
До начала лечения у больных раком молочной железы отмечалось снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых нервов и ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, а так же снижение амплитуд ВКСП с увеличением ТЛ ВКСП с симпатических порций срединных и болыпеберцовых нервов. Указанные показатели достоверно отличались от показателей контрольной группы (р 0,05) (таб. 12). В то же время моторные порции срединных нервов были в норме у всех пациентов, не было достоверных отличий от контрольной группы и в характеристиках отражающих состояние миелиновой оболочки, таких как скорость распространения возбуждения по двигательным, чувствительным волокнам, терминальная и резидуальная латентности. По результатам игольчатого ЭМГ исследования отмечалось наличие спонтанной активности с регистрацией потенциалов фасцикуляций, фибрилляций и положительных острых волн, а так же увеличение амплитуд, длительности и полифазности потенциалов двигательных единиц, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы (р 0,05) (таб. 13). При применении электронейромиографического обследования у 5 из 10 больных раком молочной железы первой стадии, 14 из 28 больных раком второй стадии, 22 из 40 женщин раком третьей стадии, 18 из 34 женщин раком четвертой стадии выявлялись признаки моторно-сенсорно-вегетативной полиневропатии с ног и вегетативно-сенсорной полиневропатии с рук по аксональному типу, всего изменения выявлялись у 59 пациенток, что составляло 53,5 % от общего числа исследованных. Значимых отличий между стадиями рака молочной железы мы не обнаружили (таб.14).
Как следует из изложенного, при выявлении рака молочной железы у 30% женщин имеют место клинические проявления вегетативно-сенсорной полиневропатии. В то же время у 53,5% больных по данным ЭНМГ и ЭМГ обследования отмечаются признаки моторно-сенсорно-вегетативной полиневропатии с ног и вегетативно-сенсорной полиневропатии с рук по аксональному типу, что подчеркивает значительное количество полиневропатий протекающих субклинически и выявляемых только по результатам электронейромиографического исследования. Достоверных отличий в частоте при разных стадиях рака молочной железы нет (р 0,05) (таб.12,13,14).
Динамика клинико-электронейромиографических показателей в процессе лечения множественных мононевропатий у больных ракоммолочной железы
Тридцатипяти больным до лечения проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.
При сопоставлении результатов ЭНМГ и ЭМГ обследования и структуры фации плазмы крови оказалось, что у 90% больных, которым клинически был поставлен диагноз паранеопластической І1НІ1, выявлялось сочетание двух признаков - волнообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в периферической зоне фации. На рис. 17 представлена микрофотография фации плазмы крови больной К. (увеличение х40), 17А -волнообразные трещины в центральной зоне фации (указаны стрелками 1) и 17Б - морщины в периферической зоне фации (указаны стрелками 2).
Одним из возможных механизмов развития паранеопластической ПНП является аутоиммунный механизм развития [187]. В крови циркулируют антинейрональные антитела - белки, которые в норме отсутствуют. Мы предполагаем, что волнообразные трещины в центральной зоне фации плазмы крови могут являться маркерами аутоиммунных процессов. Нами было обследовано 100 больных с различными заболеваниями, в патогенезе которых аутоиммунный компонент отсутствует (сирингомиелия, острый и хронический калькулезный холецистит), только у 2 из них присутствовал этот признак. При заболеваниях, в патогенезе которых предполагается наличие аутоиммунного компонента, волнообразные трещины встречаются достаточно часто: при рассеянном склерозе в 36,5% случаев (из 52 обследованных), при миастении - в 47,4% случаев (из 19 обследованных).
В норме трещины в центральной зоне фации плазмы крови прямые и имеют преимущественно радиальное направление. Возможно, наличие в плазме крови аутоантител - патологических белков, может приводить к появлению волнообразных трещин. Исследования in vitro показали, что форма трещин фации белоксодержащих жидкостей, в том числе и плазмы крови, может быть связана с конформационными изменениями белковых молекул [24]. Авторы метода клиновидной дегидратации обращали внимание скорее на расположение трещин (радиальное, циркулярное), а не на их форму и волнообразные трещины ранее описаны не были.
Морщины в периферической зоне фации, плазмы крови являются маркером интоксикации [184]. Обнаружение их у онкологических больных возможно, так как одним из синдромов, сопровождающих процесс опухолевого.роста:, является интоксикация [339].
У: пациентов со злокачественными новообразованиями без неврологической; симптоматики в фации, плазмы крови в 28% случаев присутствовали волнообразные трещины, и 28% случаев — морщины, но сочетания этих признаков ни у кого отмечено не было. В связи с этим можно предположить,, что возникновение паранеопластической. ПНП может быть обусловлено совместным повреждающим действием антинейрональных антител и токсинов. При своей простоте и дешевизне способ имеет чувствительность 90%, специфичность 100%..
В качестве иллюстрации диагностической технологии приводим примеры, подтверждающие практическое применение данной методики. Клинический пример №3;
Больная Т-ва К.П., 52 года, история болезни №1987. Поступила в областной онкологический диспансер 23.02.04 с диагнозом: Рак правой. молочной железы Tumor 2 Nodus 1 Metastasis х.
Наследственность, и анамнез в отношении, неврологической патологии со стороны периферической нервнойсистемы не прослеживаются.
При поступлении предъявляла жалобы на чувство онемения, «ползания мурашек» вдистальных отделах нижних конечностей, а так же слабость в мышцах ног, особенно стоп, затруднение при ходьбе.
Считает себя больной, около двух, месяцев, когда появилось уплотнение-в области левой: молочной железы, с этого же периода отмечает и вышеуказанные жалобы.
В неврологическом статусе: снижена сила в мышцах голеней до 4 баллов, ахилловы рефлексы d=s, торпидны, гипестезия по типу удлиненных перчаток и гольф.
При исследовании вибрационной чувствительности: снижение с рук до 15 дБ и с ног до 25 дБ при всех частотах.
В анализе крови обращает на себя внимание повышение СОЭ до 36 мм/ч в остальном без особенностей.
По данным ЭНМГ исследования: амплитуда М-ответов при исследовании срединных нервов составляла 6,7 мВ, ТЛ - 3,2мс, длительность - 6,3мс, площадь - 22,5 мкВс, РЛ - 2,2мс; амплитуда М-ответов с малоберцовых нервов равнялась 3,1 мВ, длительность - 4,7мс, площадь -16,6мкВс. С малоберцовых нервов ТЛ - 3,73мс, РЛ - 2,81мс, СРВ по ДВ с срединных нервов - 55,1 м/с, СРВ по ДВ с малоберцовых нервов- 43,4 м/с. Показатели амплитуды ПД с срединных нервов составляли 0,0052мВ, длительности ПД - 1,7мс, площади ПД - 0,0034мкВс; ТЛ- 2,8мс, СРВ по СВ-53,1м/с. Амплитуда ПД с икроножных нервов была 0,0044мВ, длительность ПД - 1,52мс, площадь ПД - 0,0032 мкВс; СРВ по СВ и ТЛ равнялись соответственно 46,1м/с и 3,3 мс. Амплитуда ВКСП зарегистрированная с ладоней составляла 148 мкВ, ТЛ - 2,33с; со стоп - 124мкВ, а ТЛ - 2,16с. С передней большеберцовой мышцы спонтанная активность регистрировалась с наличием 7 ПФ, 4 ПФЦ, 4 ПОВ. ПДЕ преобладали полифазные - 45%, с увеличенной средней амплитудой 839 мкВ, длительностью 12,7 мс.
Заключение: невропатия по аксональному типу сенсорных и симпатических порций срединных, малоберцовых, икроножных и симпатических порций болыиеберцовых нервов: признаки вегетативно-сенсорной полиневропатии с рук и ног, моторной полиневропатии с ног по аксональному типу.
