Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. (Обзор литературы) 12
1.1. Современные представления и нерешенные проблемы возникновения, течения и прогноза афазий 12
1.2. Особенности возникновения, течения и прогноза нейродинамических нарушений речи 20
1.3. Проблемы и методы диагностики афазий 22
1.4. Возможности и методы
восстановительного лечения афазий 26
ГЛАВА II Характеристика наблюдений и методы исследования больных 32
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 32
2.2. Методы обследования
2.2.1. Методика неврологического осмотра 37
2.2.2. Метод нейропсихологического тестирования 38
2.2.3. Метод афазиологического исследования 40
2.2.4. Метод компьютерного преобразования временной структуры речи 43
2.2.5 .Методы параклинического обследования 46
2.3. Методы восстановительного лечения 47
2.3.1. Классические методы восстановительного обучения при афазиях : 47
2.3.2. Метод темпо-ритмовой коррекции временной структуры речи 49
2.3.3. Метод лекарственной коррекции речевых нейродинамических нарушений 51
2.4. Статистические методы обработки материала
ГЛАВА 3. Диагностика корковых афазий и нейродинамических нарушений речи с использованием метода компьютерного речевого преобразования 53
3. 1.Метод компьютерного преобразования речи в диагностике корковых афазий 53
3. 1.1. Оценка диапазона динамических изменений показателей компьютерного преобразования временных параметров речи у здоровых индивидуумов 53
3. 1.2. Компьютерное преобразование речи в диагностике корковых афазий в остром периоде инсульта 56
3. 1.3. Компьютерное преобразование речи в диагностике корковых афазий в восстановительном и резидуальном периодах инсульта 62
3.2. Метод компьютерного преобразования в диагностике нейродинамических нарушений речи 72
ГЛАВА IV Восстановление речевых функций у больных с корковыми афазиями и нейродинамическими нарушениями речи постинсультного генеза 87
4.1. Спонтанное восстановление нейродинамических нарушений речи в острый период инсульта 87
4. 2. Восстановление речевых функций при нейродинамических нарушениях речи с использованием классических логопедических методов 88
4. 3. Восстановление речевых функций при нейродинамических нарушениях речи методом темпо-ритмовой коррекции 96
4. 4. Восстановление речевых функций при нейродинамических нарушениях речи с применением лекарственной терапии 101
Заключение 109
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Приложение 123
Список литературы
- Особенности возникновения, течения и прогноза нейродинамических нарушений речи
- Метод компьютерного преобразования временной структуры речи
- Оценка диапазона динамических изменений показателей компьютерного преобразования временных параметров речи у здоровых индивидуумов
- Восстановление речевых функций при нейродинамических нарушениях речи методом темпо-ритмовой коррекции
Введение к работе
Актуальность исследования.
Как известно, восстановление нарушений речи при афазиях у больных, перенесших инсульт, является чрезвычайно трудной задачей. Восстановительное лечение при афазиях в среднем занимает от 2 до 6 и более лет, и, как правило, оказывается недостаточным (Л.Г.Столярова, 1981; Ю. Я. Варакин с соавт., 1985; J. B. Lee et al., 2008, M. A. Naeser et al., 1994, D. W. Desmond, 1996). Динамика восстановления речевых функций в ряде случаев оказывается незначительной, несмотря на степень тяжести инсульта и сроки начала логопедических занятий, иногда позволяя больному достигнуть лишь стадии частичного улучшения в результате длительных систематических занятий (Ч. П. Варлоу, 2001, G. Vallar, D. Perani , 1988, A. Van der Gaag, L. Smith, 2005).
Грубый корковый речевой дефект, особенно в случаях сенсорных и динамических видов афазий, социально деприирует пациента и превращает его в глубокого инвалида (Л. Г. Столярова, 1981; В. М. Шкловский, Т. Г. Визель, 1997; R. Dalemans, L. P. de Witte, 2008). Речевая патология у больных, перенесших инсульт, часто сочетается с нарушением других высших мозговых функций, что значительно осложняет процесс диагностики и лечения (З. Р. Ибадуллаев, , 2003; С. Г. Белокоскова, с соавт., 1998; В. М. Шкловский с соавт., 2000; , 2005; S. K. Bhogal et al. 2003; D. W. Desmond et al., 1996).
По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, афазии наблюдаются у 35,9% больных в конце острого периода инсульта, дизартрии – у 13,4% больных (Л. А. Калашникова с соавт., 2000; З. А. Суслина, 2005). В большинстве случаев речевые расстройства вызывают тяжелое нарушение трудоспособности, подчас являясь единственным препятствием к возвращению больного к работе (Ю. Я. Варакин, М. Р. Лубенская, 1985).
Достаточно распространённым является особый вид речевых нарушений, характеризующийся проявлениями того или иного вида афазии без непосредственного поражения речевых зон коры головного мозга (нейродинамические нарушения речи, подкорковая афазия и др.) (Т. Г. Визель, 1996; А. Г. Власенко c соавт., 1999; Е. Н. Коновалова с соавт., 2000; Л. А. Калашникова с соавт., 2000; J. A. Saggese et al., 1989; M. Catani, D. H. Ffytche, 2005; J. Y. Choi, et al., 2007). Именно при этих нарушениях имеются высокие потенциальные возможности восстановления речевого дефекта.
В восстановлении речевых функций при афазиях показали свою эффективность методы компьютерного анализа темпо-ритмовой структуры речи и индивидуальной коррекции речевого дефекта на основе принципа референтной биоадаптации (С. В. Прокопенко, 2000; В.А. Руднев с соавт, 1999).
С учетом начавшейся в настоящее время в России реализации комплекса мероприятий по усовершенствованию системы помощи больным, перенесшим инсульт (В. И. Скворцова, 2007), а также существующих эффективных методов лечения, в том числе, с использованием приёмов индивидуальной темпо-ритмовой коррекции на основе компьютерного преобразования временных параметров речи, установление объективных критериев диагностики нейродинамических нарушений речи (как особенно перспективных для восстановления) у постинсультных больных и выбор эффективных программ лечения является актуальным.
Цель исследования: установить объективные клинико-диагностические критерии нейродинамических нарушений речи и разработать на основе полученных данных эффективные способы восстановительного лечения этого речевого дефекта у больных, перенесших инсульт.
Задачи исследования:
-
Выработать объективные критерии диагностики нейродинамических нарушений речи у больных, перенесших инсульт с использованием метода компьютерного анализа временных параметров речи;
-
Зарегистрировать с помощью метода компьютерного анализа речи особенности проявлений корковых моторных афазий у больных, перенесших инсульт, в частности, высокую стойкость речевого дефекта в различные сроки заболевания;
-
Оценить с помощью метода компьютерного анализа речи стойкость речевого дефекта при подкорковых афазиях у больных, перенесших инсульт;
-
Оценить эффективность метода темпо-ритмовой коррекции в восстановлении речевых функций у больных с нейродинамическими нарушениями речи;
-
Оценить эффективность фармакологического лечения в восстановлении речевых функций у больных с нейродинамическими нарушениями речи;
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования:
1. Впервые выработаны объективные количественные диагностические критерии синдрома подкорковых афазий с использованием результатов компьютерного преобразования речи пациента.
2. Впервые статистически значимо оценена эффективность восстановления нейродинамических речевых нарушений постинсультного генеза при классической логопедической коррекции.
3. Впервые показана эффективность методики восстановления речи при нейродинамических нарушениях с использованием принципа темпо-ритмовой коррекции.
4. Впервые показана эффективность методики восстановления речи при нейродинамических нарушениях с применением фармакологического лечения.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования выработаны объективные диагностические критерии нейродинамических нарушений речи у больных, перенесших инсульт (как синдрома, особенно перспективного для полного восстановления).
Доказана эффективность восстановления речевого дефекта при нейродинамических нарушениях при использовании как классических логопедических приемов, так и в сочетании с методом темпо-ритмовой коррекции речи на основе ее компьютерного преобразования.
Создана и показала высокую эффективность методика восстановления нейродинамических нарушений речи у больных, перенесших инсульт, с патофизиологически обоснованным использованием фармакологического лечения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность Федерального Центра неврологии и нейрореабилитации ЕКБ ФГУ «СОМЦ Росздрава».
По результатам проведенной работы изданы методические рекомендации для практического здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метод компьютерного преобразования временных параметров речи при обследовании в динамике позволяет объективно зарегистрировать наличие нейродинамических нарушений. Основным диагностическим признаком является выраженная вариабельность значений параметров компьютерного преобразования временной структуры речи, в отличие от стойкого характера речевого синдрома при корковых афазиях.
-
Эффект традиционного логопедического лечения при нейродинамических нарушениях речи достигается быстро, в отличие от менее благоприятных для восстановления корковых афазий.
-
Использование метода темпо-ритмовой коррекции при подкорковых афазиях с преобладанием в клинической картине нейродинамических нарушений по типу эфферентной и динамической афазии позволяет статистически значимо ускорить восстановление речевого дефекта.
Личный вклад автора в выполнение работы
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, которая осуществляла диагностику неврологического заболевания, характера речевых нарушений, установление речевого заключения, проведение записи образцов речи с последующей их компьютерной обработкой, а также оценкой клинической эффективности различных вариантов лечения.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из которых 4 – в рецензируемых журналах, определенных ВАК, изданы методические рекомендации.
Апробация работы
Проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения доложены и обсуждены на научных конференциях и форумах:
-
Краевой конференции: «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ», Красноярск, ноябрь 2006 г;
-
Российско-Японском семинаре по нейронаукам, Красноярск, октябрь 2007г.;
-
4th World Congress of the International Society of the Physical and Rehabilitation medicine, Сеул, 2006 г.;
-
11th World Congress of International Society of Logopedics and Phoniatrics, Copenhagen, Denmark, 2007.
-
6th World Stroke Congress, Vienna, Austria, 2008
Реализация результатов работы
Работа выполнена на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность Центра неврологии и нейрореабилитации ЕКБ ФГУ «СОМЦ Росздрава» (г. Красноярск), в учебный процесс кафедры нервных болезней ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (100 отечественных и 148 зарубежных источников). Работа включает 45 рисунков и 19 таблиц.
Особенности возникновения, течения и прогноза нейродинамических нарушений речи
Восстановление нарушений речи при афазиях у больных, перенесших инсульт, является чрезвычайно трудной задачей. Так, по данным Л.Г.Столяровой (1991), речевая реабилитация при афатических синдромах иногда продолжается месяцы и годы [79-82]. Продолжительность восстановления речи при афазиях индивидуальна, зависит от множества факторов [91, 92, 100, 103, 113, 201, 210, 228], но, в большинстве случаев, дефект речи носит стойкий характер [14, 15, 20, 25, 114, 138, 162], восстановление в среднем занимает от 2 до 6 и более лет, и, как правило, оказывается недостаточным [14, 80, 81, 171, 181, 197]. Динамика восстановления речевых функций в ряде случаев оказывается незначительной, несмотря на степень тяжести инсульта и сроки начала логопедических занятий, иногда позволяя больному достигнуть лишь стадии частичного улучшения в результате длительных систематических занятий [16, 80, 171, 196, 233, 234]
Грубый корковый речевой дефект, особенно в случаях сенсорных и динамических видов афазий, социально деприирует пациента и превращает его в глубокого инвалида [81, 94, 176, 194, 197, 210]. Речевая патология у больных, перенесших инсульт, часто сочетается с нарушением других высших мозговых функций, что значительно осложняет процесс диагностики и лечения [40, 47, 93, 114, 116, 162, 197]. Сложность восстановления речевого дефекта у больных, перенесших инсульт, обусловлена обширной декомпенсацией мозгового кровообращения, нередко выходящей за пределы одного сосудистого бассейна, наличием дисциркуляторной энцефалопатии, а также прогрессированием фонового заболевания, обусловившего развитие ОНМК. Афазии встречаются с частотой 25-30% случаев перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения [16, 47, 69, 94]. Таким образом, опираясь на данные регистра инсульта о том, что в России ежегодно происходит более 400000 новых случаев инсульта [34, 69, 83], можно предположить, что в нашей стране в год появляется более 100000 больных с нарушениями речи по типу афазии. По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН афазии наблюдаются у 35, 9% больных в конце острого периода инсульта, дизартрии - у 13,4% больных. [63, 69]. В большинстве случаев речевые расстройства вызывают тяжелое нарушение трудоспособности [65, 176, 194, 210], подчас являясь единственным препятствием к возвращению больного к работе [15]. Первые донаучные представления об организации речевых функций принадлежат древним грекам, предполагавшим, что речевая деятельность является продуктом желудочковой системы головного мозга [50].
Этап научных исследований нарушений сложных психических процессов в клинике локальных поражений мозга начался с установления французским анатомом Полем Брока в 1861 г. связи существования моторной речи с процессами в задней трети нижней лобной извилины левого полушария. В 1874г. Вернике опубликовал описание нескольких наблюдений, устанавливающих связь повреждения задней трети верхней височной извилины левого полушария и потерю способности понимать слышимую речь [25].
С этого времени в процессе развития представлений об организации речи имело место столкновение двух противоположных мнений. С одной стороны, сторонники узкой локализации пытались непосредственно соотнести отдельные речевые функции с определенной узкоограниченной зоной мозга, а с другой -представители антилокализационного подхода считали, что все области мозга эквипотенциальны и равно ответственны за психические, функции, и, в том числе, речь [59, 89, 90]. Ни одна из этих двух позиций не обеспечивала необходимой научной базы для дальнейших исследований в этой области.
Значительный вклад в понимание механизмов, лежащих в основе речевой деятельности, сделан отечественными учеными Л. С. Выготским и А. Р. Лурия [28, 29, ЗО, 58-63]. Л. С. Выготский положил начало научному анализу системного строения различных психических процессов и разработке нейропсихологических путей компенсации нарушений психических функций при локальных поражениях мозга. Не менее важна его концепция о меняющемся значении мозговых зон в процессе прижизненного развития психических функций [28-30]. А. Р. Лурия (1948 - 1969) создано учение, в основу которого легло представление об афазии как о системном нарушении речи, возникающем вследствие выпадения какого-либо одного фактора организации речемыслительнои деятельности и ведущем всякий раз к определенному синдрому, характерному для той или другой формы афазии [58-63]. Автором был выделен и описан следующий ряд таких факторов: - кинетический фактор, лежащий в основе сукцессивности двигательных актов, их плавности, переключаемости; - кинестетический, обеспечивающий точность выполнения артикуляторного или другого двигательного акта; - акустический фактор, или фонематический слух, лежащий в основе процесса звукоразличения. - процесс же пространственного и квазипространственного восприятия лежит, по мнению автора, в основе протекания всех высших психических функций (ВПФ), в структуру которых входит понимание логико-грамматических конструкций, счета и счетных операций, ориентировка в пространстве, и др.
Был выделен, но в то время мало изучен общемозговой фактор. Нарушения данного фактора приводят к изменению динамики корковых процессов, ослаблению их силы и нарушению подвижности, нарушению аналитико-синтетических и других процессов, протекающих в целом в коре и в отдельных ее зонах. В принципе, именно эти нарушения часто являются основой в развитии нейродинамических нарушений речи [89, 91].
Метод компьютерного преобразования временной структуры речи
Методика темпо-ритмовой коррекции временных параметров речи заключалась в следующем: в третьей группе пациентов занятия с логопедом по классическим методикам проводились в индивидуально подобранном темпе экзогенной светозвуковой стимуляции. Этот индивидуально подобранный светозвуковой режим организовывал темпо-ритмовую структуру речи пациента и выбирался в соответствии с индивидуальными результатами компьютерного речевого преобразования.
Частота экзогенной стимуляции соответствовала временному интервалу, в котором наблюдалось максимальное отличие речевого графика пациента и нормативного в диапазоне 0,5-1,5 секунды. Так, при компьютерном анализе темпо-ритмовых параметров речи больного К. (рис. За в сопоставлении с рис. 36) это максимальное отличие находится во временном интервале 1,2 секунды. Таким образом, оптимальной частотой стимуляции в данном случаем считался темп с периодом стимуляции 1,2 сек
Во время каждого занятия больному предлагалось синхронизировать свою речь с ритмическим сигналом стимулятора. В начале курса это было послоговое чтение или монолог, с проговариванием по одному слогу на каждый сигнал стимулятора. По мере восстановления темповых и ритмических характеристик речи, больному давали задание проговаривать текст с частотой одно слово на один сигнал. Отработка речевого материала проводилась с использованием диалогов, чтением рассказов, пересказом прочитанного, составлением предложений, рассказов на заданную тему.
Логикой для использования препаратов данной группы служили недавно завершенные клинические исследования, в которых показана эффективность применения агонистов дофаминовых рецепторов, в частности, бромкриптина, в лечении неплавных афазий [16, 104, 105]. Положительный эффект препаратов данной группы связан с воздействием на нервные пути, участвующие в активации спонтанной речевой продукции, а кроме того, непосредственное положительное влияние дофамина на реализацию речевой деятельности.
Большинство пациентов обсуждаемой группы на момент нашего исследования уже прошли повторные курсы речевой реабилитации и, по заключению логопедов, имели ограниченные возможности для дальнейшего восстановления. В неврологическом статусе у данной группы больных отмечались симптомы, характерные для подкорково-лобной локализации инсультного очага, свидетельствующие о наличии синдрома сосудистого паркинсонизма: гипомимия лица, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, замедленность движений, речи и проч.
Наблюдаемая группа больных в дополнение к курсу логопедических занятий по обычной методике получала в качестве пробного лечения однократно таблетированный препарат леводопы+бенсеразид быстрого действия в дозе 125 мг. При положительном результате пробы (снижение гипертонуса мышц языка, улучшение статического и динамического праксиса оральной мускулатуры, улучшение переключаемости в речевой деятельности), пациентам назначался перибедил в дозе 50 мг/сутки сроком на 1 месяц. В динамике логопедическое и нейропсихологическое обследование, компьютерное преобразование временных параметров речи производилось на 15 день лечения и по окончании курса.
Обработка результатов исследования производилась на персональном компьютере класса «Pentium IV» с использованием сертифицированной компьютерной программы STATISTICA, v.6 (Statsoft, USA), при этом использован доверительный интервал 95%. Для определения достоверности различий количественных и качественных признаков использовались параметрические и непараметрические методы анализа.
Для количественных признаков рассчитывались выборочная средняя со стандартной ошибкой среднего. Для качественных признаков вычисляли относительную частоту, долю признака в группе в процентах с указанием стандартной ошибки доли
Для определения достоверности различий количественных признаков при условии нормального распределения признака в совокупности использовался t-критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Если распределение не соответствовало нормальному, использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни для несвязанных групп, критерий Вилкоксона для зависимых групп (для оценки эффекта лечения); для сравнения трех и более зависимых групп использовался критерий Краскела - Уоллеса.
Для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах использовался метод анализа таблиц 2X2 с определением точного критерия Фишера, критерий X2 с поправкой Йетса, критерий Мак-Немара. Для оценки взаимосвязи между двумя признаками применялся непараметрический метод Кендалла. Применялись также методы многофакторного анализа данных, в частности, канонический анализ для оценки статистической значимости влияния переменных для разделения на группы по степеням тяжести речевых нарушений.
Оценка диапазона динамических изменений показателей компьютерного преобразования временных параметров речи у здоровых индивидуумов
Вариабельность значений, среднее значение, доверительный интервал для среднего значения параметра «частота встречаемости интервала «звук+пауза» продолжительностью 1 секунда». Сравниваются группы больных с корковыми афазиями в остром (1) и восстановительном (3) периодах инсульта. По оси абсцисс - группы наблюдения, по оси ординат - процентное соотношение встречаемости интервала 1 сек. в графике компьютерного преобразования.
Вариабельность значений, среднее значение, доверительный интервал для среднего значения параметра «частота встречаемости интервала «звук+пауза» продолжительностью 1,9 секунд». Сравниваются группы больных с корковыми афазиями в остром (1) и восстановительном (3) периодах инсульта. По оси абсцисс - группы наблюдения, по оси ординат - процентное соотношение встречаемости интервала 1,9 сек. в графике компьютерного преобразования. Как следует из представленных рисунков (Рис. 19-21), при сравнении параметров компьютерного преобразования временной структуры речи у больных с корковыми афазиями в острый и восстановительный периоды инсульта, статистически значимых различий в средних значениях и вариабельности параметров выявлено не было. Полученные результаты подтверждают и объективизируют имеющееся представление [14, 15, 69, 79, 80, 89, 91] о стойкости речевого дефекта при корковых афазиях, не зависимо от периода ОНМК.
Таким образом, наличие речевого дефекта при корковых моторных афазиях в восстановительном и резидуальном периодах инсульта может быть объективно зарегистрировано методом компьютерного преобразования временных параметров речи с выделением степеней тяжести синдрома. Вариабельность речевых нарушений при корковых моторных афазиях в восстановительном и резидуальном периодах инсульта является низкой и принципиально не отличается от аналогичных показателей в остром периоде заболевания.
Настоящий раздел посвящен исследованию особенностей клинической картины, временной организации и диагностике нейродинамических нарушений речи. Задачами исследования на данном этапе являлось установление характерных признаков нейродинамических нарушений речи с использованием компьютерного анализа временных параметров речи посредством повторного ее исследования.
В наблюдаемой группе пациентов преобладали нейродинамические речевые нарушения по типу моторной афазии — 46 больных (70,7%). Клинически нейродинамические нарушения речи проявлялись картиной той или иной афазии, но имели кардинальное отличие от корковых афазий. При нейродинамических нарушениях речи по типу эфферентной моторной афазии в нейропсихологическом синдроме отмечались: в орально -артикуляционном праксисе - эфферентная артикуляционная апраксия, проявляющаяся, в зависимости от степени тяжести, затруднениями воспроизведения серии звуков, «застревании» на отдельных элементах действия, персеверациями, в легких случаях - псевдоскандированностью речи. Вместе с тем, у ряда больных отмечалось возможность выполнения большинства заданий на орально-артикуляционный праксис при затруднениях в спонтанной речи — застреваниях, персеверациях, аграмматизме, свидетельствующих о наличии нарушений по типу эфферентной моторной афазии.
В спонтанной речи отмечались произносительные трудности, «застревание» на отдельных фрагментах слова, на предыдущих ответах в диалоге, аграмматизмы, разорванность высказывания. Наблюдались нарушения дезавтоматизированной речи — недоступен обратный счет, вместе с тем, при выполнении заданий различной сложности на дезавтоматизированную речь, в ряде случаев отмечалось свободное выполнение более сложного задания. В письме и чтении - иногда наблюдалось несоответствие степени тяжести нарушений устной и письменной речи — при выраженном синдроме нейродинамических речевых нарушений по типу эфферентной моторной афазии - в ряде случаев наблюдалась относительная сохранность письма и чтения.
У большинства больных отмечалась повышенная истощаемость, лабильность работоспособности, инактивность, модально — неспецифические нарушениями внимания. Была характерна нестойкость синдрома, проявляющаяся в наличии флуктуации тяжести речевого дефекта при обследовании в разные дни наблюдения, в разное время суток, а также в пределах одного занятия.
Восстановление речевых функций при нейродинамических нарушениях речи методом темпо-ритмовой коррекции
Как следует из представленной таблицы, тяжесть речевого дефекта по шкале оценки динамики речи Л. С. Цветковой [90] и результаты компьютерного преобразования временных параметров речи до и после проведенного курса терапии имеют высокие статистически значимые различия (уровень р от 0,000001 до 0,02). Представленные данные могут быть продемонстрированы с использованием следующего клинического примера.
Клинический пример №2 (выписка из истории болезни №331/15): пациент И., 35 лет, мужчина. Диагноз: Ранний восстановительный период ОНМК (23.08.05г.) по геморрагическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним центральным гемипарезом, нейродинамическими нарушениями речи по типу эфферентной моторной, акустико-гностической афазией на фоне гипертонической болезни III ст риск IY,
Из анамнеза: в августе 2005 года на фоне эмоционального напряжения и подъема АД до 200/110 мм рт ст развился геморрагический инсульт, в остром периоде - оперативное лечение — удалена гематома левой темено-височно-затылочной области, поступил в нейрореабилитационное отделение ЕКБ ФГУ «СОМЦ Росздрава» в связи с сохраняющимся правосторонним гемипарезом, тяжелыми речевыми нарушениями.
В неврологическом статусе у больного выявлено: правосторонняя гомонимная гемианопсия, гемигипестезия лица справа, сглаженность правой носогубной складки, бульбарные функции сохранены, намечены рефлексы орального автоматизма. Мышечная сила снижена в проксимальных отделах правой руки до 4 баллов в дистальных отделах - 3 балла, в проксимальных отделах правой ноги - 4 балла, в сгибателях голени - 3 балла, в правой стопе - 2,5 -3 балла. Мышечный тонус повышен в правой руке по спастическому типу, в ноге - снижен. Сухожильные рефлексы высокие, гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов справа, определяются патологические стопные рефлексы: (+) рефлекс Бабинского, Оппенгейма, Легр справа. При рюследовании чувствительной сферы выявлена гемигипестезия правых конечностей. Координаторные пробы выполняет с дефектом на стороне гемипареза, менингеальные знаки отсутствуют.
В данных дообследования: по данным МРТ головного мозга - постинсультная киста глубинных отделов левой гемисферы. Отсутствие задней соединительной артерии слева. Данных за аневризму не выявлено. Офтальмоскопически: определяется частичная атрофия зрительных нервов ОГ. При ЭхоЭС: смещения срединных структур вправо на 1,5 мм, 3 желудочек - 5 мм, пульсация сигналов в пределах нормы. На ЭЭГ: на фоне умеренных диффузных изменений, преобладающих в левом полушарии, отмечаются локальные изменения в левой височно-центральной области. Пароксизмальной и эпиактивности не зарегистрировано. При дуплексном сканировании экстракраниальных артерий признаков патологии не выявлено.
При логопедическом осмотре: понимание речи нарушено флуктуативно, при этом звукобуквенный анализ слова сохранен, логико-грамматические конструкции не понимает, нарушения понимания причинно-следственных связей флуктуативного характера. При исследовании слухоречевой памяти ошибок не выявлено. В самостоятельной речи наблюдаются множественные литеральные, вербальные парафазии, персеверации, которые иногда контролируются. Снижена переключаемость с одного вида деятельности на другой. Называние слова доступно с подсказкой 1-го звука, 1-го слога. В письме под диктовку — литеральные параграфии, персеверации. Возможно глобальное чтение. В динамическом мануальном и орально-артикуляторном праксисе - персеверации, интенция. Логопедическое заключение: нейродинамические речевые нарушениями по типу акустико-гностической афазии тяжелой степени, эфферентной моторной афазии средней степени.
С целью анализа временных характеристик речи пациента произведено компьютерное преобразование речи несколько дней подряд (на 1, 2, 3 дни после поступления в стационар) что позволило зарегистрировать объективно наличие флуктуации речевого дефекта. Полученные результаты представлены на рис. 39.
Результаты компьютерного преобразования временных параметров речи больного И. 35 л. с нейродинамическими нарушениями по типу акустико - гностической, эфферентной моторной и амнестической афазии в первый (а), второй (б) и третий (в) дни наблюдения в сравнении с нормой (г). По оси X - продолжительность временных интервалов «звук+пауза» в секундах, по оси Y - частота встречаемости временного интервала определенной длительности в речи больного, в %.
Как видно из представленных графиков на рис. 39, характер кривой распределения интервалов «звук+пауза» в речи больного с нейродинамическими нарушениями речи по типу эфферентной моторной афазии подвержен значительным изменениям. Увеличивается продолжительность графика, в отдельных наблюдениях (Рис. 396), (Рис 39в) - более 5 секунд, что соответствует периодам торможения переключаемости в речи больного, клинически проявляющимся паузами, запинками между словами. Данные нарушения непостоянны. При анализе одной записи речи на графике появляются дополнительные «пики», в другой день наблюдения кривая компьютерного преобразования вновь приближается к квазиэкспоненциальному виду (Рис. 39а), что отражает флуктуативный характер речевого дефекта у данной категории больных. Данные компьютерного преобразования временных параметров речи позволили сделать вывод о наличии у больного нейродинамических нарушений речи.
С целью преодоления нарушений переключения в речи больного после положительной фармакологической пробы с комбинированным препаратом леводопа+бенсеразид (125 мг), больному назначен перибедил в дозе 50 мг в сутки однократно. Одновременно пациент продолжал заниматься с логопедом по классической схеме. Положительный эффект терапии наблюдался уже на пятые сутки приема препарата, что выражалось в заметном улучшении речи, проявляющемся снижением количества персевераций в речевой деятельности, снижением гипертонуса мышц артикуляторного аппарата, сокращением пауз между словами, уменьшением времени включения в речь, улучшением построения предложений. По оценке логопеда, выраженность нейродинамических нарушений речи по типу эфферентной моторной афазии уменьшилась от средней до легкой степени выраженности. Акустико-гностический дефект также подвергся частичному регрессу, в целом выраженность его на конец курса лечения была средней степени по шкале Л. С. Цветковой.
Таким образом, использование препаратов антипаркинсонического действия в комплексном лечении нейродинамических афазий подтверждает возможность коррекции речевых нарушений, обусловленных, в первую очередь, инертностью в речемыслительной деятельности и затруднениями в переключаемости при артикуляции. Назначение в дополнение к логопедической коррекции противопаркинсонических препаратов позволяет добиться дополнительного улучшения у пациентов, достигших «предела» восстановления функции речи стандартными логопедическими методами.
Таким образом, восстановление речевых нарушений при нейродинамических афазиях является чрезвычайно перспективным. В остром периоде инсульта спонтанное восстановление нейродинамических речевых нарушений без логопедической коррекции представляется недостаточным, сопоставимым с корковыми видами афазии. При наличии логопедического вмешательства успех восстановительной терапии нейродинамических афазий значительно превышает результаты работы с корковыми афазиями. Сроки восстановления речи значительно уменьшаются при сочетании в лечении классических логопедических методов и темпо-ритмовой коррекции временных параметров речи.
В случаях нейродинамических нарушений речи по типу эфферентной и динамической афазий, что подразумевает дисфункцию лобно- подкорковых структур, целесообразно в комплексном восстановительном лечении использовать малые дозы агонистов дофаминовых рецепторов.
