Введение к работе
Актуальность проблемы
Церебральный инсульт (ЦИ), являясь наиболее грозным осложнением цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), наносит серьезный ущерб здоровью населения абсолютного большинства стран и остается одной из главных причин смертности и инвалидности среди трудоспособных граждан
Ежегодно в мире ЦИ переносят около 6 млн человек Частота инсульта в Западной Европе колеблется в отдельных странах от 1,46 до 3,08 на 1000 жителей в год, а в различных регионах США - от 1,35 до 2,12 на 1000 жителей Пациенты, пережившие инсульт, составляют 1 % населения мира, 1/3 из них умирают в течение первого года, 1/3 остаются инвалидами (Sudlow С М 1997)
В России ежегодно регистрируется более 400000 инсультов (Виленский Б С, 2001, Верещагин И В , 2002) Каждые полторы минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин НВ, 2000, Гусев ЕЙ, 2001, Гусев ЕЙ, СкворцоваВИ,2001)
По данным Российского Регистра, частота всех стучаев инсутьта составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта - 2 0-2,5 (Трошин В Д , 2000, Верещагин И В , 2001, Скворцова В И , 2004)
Доля ЦИ среди причин общей смертности в нашей стране составляет 23 % в течение первых 30 дней от начала заболевания, к концу года достигает 50 % (Виленский Б С , 2001, Гусев Е И , 2003, Трошин В Д, 2006)
В структуре ЦИ преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых достигает 80-85 % (Скворцова В И , 2001. Верещагин Н В , 2003, Гусев Е И , 2003, Ананьева Н И , Трофимова Т Н , 2006)
По данным различных авторов на долю геморрагических инсультов (ГИ) приходится от 9 до 43 % Основными причинами ГИ являются артериальная гипертензия (АГ) и разрывы интракраниальных артериальных аневризм (АА), приводящие к внезапному развитию внутричерепных кровоизлияний (50-60 %) (Чеботарева Н М , 1984, Захолодило И В , 1990, Рахимджанов В Р , 1991, Корниенко В Н , 2006, Трошин В Д , 2006 Скоромец А А , 2007 Caplan L R, 1992, Xu W , 1992)
Увеличивается распространенность ЦИ среди лиц трудоспособного возраста до 65 лет Вероятность возникновения ЦИ у мужчин на 30 % выше, чем у женщин Это различие наблюдается в возрастной группе от 45 до 64 лет (Гусев Е И, Скворцова В И , 2001, Шевченко О П , 2001, Гусев Е И , 2003, Захарушкина И В , Мохова Е А , 2003)
Установлена значительная летальность больных инсультом в острой стадии заболевания - 32-42 %, к первому году от момента развития заболевания — 48-63 % Отмечен высокий уровень повторных инсультов - 26-32 %, низкий уровень
госпитализации do іьньїх - 40-52 % Летальность при первичном кровоизлиянии составляет 50 60 %, при повторном - 70 %, После хирургического лечения отмечается снижение тотальности до 28-39 % (Лебедев В В, 1987 Виленский Б С, 2002, Верещагин Н В 2003, Корниенко В Н 2006) Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 1000 населения и занимает первое место среди всех ее причин (Верещагина В, 2003 Гусев ЕЙ 2003, Суслина З А 2006)
Использование в клинической неврологии компьютерной томої рафии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно изменило представление о частоте, тяжести течения и неблагоприятном прогнозе ЦИ Среди способов позволяющих изу «ль причину ЦИ, степень нарушения кровоснабжения и поражения мозга в первые часы заболевания значительное место заняли КТ с использованием методов ангиографии и перфузии, и МРТ с применением методов ангиографии, диффузионно-взвешснньгх (ДВИ) и перфузионно-взвешенных изображений (ПВИ)
В последнее годы достижения КТ и МРТ позволити более глубоко и тонко оценить степень повреждения ткани мозга при ЦВЗ (Терновой С К и соавт, 1992, Уорлоу Ч, 1999, Черемисин В М 2000, Скворцова В И , 2004, Амосов В И , Новиков БН, 2005 Труфанов ГЕ и соавт, 2005, Ананьева НИ, Трофимова ТН, 2006, Корниенко В Н 2006. Скоромец А А и соавт, 2007) Так, при ишемическом инсульте (ИИ) происходят последовательное снижение мозгового кровотока с образованием «ядерной» зоны ишемии и «ишемической полутени» (пенумбры) -функционально измененной но еще способной к восстановлению ткани мозга (Акимов ГА, 2000, Помников В Г, 2000, Клочева ЕГ, 2001, Гусев ЕЙ, 2003, Ананьева Н И , Трофимова Т Н , 2006, Zivin J А , 1998) Такая способность в течение короткого времени сохраняется и в центре инфаркта, однако функциональная обратимость обеих зон быстро утрачивается (Heiss WD, 2003) «Терапевтическое окно» для ишемиз^розанных областей мозга с умеренной гипоперфузией ограничено несколькими часами (Гачнушкина И В , 1997, Груфанов Г Е и соавт , 2005, Ананьева НИ, Трофимова Т Л, 2006, Скоромец А А, 2007, Fisher М, 1995, Wardlaw і М, 1998, UedaT 1999)
Сведения о степени выраженности нарушения мозювого кровотока и перфузии ткани мозга расширяют рамки «терапевтического окна» и обеспечивают наибольшую индивидуальность и патогенетическую обоснованность терапии, характер лечебных мероприятий (Мунно М , 2000, Скворцова В И 2001, 2004, Гусев Е И , 2003, Суслина 3 А и соавт , 2005, Труфанов Г Е и соавт , 2005, Ананьева Н И , Трофимова Т Н , 2006, Скоромец А А, 2007, Fisher М, 1995, Nasel С, 1996, Salermo SM, 1996, SchngerD L 1998, Heist W D 2001, 2003)
В постедние юдь. пезу іьтатьі научных исследований, в том чисте в НИИ неврологии РАМН, демонстрируют высокую информативную значимость МРТ в выборе оптимальных мечыов и режимов нейрореабилитации у больных в остром
периоде ИИ отмечают серьезные перспективы современных методов нейровизуализации в осуществлении объективного мониторинга за состоянием ишемизированных отделов головного мозіа при использовании разнообразных вазоактивных тромболитических и других препаратов в соответствии со стандартами доказательной медицины (Суслина 3 А и соавт , 2005)
Вместе с достигнутыми успехами нейровизуализации в диагностике ЦИ остается ряд важных нерешенных задач Достижения научно-технического прогресса и стремительное обновление технической базы в лечебных учреждениях не приводят к уменьшению заболеваемости и летальности от ЦИ
До сегодняшнего дня отсутствует концептуальный подход в оценке тяжести состояния пациента при выборе метода лучевого исследования и контроля в ходе проводимого комплексного лечения у больных с ЦИ Отсутствие четких формулировок задач лучевого поиска со стороны лечащих врачей приводит к несогласованности и дистанцированное в работе клиницистов и врачей-исследователей, в результате чего КТ или МРТ картина носит эвристический, а не целенаправленный характер, что мешает выработать оптимальную тактику лечения Очевидна несовершенность алгоритма лучевого и клинического исследования больных с ЦИ В настоящее время нейровизуализация ЦВЗ в большинстве случаев сводится к диагностике осложнений без определения истинной причины заболевания и рекомендаций по назначению и подбору адекватной терапии
Таким образом, медико-социальная значимость ЦИ (высокие показатели заболеваемости, инвалидизации, смертности), недостаточная информативность традиционных диагностических мероприятий, необходимость повышения их потенциала за счет использования новейших технологий нейровизуализации обусловили актуальность проведенного исследования
Целью настоящего исследования является оптимизация современных методов нейровизуализации с целью улучшения диагностики и результатов лечения больных с церебральным инсультом
Задачи научного исследования
Изучить частоту, характер, структуру, причины и особенности клинической картины церебрального инсульта в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований
Определить показатели диагностической информативности методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений
Оценить эффективность методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений в диагностике церебрального ишемического инсульта в остром периоде
Изучить нейровизуализационную картину интракраниапьных артериальных аневризм в геморрагический период заболевания
Исследовагь особенности дислокационного синдрома при геморрагическом инсучьте в сопоставтении с клиническими данными и результатами компьютерно-томографических исследований
Проанализировать возможности нейровизуализационной оценки эффективности различных способов медикаментозной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта
Разработать и обосновать рациональный алгоритм современных мегодов нейровизуализации для диагностики и выбора адекватной тактики лечения больных с церебральным инсультом
Научная новизна исследования
На основании клинического материала в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований изучены частота, характер, структура, причины и особенности развития патологических изменений мозг а при церебральном инсульте
Определена диагностическая информативность комплексной лучевой диагностики с перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в сопоставлении с данными клинико-неврологической картины в оценке острого периода ИИ
Впервые разработан и внедрен способ количественной оценки церебральной перфузии с расчетом коэффициента пластичности мозгового кровотока, объема циркулируемой крови и среднего времени транзита крови при перфузионной КТ у больных с ИИ (патент № 2302201)
Исследованы нейровизуализационные особенности дислокационної о синдрома при ГИ в сопоставлении с его клиническими проявлениями Определены типы клинического течения дислокационного синдрома в зависимости от объема и локализации внутричерепного гипертензивного кровоизлияния Исследована вариабельность и чувствительность спиральной компьютерно-томографической ангиографии в диагностике интракраниальных артериальных аневризм
Впервые проведен сравнительный анализ результатов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке различных методов консервативного лечения ИИ
Впервые подтверждена эффективность методов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке консервативной терапии острого ИИ с использованием антиоксидантного препарата - берлитион
Показана резу іьтативность комплексной лучевой диагностики и уточнена роль неировизуализационного мониторинга в контроле эффективности оперативного лечения ГИ
Практическая значимость
Усовершенствованы клинико-нейровизуализационные критерии в дифференциальной диагностике характера церебрального инсульта
Разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки мозгового кровообращения с расчетом коэффициента пластичности церебрального кровотока при компьютерно-томографической перфузии. позволяющий провести количественную оценку церебральной гемодинамики в кратчайшие сроки от начала заболевания и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию больным с ишемическим инсультом в остром периоде
Определены нейровизуализационные изменения, вызванные
аневризматическим кровоизлиянием и дислокацией различных отделов мозга, в сопоставлении с клиническими проявлениями, что позволило выделить типы клинического течения дислокационного синдрома и предложить критерии оценки развития геморрагического инсучьта и тактики его лечения
Предложенные методики нейровизуализационного контроля позволяют оценить эффективность проводимого медикаментозного и оперативного лечения
Оптимизация усовершенствованных методов нейровизуализации позволяет сократить диагностический путь и повысить медицинскую эффективность лечебных мероприятий при церебральном инсульте
Степень личного вклада в результаты исследования
Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации
Основные положения, выносимые на защиту
Современные методы нейровизуализации в сопоставлении с клинико-неврологическими данными позволяют четко определить частоту, характер, структуру, причину и особенности изменений при церебральном инсульте
Перфузионная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений являются высокоинформативными методами нейровизуализации в остром периоде ишемического инсульта, применение которых влияет на выбор своевременной патогенетически обоснованной тактики лечения
Компьютерная томография позволяет диагностировать не только объем и локализацию геморраї ического инсульта, а также степень выраженности и типы клинического течения дислокационного синдрома при гипертензивных кровоизлияниях Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в абсолютном большинстве случаев устанавливает локализацию и размеры интракраниальных артериальных аневризм при их разрывах
Разработанный алгоритм нейровизуализации в том числе с вкчючением перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений, позволяет достоверно оценить эффективность консервативной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта
Рациональный комплекс методов лучевой диагностики при различных формах церебрального инсульта способствует четкому установлению характера, причины, локализации и объема поражения мозга в короткие сроки и определяет выбор патогенетической терапии и тактику оперативного лечения
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2003» (г Уфа, 2003г), на городской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению церебрального инсульта» (г Уфа, 2006г), на Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» (г Уфа, 2006г), на городской научно-практической конференции «Новое в неврологии и общеврачебной практике» (г Уфа 2007г), на IX Всероссийском съезде неврологов (г Ярославль, 2006г ), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (г Москва, 2007г ), на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г Санкт-Петербург 2007г) на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ и лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО БГМУ (г Уфа, 2007г ), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии в школе неврологов Санкт-Петербурга и Северо Западного Округа РФ» (г Санкт-Петербург, 2008г )
Публикации и внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований используются в практической работе неврологических, реанимационных и нейрохирургических отделений Городского противоинсультного центра Уфы, в отделениях лучевой диагностики Больницы скорой медицинской помощи и ГУЗ Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова, в ГУЗ ГКБ № 21 г Уфы, МУЗ КМСЧ № 9 им МА Тверье г Перми, клинике ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», а также в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета
По материалам диссертации опубликованы 23 научные работы, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ По теме диссертации получен патент на изобретение (№ 2302201) Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 07 2007г
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава» (государственный регистрационный номер 01200507996), в рамках государственной научно-технической программы Академии наук Республики Башкортостан «Критерии качества жизни больных ЦВЗ» Согласно приказу № 87-ОД от ГУЗ РБ 27 02 2004г был организован городской специализированный противоинсультный центр (ГПИЦ) где проводились все используемые в работе исследования
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований и их результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций Текст иллюстрирован 51 таблицей, 85 рисунками Указатель литературы состоит из 298 источников, включая 147 отечественных и 151 зарубежных
![Эффективность лечения обострений хронических неврологических пароксизмальных прозопалгий методом транскраниальной магнитной стимуляции [Электронный ресурс]](/i/i/4325/198550.png "Эффективность лечения обострений хронических неврологических пароксизмальных прозопалгий методом транскраниальной магнитной стимуляции [Электронный ресурс] Мамедов Таиб Рамисович")
