Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ V..8
1.1. Исторический очерк. Механизмы возникновения приступов: концепция эпилептической и проти воэпилепти чес кой систем, доминантных, детерминантных, зависимых очагов, классификация эпилепсии и эпилептических приступов 8
1.2 Фармакорезистентная эпилепсия l6
1.3. ММ-терапия
1.3Л. Становление ММ-терапии как научно-практического направления 22
1.3.2. Физические характеристики и биофизические особенности миллиметровых (ММ) волн 24
1.3.3. Естественные и искусственные источники электромагнитных полей 28
1.3.4. Чувствительность биологических объектов к слабым электромагнитным полям 29
1.3.5. Биологические эффекты низкоинтенсивного ММ-излучения 31
1.3.6. Физиологические механизмы биологических эффектов ММ-воздействия шШ^^^Ґ. 40
ГЛАВА2. МАТЕРИАЛ и МЕТОДЫ . 42
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ 61
3.1. Особенности распределения спектральной мощности биоэлектрической активности коры головного мозга обследуемых 61
3.2. Нейрофизиологическая оценка ЭЭГ здоровых испытуемых в экспериментальном исследовании 63
3.3. Клинический анализ пациентов П и ПЇ групп 70
3.4. Нейрофизиологическая оценка ЭЭГ пациентов II группы 74
3.4.1. Нейрофизиологическая оценка ЭЭГ пациентов II группы с криптогенной локально-обусловленной формой эпилепсии 74
3.4.2. Нейрофизиологическая оценка ЭЭГ пациентов II группы с симптоматической посттравматической формой эпилепсии 77
3.5. Нейрофизиологическая оценка ЭЭГ пациентов III группы 80
3.5.1. Нейрофизиологическая оценка ЭЭГ пациентов III группы с криптогенной локально-обусловленной формой эпилепсии 80
3.5.2. Нейрофизиологическая оценка ЭЭГ пациентов III группы с симптоматической посттравматической формой эпилепсии 90
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ 100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 116
ВЫВОДЫ 118
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 121
- Исторический очерк. Механизмы возникновения приступов: концепция эпилептической и проти воэпилепти чес кой систем, доминантных, детерминантных, зависимых очагов, классификация эпилепсии и эпилептических приступов
- МАТЕРИАЛ и МЕТОДЫ
- Особенности распределения спектральной мощности биоэлектрической активности коры головного мозга обследуемых
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпилепсия - одно из распространенных неврологических заболеваний. В популяции число людей, страдающих эпилепсией, составляет 5-Ю случаев на 1000 населения. При этом не менее одного приступа в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% больных заболевание является пожизненным [Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; Карлов В.А., 2000; Brodie М, 2004; Avanzini G., 2006]. Эпилепсия встречается в 10 раз чаще рассеянного склероза и в 100 раз чаще болезни двигательных нейронов (бокового амиотрофического склероза) [Brodie М. et al., 1998].
Несмотря на большое количество работ, посвященных медикаментозному лечению эпилепсии, проблема пока не до конца разрешена. Применение базисных противоэпилетических препаратов широкого спектра действия, например, вальпроатов, приводит к возникновению целого ряда побочных эффектов. Последнее требует снижения дозы препарата, что в свою очередь вызывает уменьшение эффективности лечения Получается замкнутый круг. Продуктивным подходом к повышению эффективности и снижению побочных действий антиконвульсантов является комбинированное их применение, например, карбамазепина и мексидола у больных с парциальной эпилепсией [Авакян Г.Н., Бадалян O.JL, 1998].
Несмотря на серьезный прогресс в изучении патогенеза, диагностики и лечения эпилепсии, у 30% пациентов в наиболее богатых странах мира и у 60% в России относятся к случаям, при которых не удается добиться контроля над приступами и адекватной социальной адаптации [Зенков ДР., 2002]. Фокальные (парциальные) эпилепсии с соответствующими структурными нарушениями, выявляемые методами нейровизуализации, наиболее часто являются фармакорезистентными к проводимой терапии. Очень часто попытки лечения фармакорезистентных эпилепсии простым добавлением все новых противоэпилептических (ПЭП) препаратов и в недостаточных дозах могут дать неблагоприятный результат.
В связи с выше изложенным, представляется целесообразным исследовать возможность комбинированного лечения, а именно сочетанного применения противоэпилептических препаратов и миллиметровой (ММ) терапии.
Альтернативный метод лечения - ММ-терапия, возникла у нас в стране на стыке ряда научных дисциплин после изучения и анализа механизма взаимодействия низкоинтенсивных ММ-волн с живыми системами. В разработке различных аспектов этой области приняли участие ведущие медицинские и научно-технические организации, высококвалифицированные специалисты в области медицины, физиологии, биологии, радиофизики и др. специальностей. Хотя многое в механизме этого удивительного по своей эффективности способа воздействия на человеческий организм до сих пор остается не до конца ясным, не вызывает сомнений перспективность и полезность этого направления в современной научной и практической медицине. В этом убеждает опыт использования метода и аппаратуры ММ-терапии для успешного лечения ряда патологических состояний [Карлов В.А., 1989; Бецкий О.В., Кислов В В , Лебедева Н.Н.,2004].
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ
Цель работы: Клинико-нейрофизиологическая оценка возможности сочетанного применения ММ-терапии и антиконвульсантов при лечении больных фармакорезистентной эпилепсией.
Зада ч и работ ы:
1. Исследовать влияние низкоинтенсивных ММ-волн на биоэлектрическую активность коры головного мозга при проведении стандартного экспериментального обследования у здоровых испытуемых. W М
2. Определить нейрофизиологические характеристики при сравнительном ЭЭГ исследовании больных симптоматической постгравматической и криптогенной локально-обусловленной эпилепсией со вторично-генерализованными приступами.
3. Оценить эффективность сочетанного с антиконвульсантами ММ-терапии при лечении больных фармакорезистентной эпилепсией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведено комбинированное лечение и профилактика вторично-генерализованных приступов у фармакорезистентных больных эпилепсией с применением антиконвульсантов и ММ-терапии. Впервые установлено, что применение ММ-излучения на воротниковую зону приводит к снижению частоты приступов у больных, и эффективно как для лечения, так и профилактики вторично-генерализованных приступов при фармакорезистентной эпилепсии. Применение метода ММ-терапии в комплексном лечении вторично-генерализованных приступов при эпилепсии позволяет усилить протнвосудорожное действие препаратов, уменьшить побочные эффекты. Эта методика может явиться «методом выбора» при индивидуальной непереносимости лекарственных.
Впервые использованный для анализа электроэнцефалограмм этих бол математический метод, основанный на теории «хаоса», путем расчета глобальной корреляционной размерности биоэлектрической активности коры головного мозга, позволяет выявить усложнение ЭЭГ-паттерна. Возможность выявления указанным методом оптимизации поличастотной составляющей ЭЭГ на фоне ММ-терапии позволит использовать его для нейрофизиологической оценки эффективности воздействия.
Использованный впервые для анализа ЭЭГ фармакорезистентных больных эпилепсией математический аппарат на основе теории хаоса (путем расчета глобальной корреляционной размерности биоэлектрической активности коры головного мозга), свидетельствовал о том, что под воздействием ММ-терапии усложняется ЭЭГ паттерн, т.е. происходит оптимизация поличастотной составляющей ЭЭГ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Впервые экспериментально доказана и клинически подтверждена патогенетическая обоснованность применения низкоинтенсивного ММ-излучения и его высокая эффективность при курсовом лечении пациентов со вторично-генерализованными приступами у больных эпилепсией. Предложенный способ лечения позволяет снизить эффективную дозу препарата и избежать побочных токсических эффектов. ММ-терапия является эффективным методом при комбинированном лечении вторично-генерализованных приступов при фармакорезистентной эпилепсии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Сравнительное исследование нейрофизиологических характеристик у фармакорезистентных больных криптогенной и симптоматической посттравматической локально-обусловленной эпилепсией (на основании анализа биоэлектрической активности коры головного мозга) выявило существенные различия в характере ЭЭГ-реакций на проведение стандартных функциональных проб (во время проб и сразу после).
2. При проведении стандартных функциональных проб выявлена зависимость ЭЭГ-реакции больных фармакорезистентной эпилепсией от типа их ЭЭГ ("альфоидного" или "диффузного")
3. Применение ММ-терапии в комбинированном лечении фармакорезистентных больных эпилепсией существенно улучшило клиническую картину - снижение количества приступов до 70%, при этом сохранение эффекта отмечалось в течении времени наблюдения (до 6 месяцев).
А. Применение ММ-терапии в сочетанном лечении привело к существенному изменению полиритмической составляющей ЭЭГ - снижению медленноволновой активности (дельта- и тета-диапазон) и повышению альфа- и бета-активности с одновременным усложнением рисунка ЭЭГ (по показателю глобальной корреляционной размерности D2), что свидетельствует о нормализации деятельности коры головного мозга.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ГОУ ВПО РГМУ, мужского и женского неврологических отделений ГКБ №1 г. Москвы, сотрудников лаборатории прикладной физиологии высшей нервной деятельности человека Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего публикации отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 50 таблицами.
Исторический очерк. Механизмы возникновения приступов: концепция эпилептической и проти воэпилепти чес кой систем, доминантных, детерминантных, зависимых очагов, классификация эпилепсии и эпилептических приступов
История эпилепсии была известна за много веков до новой эры. В сочинениях Гиппократа она, под названием "священная болезнь", рассматривалась как болезнь головного мозга, вызываемая различными, зачастую таинственными причинами Ибн-Сина подробно описал клиническую картину и лечение "падучей" болезни. В XVII и XVIII вв. эпилепсия была описана в работах Г. Бурхаве и Тиссо.
Современный этап в изучении эпилепсии начался с исследования Bravais, описавшего в 1827 г. ее очаговые (локализованные) формы и лечение. Дж. Джексон полагал, что односторонние судороги при эпилепсии обусловлены раздражением определенных извилин коры головного мозга (гиперкинезы). Генерализованные приступы объясняли раздражением "судорожного центра" продолговатого мозга [Kussmaul et Tenner, 1859]. Подлинно научное изучение эпилепсии стало возможным лишь с первой половины XIX века, когда было установлено, что судороги возникают при местных заболеваниях двигательной коры головного мозга. Значительные успехи в этой области были достигнуты с внедрением в медицину физиологического учения И.П.Павлова, с развитием нейрохирургии и освоением методов электроэнцефалографии А.Я.Кожевников в 1894 г. описал особую форму эпилепсии, признанную во всем мире как "Кожевникова эпилепсия". Большой вклад в изучение эпилепсии внесли экспериментальные и клинические работы В.М.Бехтерева. Изучая в эксперименте обмен веществ при эпилепсии, И.П.Павлов и MB. Ненцкий связывали возникновение эпилептических приступов с накоплением в организме карбаминовой кислоты. Большой вклад в изучение эпилепсии внесли также Н.ИХращенков, М.Я Серейский, П.М.Сараджишвили, А.Д Сперанский, Е.И. Гусев, Г.С.Бурд, ВАКарлов, Л.Браве, Г.Джаспер, У.Пенфилд, А.Гасто и другие крупные ученые.
Сегодня эпилепсию рассматривают как своеобразную модель для изучения мозга и его функций в норме и переходе к патологическому состоянию [В.А.Карлов, 1990, 2000; O Donoghue et al., 1998; Kwan, 2000].
Статистика. Согласно сводным данным современной мировой литературы последнего десятилетия, заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 человек на 100 000, распространенность - 5-Ю человек на 1000, не менее одного приступа в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% больных заболевание остается пожизненным, в 33,3% шина.
причина смерти больных связана с припадком [Е.И.Гусев и соавт., 1999; О.Б.Локш 2001; Hauser, 1995; Cramer, 1984; Wehrhan, 2000].
Этиология и патогенез. Большинство исследователей считают, что наследуется не сама эпилепсия, а лишь определенная степень судорожной готовности, предрасположенности, которая может привести к возникновению эпилептических приступов пел влиянием различных внешних и внутренних факторов [Ikeda et al., 2000; Kastrup et al., 2000; Anderson, 2000].
Результаты клинико-электрофизиологических, рентгенографических и томографических исследований показали, что для развития эпилепсии, как заболевания с прогредиентным течением, необходимо наличие стабильного очага эпилептической активности, обусловленного органическим поражением головного мозга [У.Пенфилд и Г.Джаспер, 1958; В.А.Карлов, 2000].
Среди многочисленных патологических процессов, обусловливающих развитие эпилепсии, следует выделить процессы, протекающие с формированием спаек между головным мозгом и его оболочками. Эпилепсия может наблюдаться также при нарушениях мозгового кровообращения, сосудистых дисплазиях, первичных и метастатических опухолях мозга, черепно-мозговых травмах, последствиях нейрохирургических операций. Опухоли, сопровождающиеся развитием эпилепсии (чаще всего глиомы), локализуются преимущественно в области латеральной (сильвиевой) борозды головного мозга, центральной извилине, задних отделах лобных долей, реже - в теменных областях и прилежащих к ним участках затылочных долей, еще реже - в мозговом стволе [С.Н.Ечиков и соавт., 1999; Port et al., 2000; Heinemann et al., 2000; Jacobs et al, 2000; Hogan et al., 2000]. k
Причинами церебральной патологии при эпилепсии могут быть: 1) врожденные пороки развития;
і
2) болезни матери в период беременности, вызывающие гипоксию плода;
3) резус-конфликтная беременность;
4) родовые травмы;
5) асфиксия в родах;
6) постнатальная нейроинфекция, ненротоксикозы [Kanemoto et al., 2000]. Эпилептический приступ обусловлен патологическим электрическим разрядом в
головном мозге. Эпилепсией же называют состояние, характеризующееся повторными относительно стереотипными приступами [Lee et al, 2000]. Поскольку патологический ряд может возникать в любых отделах коры, в мозжечке и подкорковых структурах,
теоретически он способен сопровождаться любыми психическими, двигательными и вегетативными проявлениями [Adashi et al., 2000; Inghilleri et al., 1998].
МАТЕРИАЛ и МЕТОДЫ
Экспериментальное и клиническое исследования проводились на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, мужского и женского неврологических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москва.
В исследование включено 104 человека, в возрасте от 20 до 45 лет, средний возраст составил 30,5±6,5 лет, в том числе мужчин - 58, женщин - 46. Выделены три группы:
I группу составили практически здоровые люди (контроль I) - 20 человек;
II группу составили больные с фармакорезистентной эпилепсией, получавшие базисную терапию (контроль II) - 29 пациентов;
Ш группу - больные с фармакорезистентной эпилепсией, которым кроме фармакотерапии антиконвульсантами, проводили ММ-терапию - 55 пациентов. Все группы были сопоставимы по полу и возрасту (Таблица 2.1.). Таблица 2.1. Распределение групп по возрасту
Больные с фармакорезистентной эпилепсией - 84 человека (II и III группы), относились, по Международной классификации эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (1989 год, Нью-Дели), к группе 1 - "локализационно-обусловленные формы (парциальные)", подгруппе 1.2. — "симптоматические" и/или 1.3 - "криптогенные (с неустановленной этиологией)".
Больные с фармакорезистентной эпилепсией - 84 человека (II и Ш группы), относились, по Международной классификации эпилептических припадков (ILAE, Киото, 1981), к группе 1 - "Парциальные" подгруппе "простые парциальные с вторичной генерализацией" и "сложно-парциальные с вторичной генерализацией".
Длительность заболевания колебалась от 2 до 10 лет. С учетом анамнеза, возраста, дебюта и типа приступов, клинических данных, а также результатов компьютерной (КТ) и/или магнитнорезонансной томографии (МРТ), криптогенная локально-обусловленная (условно симптоматическая) эпилепсия при отсутствии структурной патологии головного мозга диагностирована у 10 пациентов II группы (II А) и 19 пациентов III группы (Ш А); уппы
симптоматическая посттравматическая локально-обусловленная - 19 пациентов II гру
(II Б) и у 36 пациентов Ш группы (Ш Б) (Таблица 2.2.) Таблица 2.2. Распределение больных по группам в соответствии с этиологией эпилепсии
Группы Крипто генная Симптоматическая Криптогенная Симптоматическая Пациенты II и III группы получали базисную противоэпилептическую терапию, включающую депакин, клоназепам, финлепсин, фенобарбитал: как в виде монотерапии, так и их комбинации. Л ММ-воздействие осуществляли аппаратом миллиметровой терапии "КВЧ - МТА" фирмы ЗАО "КВЧ - МТА" как здоровым, так и пациентам III группы по следующей схеме. Длина волны 4,9 мм (61,2 ГТц), локализация - на точку воротниковой зоны (БАТ, Т-14), экспозиция 20 минут. Курс лечения составил 15 сеансов с частотой 2 раза в неделю.
Всем пациентам, а также здоровым испытуемым проводили ЭЭГ-обследование по методике, изложенной в таблице 2.3.
СО
Регистрация ЭЭГ проводилась в стандартных условиях - в затемненной, защищенной от помех комнате, в удобном кресле и в положении испытуемого сидя с закрытыми глазами в состоянии расслабленного бодрствования. Применялся монополярный способ отведения потенциалов с размещением индифферентных электродов на мочках ушей. 16 активных электродов располагались в соответствии с международной системой Джаспера "10-20", с охватом основных зон поверхности головы, соответствующих следующим корковым зонам: затылочным, теменным, центральным, лобным, лобным полюсным, передне-височным, средне-височным и задневисочным ластям правого и левого полушария. Наряду с монополярной записью ЭЭГ с использованием ушных электродов, проводилась также биполярная регистрация. Применялись две функциональные пробы: проба с гипервентиляцией и проба с фотостимуляцией. Использовался 16-ти канальный электроэнцефалограф фирмы (NMN "MBN", Россия), работающий на базе IBM-PC Pentium Ш с установленными фильтрами на 32 Гц и постоянной времени 0.03. Таблица 2.3. Дизайн исследования
Методы обследования Методы оценки
ЭЭГ:- 16 активных электродов, монополярно;- индифферентные электроды на мочкахушей;- две функциональные пробы -гипервентиляция и фотостимуляцияЦиклограмма исследования:- фон (базисная медикаментозная терапия)- после курса ММ-тераиии (2 меи.)- через 6 мес. после курса ММ-терапии Стктрально-коррелттонньт анализ (на основе быстрого преобразования Фурье) Метод нелинейной динамики - расчет глобальной корреляционной размерности D2 (энтропия Колмогорова (К2), экспонента Ляпунова (Li), нелинейное предсказание (р)) Эпохи анализа:- до функциональных проб- во время функциональных проб- после функциональных проб
При визуальном анализе оценивалось изменение нормальных компонентов ЭЭГ, а также наличие патологических форм активности. Определялась локализация и выраженность патологических изменений, их реакция на функциональные пробы. При изучении влияния ММ-воздействия регистрация ЭЭГ производилась до воздействия (контрольное обследование), после 15 сеансов ММ-терапии, через 6 месяцев (Рис.2.1, 2.2).
Первичный анализ ЭЭГ осуществлялся с помощью соответствующих программ. Программный комплекс выполнял следующие функции; ввод в компьютер многоканальной ЭЭГ и ее визуальное редактирование; фильтрацию, выделение артефактов и их устранение из анализируемого отрезка ЭЭГ; спектральный и корреляционный анализ ЭЭГ и статистическую обработку полученных результатов.
Особенности распределения спектральной мощности биоэлектрической активности коры головного мозга обследуемых
Больной К., 1980 года рождения, проходил амбулаторное лечение на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ и медицинской генетики лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, с диагнозом: криптогенная локально-обусловленная форма эпилепсии с генерализованными тонико-клоническими приступами, резистентными к терапии.
Анамнестические сведения; В 1995г. появились приступы. Со слов родственников 1-й приступ; 17 октября 1995г. около 10 утра. Утром проснулся, пошел умываться. Упал в ванной комнате. Лежал на левом боку, руки и ноги прижаты к телу, согнуты, голова дергалась вперед - назад, дыхание хриплое. Вынесли в коридор. Дышать перестал, посинел. Через несколько секунд захрипел, прерывисто задышал, порозовел, руки - ноги опять задрожали, потом успокоился. Приступ длился около 2-х минут. Очнувшись, улыбнулся, ничего не понимал, где он и что случилось. Минут через 10 встал сам и пошел на кровать. Жаловался на сонливость и головную боль. Весь день чувствовал слабость, головную боль. В детстве было падение с высоты (ударился головой), за медицинской помощью не обращались. Неоднократно при лечении менялась терапевтическая схема, назначались антиконвульсанты нового поколения. Принимает финлепсин: 1/2 х 3 р/д., депакин-хроно - 0,5: 1-0-1, фенобарбитал: 1таб. на ночь. Однако приступы продолжаются, частота приступов варьирует от 4 до 6 в месяц.
МРТзаключение от 21.09.96г.: МРТ картина патологии не выявлено. ЭЭГ исследование перед проведением курса ММ-терапии (рис.3.18). ЭЭГ: Фоновая ритмика умеренно дезорганизована: альфа-ритм недостаточно регулярен, слабо модулирован, временами заострен. Зональные различия сглажены. Тетаолны довольно частые, как асинхронного характера, так и в виде синхронизированных вспышек. На этом фоне регистрируются довольно частые острые потенциалы, затылочных отделах с правостороннем акцентом. Функциональные пробы увеличи число острых волн и редуцированных эпи - комплексов, увеличивается представленность медленных колебаний в правой затылочно-височной области.
Спектрально-корреляционный анализ ЭЭГ: показатели спектральной мощности: Фон - 100% , во время проведения функциональных проб - 122.24, после проведения функциональных проб - 116.33.
Метод нелинейной динамики ЭЭГ - расчет глобальной корреляционной размерности D2: Фон: 0.88, во время проведения функциональных проб: 0.70, после проведения функциональных проб: 0.74.
ММ-терапин; лечебное воздействие (на базе медикаментозной терапии) осуществлялось аппаратом миллиметровой терапии «КВЧ - МТА» фирмы ЗАО «КВЧ -МТА». По следующей схеме: Длина волны 4,9 мм (61,2 ГГц), локализация - на точку вортниковой зоны (БАТ, Т-14), экспозиция 20 минут. Курс составил 15 сеансов, 1-2 раза в неделю, в течении 2 мес.
![Клинико-инструментальное исследование и дифференцированная терапия геморрагического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4255/194272.png "Клинико-инструментальное исследование и дифференцированная терапия геморрагического инсульта [Электронный ресурс] Щукин Иван Александрович")
