Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Анатомо-физиологические данные о вестибулярном аппарате и системе поддержания равновесия и устойчивости
1.2.Симптом «головокружения, нарушения равновесия, устойчивости» при церебральном инсульте
1.3. Дифференциальная диагностика симптома «головокружения, нарушения равновесия и устойчивости»
1.4. Обследование пациентов с жалобами «на головокружение» 27
1.5. Современные подходы к реабилитации пациентов с инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования больных
2.1. Общая характеристика больных 3 8
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 42
2.2.2. Нейропсихологические методы 49
2.2.3. Инструментальные методы исследования
2.3. Методы лечения 58
2.4. Статистическая обработка результатов 73
ГЛАВА 3. Анализ причин головокружения у пациентов с направительным диагнозом «церебральный инсульт»
3.1. Анализ причин системного (вестибулярного) головокружения у 75
пациентов с направительным диагнозом «Церебральный инсульт»
3.1.1. Центральное системное (вестибулярное) головокружение 76
3.1.2. Периферическое системное (вестибулярное) головокружение 77
3.2. Анализ причин несистемного головокружения у пациентов с направительным диагнозом «Церебральный инсульт»
ГЛАВА 4. Результаты комплексного обследования пациентов с ишемическим инсультом с симптомами головокружения, нарушения равновесия и устойчивости
4.1. Исходные результаты клинико-неврологического обследования 1больных с ишемическим инсультом с прицельным изучением функции вертикального баланса и нарушений ходьбы
4.1.1. Исходные результаты клинико-неврологического обследования больных с ишемическим инсультом в остром периоде
4.1.2.Исходные результаты клинико-неврологического обследования больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде
4.1.3.Исходные результаты клинико-неврологического обследования больных с ишемическим инсультом в позднем восстановительном периоде
ГЛАВА 5. Результаты комплексного лечения пациентов с ишемическим инсультом в остром, раннем и позднем восстановительных периодах .
5.1.1. Результаты комплексного лечения пациентов с ишемическим инсультом в остром периоде
5.1.2. Результаты комплексного лечения пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде
5.1.3. Результаты комплексного лечения пациентов с ишемическим инсультом в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта.
5.2. Сравнительная эффективность лечения больных с ишемическим инсультом в остром, раннем и позднем восстановительных периодах (основная и контрольная группы).
Заключение 152
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Список литературы
- Дифференциальная диагностика симптома «головокружения, нарушения равновесия и устойчивости»
- Нейропсихологические методы
- Центральное системное (вестибулярное) головокружение
- Исходные результаты клинико-неврологического обследования больных с ишемическим инсультом в остром периоде
Введение к работе
Актуальность темы.
Церебральный инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, занимая второе место в структуре общей смертности и являясь ведущей причиной инвалидизации населения. По данным отечественных регистров более 31% больных, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить (Скворцова В.И., 2007). В настоящее время прослеживается тенденция к снижению уровня смертности при инсульте за счет совершенствования диагностики, развития системы интенсивной терапии и нейрохирургической помощи. Наряду с этим, на первый план выходит проблема реабилитации после инсульта с целью снижения инвалидизации, что вызывает необходимость разработки и внедрения новых комплексных лечебных подходов (G. Dejong et al., 2011; Скворцова В.И., Иванова Г.Е. и соавт., 2010; An M., Shaughnessy M., 2011)
Имеющиеся в результате инсульта двигательные нарушения связаны не только с наличием спастического гемипареза (гемиплегии), но и с вестибулярными расстройствами, нарушениями равновесия и устойчивости, которые при сохранной мышечной силе в конечностях, значительно ограничивают возможность самостоятельного передвижения, снижают бытовую и социальную независимость пациента, оказывают негативное влияние на качество жизни. Вестибулярные расстройства, нарушения баланса затрудняют возможность поддержания устойчивости вертикальной позы, увеличивают риск падений, как при стоянии, так и при ходьбе, приводя к травматизации больных, усугубляют имеющийся двигательный дефицит, способствуют развитию осложнений (Кадыков А.С., 2009; M. Di Monacoet et al., 2010).
Вместе с тем, как показывают результаты проведенных ранее клинических исследований, возникает много вопросов и ошибок при проведении дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся ощущением головокружения, нарушением равновесия и устойчивости (Брандт Т., 2009). В реальной клинической практике остро развившееся или «декомпенсированное», наблюдаемое ранее головокружение, особенно у больных старших возрастных групп, имеющих факторы риска инсульта, а также лиц молодого и среднего возраста с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника, является ургентной ситуацией и ведет, как правило, к экстренной госпитализации в неврологический стационар и установке, зачастую, необоснованного диагноза «острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне» (Абдулина О.В., 2007; Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А., 2009). При этом развитие данных симптомов возможно при целом ряде иных заболеваний и состояний, различающихся по этиологии и патогенезу, включая патологию периферического отдела вестибулярного анализатора, аффективные и невротические расстройства, предобморочные состояния, возникающие вследствие ортостатической гипотензии, заболеваний сердца с нарушением сердечного ритма, гипогликемии. Своевременно верно поставленный клинический диагноз будет определять различную тактику ведения при различных нозологиях, от чего, в конечном итоге, зависит эффективность лечебных мероприятий, а при «психогенном» головокружении – полное восстановление нарушенных функций (Парфенов В.А., 2009; Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М., 2009; Neuhauser H.K.,2007; Schmid G., Henningsen P., Dieterich M. et al., 2011). Поэтому дифференциальная диагностика головокружения, нарушения равновесия и устойчивости представляется достаточно сложной задачей, определяя комплексный подход, включающий помимо клинического неврологического обследования, использование нейровизуализационных методов, анализ состояния церебральной и системной гемодинамики, исследование периферического вестибулярного аппарата, обследование психиатра.
Цель: оптимизировать лечебно-диагностическую помощь у больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости.
Задачи исследования:
-
Провести комплексное клинико-неврологическое, нейровизуализационное, нейрофизиологическое, нейропсихологическое обследование больных, госпитализированных в неврологический стационар с направительным диагнозом «ишемический инсульт» в остром, раннем восстановительном и позднем восстановительном периоде, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости.
-
Проанализировать нозологической характеристику пациентов, госпитализированных в неврологический стационар с диагнозом «церебральный инсульт», имеющих головокружение, нарушения равновесия и устойчивости, после проведенного комплексного обследования.
-
Разработать метод оптимизированного комплексного реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, включающий цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения.
-
Провести оценку эффективности оптимизированного комплексного реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, с прицельным изучением функции поддержания устойчивости вертикальной позы и ходьбы с использованием количественных оценочных клинических шкал и стабилометрического исследования.
-
Провести сравнительный анализ эффективности оптимизированного комплексного реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости в зависимости от сроков начала терапии.
Научная новизна:
Проведено обследование пациентов с направительным диагнозом «церебральный инсульт», имеющих головокружение, нарушения равновесия и устойчивости с применением комплексного клинико-неврологического, нейровизуализационного, нейрофизиологического и нейропсихологического обследования. Выявлено, что в реальной клинической практике заболевания, связанные с поражением периферического вестибулярного аппарата, аффективные и невротические расстройства, нарушение походки и равновесия, связанные с другими неврологическими и соматическими заболеваниями, почти в четверти случаев ошибочно диагностируются как ишемический инсульт в вертебрально-базиллярном бассейне, приводя к неверной лечебной тактике.
Разработан и внедрен метод оптимизированного комплексного лечения пациентов с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, включающий цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения.
В результате динамического изучения функции вертикального баланса и ходьбы с использованием количественных оценочных шкал, стабилометрического исследования выявлено положительное влияние оптимизированного комплексного реабилитационного лечения на степень восстановления и повышение функциональной активности больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, достоверно отличающееся от использования стандартных подходов к ведению пациентов с данной патологией.
Выявлена прямая зависимость достоверно лучшего лечебного результата оптимизированной комплексной реабилитационной терапии при раннем сроке начала проведения реабилитационных мероприятий, начиная с острого периода ишемического инсульта.
Научно - практическая значимость:
Полученные результаты позволяют считать целесообразным включение оптимизированного комплексного реабилитационного лечения, включающего цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения в программу реабилитации больных с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости. Это позволит увеличить интенсивность и эффективность восстановительного лечения у данной категории больных, будет способствовать восстановлению функциональной активности пациентов. Динамический клинико–нейрофизиологический контроль с использованием оценочных клинических шкал, стабилометрического анализа позволит более точно определять реабилитационный потенциал пациента и проводить оценку эффективности восстановительного реабилитационного лечения.
Предложенный метод оптимизированного комплексного реабилитационного лечения с применением цикла упражнений лечебной физкультуры, лечебного костюма аксиального нагружения, тренинга с биологической обратной связью по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала с помощью стабилометрической системы, является физиологичным, так как направлен на регресс вестибулярных нарушений и обеспечение сохранения равновесия за счет системной аксиальной нагрузки на скелетно-мышечный аппарат с увеличением проприоцептивной афферентации, нормализации регуляции тонуса позных мышц, координации мышечных синергий, тренировку координированных движений туловища посредством биологической обратной связи, приближен к естественным условиям и может быть использован в стационарной и амбулаторной практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В результате комплексного клинического, нейровизуализационного, нейрофизиологического, нейропсихологического обследования больных с направительным диагнозом «церебральный инсульт» в остром, раннем и позднем восстановительном периоде, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, установлено, что почти в четверти случаев причина развития данных симптомов была обусловлена заболеваниями, связанными с поражением периферического отдела вестибулярного анализатора, аффективными и невротическими расстройствами, нарушениями походки и равновесия, обусловленными другими неврологическими и соматическими заболеваниями.
-
Использование метода оптимизированного комплексного реабилитационного лечения пациентов с ишемическим инсультом, имеющих головокружение, нарушение равновесия и устойчивости, включающего цикл упражнений лечебной физкультуры, применение биологической обратной связи по опорной реакции с использованием визуального и акустического канала (на основе стабилографии) и тренинг на стабилометрической платформе в костюме аксиального нагружения в программе двигательной реабилитации, способствует регрессу вестибулярных расстройств, восстановлению нарушенных после перенесенного инсульта функций устойчивости и равновесия, повышению функциональной активности.
-
Клинико–неврологическое обследование состояния системы устойчивости и равновесия с использованием объективных количественных оценочных шкал позволяет проводить динамическую оценку восстановления нарушений у больных с ишемическим инсультом в процессе проводимого реабилитационного лечения.
-
Динамическая клинико–нейрофизиологическая оценка состояния системы устойчивости и равновесия у пациентов с ишемическим инсультом с помощью стабилометрического исследования в сопоставлении с данными клинических оценочных шкал дает объективную количественную информацию об их изменениях в процессе реабилитационного лечения.
Личный вклад автора
Автором лично проведено обследование 174 больных, направленных из ЛПУ Московской области с диагнозом «Церебральный инсульт», имевших головокружение и нарушение равновесия и устойчивости, а также лечение 102 пациентов с диагнозом «ишемический инсульт». Автором лично выполнена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы.
Внедрение в практику
Результаты исследования были внедрены в клиническую практику отделения для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения МБУЗ «Мытищинская ГКБ», неврологического отделения МБУЗ «Домодедовская ЦГБ».
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены 17 мая 2013 года на совместной конференции кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, сотрудников отделения неврологии ГУ МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского; конференциях Московского областного общества неврологов (Москва, 2011г.); Всероссийской конференции «Нарушение мозгового кровообращения» Самара 2012г.; Х Всероссийском съезде неврологов с международным участием Нижний Новгород, 2012г., ежегодных Давиденковских чтениях 2011,2012гг.; XIX Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство», Москва, 2012г.; на IV международном конгрессе «Нейрореабилитация-2012», Москва; II Национальном конгрессе «Кардионеврология» Москва, 2012г.; V Международном конгрессе «Нейрореабилитация» Москва 2013г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из которых 6 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Дифференциальная диагностика симптома «головокружения, нарушения равновесия и устойчивости»
В норме для поддержания устойчивости вертикальной позы сенсорная информация от трех источников (проприорецепция, вестибулярная афферентация, зрительная информация) консолидируется в структурах головного мозга. Сенсорная информация различной модальности консолидируется в структурах головного мозга, сопоставляется и формируется моторная реакция, обеспечивающая равновесие в пространстве. В норме активность сенсорных систем, в том числе и вестибулярной, равнозначна, поэтому информация от вестибулярной системы соответствует другим системам (проприоцептивной и зрительной). При рассогласовании сенсорных систем вследствие патологического процесса наблюдается неадекватное восприятие окружающего мира, что проявляется ощущением головокружения, нарушения равновесия и устойчивости.
Регуляция положения тела в пространстве (постуральный контроль) обеспечивается за счет двух взаимозависимых компонентов: постуральной ориентации, под которой подразумевается способность поддерживать соответствующую взаимосвязь между отдельными сегментами тела и между телом и окружающим пространством (поддержание позы) и постуральной устойчивости (или баланса), которая означает способность поддерживать положение тела и особенно центра давления (ЦД) тела внутри границ площади опоры [35]. Любое изменение ориентации мгновенно влечет за собой смещение центра тяжести, тогда как коррекция положения центра тяжести достигается в основном за счет перемещения сегментов тела относительно друг друга, т.е. посредством изменения позы. На сегодняшний день условно выделяют четыре модели постурального контроля: постуральный контроль спокойного стояния, реактивный или адаптивный контроль (в ответ на возмущения), преднастройка позы, произвольный позный контроль [35].
Наиболее простой моделью является «регуляция позы при спокойном стоянии», которая осуществляется, прежде всего, антигравитационной мускулатурой (мышцами-разгибателями позвоночного столба, тазобедренного и коленного суставов), а также рефлексами на растяжение мышц передней и задней поверхности голени. В качестве триггерной афферентной системы в данном случае выступают соматосенсорные сигналы (это проприоцепция, а также опорная афферентация, т.е. информация о контакте стопы с опорой). Сама по себе модель спокойного стояния используется в повседневной жизни человека достаточно редко. Более часто используемой формой является «реактивный позный контроль», который представляет собой автоматическое изменение позы в ответ на потерю равновесия. Это происходит при внезапной смене направления движения, при неожиданном столкновении с препятствием, при смещении опоры, как, например, во время резкой остановки движущегося транспорта. Поэтому суть реактивного контроля заключается в восстановлении безопасного положения ЦД за счет изменения позы, посредством активации нервно-мышечных синергии, главным образом за счет вестибулярной афферентации, передающей информацию о линейных и угловых перемещениях головы.
Другой не менее часто используемой формой позного контроля является «изменение позы, предшествующее произвольному движению». В литературе такая форма позного контроля называется шозной преднастройкой» (postural adjustments). Важная роль в ее запуске, предшествующем движению, принадлежит промежуточным отделам мозжечка. Не исключается также, что триггерные функции может выполнять и моторная кора, поскольку именно здесь формируется окончательная программа произвольного движения. Часто используемой формой регуляции является «произвольный позный контроль», который используется в усложненных условиях сохранения устойчивости, например, при необходимости преодолеть какое-либо препятствие, при ограничении сенсорной информации. Но самое главное, он является одной их основных форм компенсации нарушений позных автоматизмов у пожилых людей и пациентов с неврологическими и травматическими заболеваниями. Также произвольное управление позой, что очень важно, используется в качестве методического приема в реабилитации больных. Эта форма предполагает наличие смысловой программы действия, формирующейся в ассоциативных зонах мозга, координационно-двигательные аспекты которой программируются с непосредственным участием базальных ганглиев и мозжечка, а также, вероятнее всего, моторной коры. Чаще всего эта форма контроля запускается посредством зрительного сигнала об изменении или усложнении условий сохранения равновесия [35,36].
Таким образом, основными анатомическими структурами, обеспечивающими равновесие человека, помимо лабиринта, представляющего собой периферический отдел вестибулярного анализатора, обеспечивающего восприятие угловых и прямолинейных ускорений, являются мозжечок, базальные ганглии и кора большого мозга. Кроме того, для поддержания равновесия и ходьбы необходима сохранность соматосенсорной и пирамидной системы. Поражение любого из этих отделов нервной системы приводит к нарушению равновесия. Немаловажное значение также имеет состояние опорно-двигательного аппарата, функции зрения.
Мозжечок является центром координации движений и поддержания равновесия. Выделяют три основных пути, по которым импульсация поступает в мозжечок. От вестибулярных ядер ствола головного мозга через нижние мозжечковые ножки афферентная импульсация поступает в вестибуло-церебеллюм (наиболее древний в филогенетическом отношении отдел мозжечка), обеспечивая поддержание равновесия. Афферентная импульсация от проприорецепторов мышц и сухожилий по спинно-церебеллярным путям через нижние и верхние ножки поступает в передние отделы червя и прилегающие к нему зоны — спиноцеребеллюм, обеспечивая поддержание позы (положения тела), регуляцию мышечного тонуса, а также точность движений конечностей. От коры большого мозга (преимущественно лобных долей) по корково-мостовым путям и далее через средние мозжечковые ножки импульсация поступает в среднюю часть червя и полушария мозжечка — неоцеребеллюм, обеспечивая координацию движений, инициируемых на уровне коры больших полушарий.
Двигательные пути берут начало от коры мозжечка (главным образом, клеток Пуркинье), идут к глубоким ядрам мозжечка и от них к коре большого мозга и некоторым ядрам ствола. Основные двигательные пути мозжечка: 1) перекрещенный зубчато-красноядерно-таламический и зубчато-таламические пути, проходящие через верхние ножки мозжечка и заканчивающиеся в вентролатеральных ядрах таламуса, откуда берут начало пути, идущие в пре- и постцентральные извилины коры; 2) шатрово-вестибулярные пути, идущие через нижние ножки к вестибулярным ядрам и ретикулярной формации ствола головного мозга. Вследствие этого мозжечок воздействует на мотонейроны спинного мозга через нисходящие пути двигательной коры больших полушарий (корково-спинномозговой путь) и ядер ствола (красноядерно-спинномозговой, вестибуло-спинномозговой и ретикуло-спинномозговой пути) [58,59,60].
Нейропсихологические методы
Всем пациентам было проведено комплексное клиническое обследование. Для оценки соматического статуса использованы лабораторные методы (общеклинический и биохимический анализы крови и мочи), электрокардиография, рентгенографические методы, УЗИ внутренних органов, ЭХО-кардиография, холтеровское мониторирование, суточное мониторирование АД.
Диагностику церебрального инсульта, уточнение его характера и локализации проводили на основании оценки неврологического статуса, нейровизуализационного исследования (магнитно-резонансная томография или компьютерная томография) головного мозга, дуплексного сканирование МАГ, транскраниальной ультразвуковой доплерографии.
С целью дифференциальной диагностики состояний, послуживших возможной причиной развития головокружения, нарушения равновесия и устойчивости при изучении жалоб больных и истории развития заболевания, особое внимание уделялось наличию в анамнезе заболеваний ЛОР-органов, факту наблюдения и/или лечения у психиатра, психотерапевта.
С целью проведения дифференциальной диагностики симптома «головокружения» и нарушения равновесия и устойчивости нами была разработана специальная анкета для пациентов, включающая следующие вопросы (таб. №3).
Что Вы называете «головокружением»? Как Вы его ощущаете? 2. К какому типу головокружения оно относится (системное или несистемное)? 3. Когда началось головокружение? 4. Как началось головокружение? 5. Головокружение носит постоянный характер или приступообразный? 6. Если приступообразный, то как долго продолжается приступ головокружения? 7. Где возникает головокружение (место не имеет значения, метро, душное помещение и др.)? 8. Возникает оно спонтанно или провоцируется определеннымисостояниями (например, поворотом головы, резкой переменойположения из горизонтального в вертикальное и т.д.)? 9. Сопровождается ли оно тошнотой, рвотой? 10. Сопровождается ли оно болью (в голове, в груди)? 11. Сопровождается ли головокружение другими симптомами:нарушением глотания, слабостью в руке или ноге, двоением,нарушением речи? 12. Сопровождается ли головокружение снижением слуха(внезапным, постепенно развивающимся, одно- илидвусторонним)? 2.2.1. Клинические методы исследования
1) С целью диагностики оториноларингологических заболеваний, послуживших возможной причиной головокружения, нарушения равновесия и устойчивости проводилась консультация врача-оториноларинголога (отоневролога) с осмотром ЛОР-органов, оценкой состояния наружных слуховых проходов, барабанной перепонки.
При проведении дифференциальной диагностики, для исключения наиболее распространенной патологии периферического отдела вестибулярного анализатора доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения проводился позиционный тест Дикса-Холпайка с определением латентного периода, длительности, направления, исчезновения нистагма и головокружения после возвращения в исходное положение, повторения пробы. Для этого больного, сидящего на кушетке с головой, повернутой на 45 в сторону, быстро укладывали на спину так, чтобы голова оказалась слегка запрокинутой над краем кушетки. Если при этом после короткого (несколько секунд) латентного периода развивалось вестибулярное головокружение, сопровождающееся горизонтально-ротаторным нистагмом и продолжающееся 20-40 секунд, то пробу считали положительной. Возвращение в исходное положение (положение «сидя на кушетке») приводило к повторному появлению головокружения и нистагма [42].
2) Для диагностики ортостатической гипотензии, которая часто определяется больными, как «головокружение, нарушение равновесия и устойчивости» и имеет достаточно широкое распространение у пациентов пожилого возраста, больных сахарным диабетом и другими заболеваниями, вызывающими периферическую вегетативную недостаточность, проводилась ортостатическая (ортоклиностатическая) проба. В покое, через 15 минут после пребывания пациента в горизонтальном положении, определяют АД и ЧСС. Затем пациент медленно, без лишний движений встает и в удобном положении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном положении измеряют АД и ЧСС, а затем это делают через минутные интервалы в течение 3-10 минут. Недостаточное вегетативное обеспечение: преходящее падение систолического давления более чем на 10—15 мм рт. ст. непосредственно после вставания. При этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться, так что амплитуда давления (пульсовое падение) значительно уменьшается. Пациенты жалуются на «головокружение, нарушение равновесия», т.е. покачивание и ощущение слабости в момент вставания. во время стояния систолическое давление падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается — гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать так же как нарушение адаптации. Так же можно расценить и падение диастолического давления (гиподинамическая регуляция no W. Birkmayer, 1976) 3) При предположении психогенной природы головокружения после комплексного обследования, исключающего органическую природу расстройств, проведения нейропсихологического обследования, стабилометрического исследования, пациенты консультированы психиатром для подтверждения диагноза, установления типа нарушения и дальнейшего лечения. 4) Неврологический статус оценивали по общепринятой схеме. При этом внимание уделяли наличию общемозговой симптоматики, наличию расстройств чувствительности, вегетативных нарушений, мнестико-интеллектуальных расстройств. Оценивалось состояние двигательной сферы (изменения мышечного тонуса и рефлексов, объем, темп движений и их координация, двигательный режим, походка). Использованы: проба Ромберга и проба Ромберга усложненная, проба Бабинского-Вейля или «звездная проба», проба Унтербергера. Проба Бабинского-Вейля или «звездная проба» - если при ходьбе с закрытыми глазами больной с мозжечковой патологией периодически поворачивается на 180 градусов, то в связи с отклонением его при ходьбе в сторону пораженного полушария мозжечка следы его ног формируют фигуру, напоминающую звезду Проба Унтербергера. Пациенту предлагают сделать 20 шагов на месте с закрытыми глазами и вытянутыми руками вперед. При односторонней периферической вестибулярной дисфункции больной постепенно поворачивается в сторону пораженного лабиринта. Проба считается положительной при значительном повороте в сторону (около 45). Если больной, у которого регистрируется спонтанный нистагм, при проведении пробы Унтербергера поворачивается в сторону быстрой фазы нистагма (т.е. в «здоровую» сторону), следует заподозрить поражение мозжечка 5) Всем пациентам проводилась оценка состояния по клиническим шкалам оценки устойчивости при стоянии и ходьбе. Использованы следующие клинические оценочные шкалы:
Центральное системное (вестибулярное) головокружение
Упражнение Ml. Упражнение в положении пациента сидя. «Слежение глазами за предметом». Во время упражнения голова должна оставаться неподвижной. Пациент сидит удобно, держа в руках небольшой предмет (плотный листок бумаги, карандаш). Предмет держится на расстоянии 30 см на уровне глаз. Пациент передвигает предмет в горизонтальной плоскости вправо-влево, затем вверх-вниз. Следить за предметом можно только глазами. Упражнения повторяются, передвигая предмет по вертикали, затем - по горизонтали. В каждой плоскости необходимо повторять упражнение 15-20 раз.
Упражнение №2. Дыхательные упражнения (ритмичное грудное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз).
Упражнение №3. Упражнение в положении пациента сидя. «Повороты головы при фиксированном взоре». Пациент сидит и фиксирует взор на неподвижном предмете, расположенном примерно в 30 см перед глазами (например, на карандаше на вытянутой руке). Поворачивает голову в горизонтальной плоскости из стороны в сторону. Упражнения повторяются 15-20 раз.
Упражнение №4. Дыхательные упражнения (ритмичное брюшное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз).
Упражнение №5. Упражнение в положении пациента сидя. Пациент сидя на стуле, делает наклоны вперед, достает предметы с пола (небольшой пластмассовый кубик). Затем возвращает предмет на место. Упражнения повторяются 15-20 раз. Упражнение №6. Дыхательные упражнения (ритмичное грудное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз).
Упражнение №7. Упражнение в положении пациента сидя. Пациент сидит на стуле, наклонившись вперед, по команде врача смотрит прямо в пол. Затем по команде врача быстро выпрямляется, поворачивая голову влево. Затем возвращается в исходное положение (сидит на стуле, наклонившись вперед, смотрит прямо в пол). По команде быстро выпрямляется, поворачивая голову вправо. Упражнения повторяются 15-20 раз.
Упражнение №8. Дыхательные упражнения (ритмичное брюшное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз).
Упражнение №9. Упражнение в положении пациента сидя. Пациент сидит на стуле прямо. Затем по команде врача быстро три раза поворачивает голову вправо. Затем возвращается в исходное положение (сидит на стуле прямо). По команде быстро поворачивает голову влево. Упражнения повторяются 15-20 раз. Упражнение 10. Дыхательные упражнения (ритмичное грудное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз). Упражнение №11. Упражнение в положении пациента сидя. Пациент по команде врача садится на стул, наклонившись вперед, и смотрит прямо в пол. Затем по команде быстро выпрямляется. Упражнение повторяется 3 раза. Упражнение №12. Дыхательные упражнения (ритмичное брюшное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз). 2. Комплекс упражнений вестибулярной и дыхательной гимнастики III уровня, используемый при лечении пациентов в остром периоде ишемического инсульта, при адекватной реакции при проведении функциональной пробы на «ортостаз» и пациентов в раннем и позднем восстановительном периодах инсульта: Упражнения выполнялись с участием помощника (врача) для избегания падений пациента. Упражнение №1. Упражнение «Подъем из положения сидя в положение стоя». Пациент встает из положения сидя, при этом глаза открыты. Затем то же самое упражнение он выполняет с закрытыми глазами. Упражнение М2. Дыхательные упражнения (ритмичное грудное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз). Упражнение М 3. Упражнение «Сохранение равновесия стоя». Пациент стоит, скрестив руки на груди. Для усложнения возможна установка стоп в одну линию (одна перед другой, чередуя ноги). Выполняется в течение 1 минуты. Упражнение М4. Дыхательные упражнения (ритмичное брюшное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз). Упражнение М5 Упражнение «Повороты и наклоны в стороны». Пациент стоит, поставив руки на пояс, и поворачивается в стороны. Затем делает наклоны туловища в стороны. Упражнения повторяются по 10 раз. Упражнение Мб. Дыхательные упражнения (ритмичное грудное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз). Упражнение М7. Упражнение «Ходьба с поворотами головы». Пациент начинает упражнения с ходьбы вдоль стены, чтобы в случае потери равновесия иметь фиксирующую поверхность. Скорость ходьбы должна быть обычной для него. При этом при ходьбе он медленно (на 3 шага) поворачивает голову из стороны в сторону, не опуская ее. Упражнения повторяются 15-20 раз. Упражнение М8. Дыхательные упражнения (ритмичное брюшное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз). Упражнение М9. Упражнение «Раскачивание туловища движениями в голеностопных суставах». Пациент стоит прямо, поставив ноги на ширине плеч. Голову держит прямо, смотрит перед собой. Затем переносит центр тяжести немного вперед, назад, влево, вправо, не отклоняясь слишком далеко. Упражнения повторяются 15-20 раз. Упражнение М10. Дыхательные упражнения (ритмичное грудное дыхание с закрытым ртом, повторение 10 раз).
Упражнение МП. Упражнение «Повороты в стороны, опираясь на пятку». Пациент по команде врача стоит прямо, смотрит вперед. Затем делает поворот налево, опираясь на левую пятку. Затем стоит прямо, смотрите вперед. Делает поворот направо, опираясь на правую пятку. Упражнение повторяется 10 раз. Упражнение №12. Равномерное носовое дыхание в сочетании с ходьбой в медленном темпе (на месте или в движении). Данное упражнение может проводиться в виде имитации ходьбы из исходных положений лежа или сидя. Выдох несколько длиннее вдоха, обе фазы выполняются на определенное число шагов (продолжительность 30-60 секунд).
При проведении вестибулярной гимнастики использованы также специальные компьютерные программы, основанные на имитации движения контрастных полос в разных плоскостях с изменением скорости, направления движения. Упражнения также выполнялось под контролем субъективного состояния пациента, показателей сатурации, функциональных проб.
Исходные результаты клинико-неврологического обследования больных с ишемическим инсультом в остром периоде
На фоне лечения пациентов в остром периоде инсульта у основной группы отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности головокружения, шаткости при ходьбе, уменьшение интенсивности и частоты развития головных болей, улучшения сна. Сон улучшился у 6 больных в основной группе и у 2 - в контрольной группе, двоение в глазах регрессировало у 4 больных и у 2 больных в контрольной группе; слабость в конечностях регрессировала у 5 больных в основной группе и у 2 больных в контрольной, шаткость при ходьбе регрессировала у 9 больных в основной группе и у 4 больных в контрольной группе; головная боль регрессировала у 3-х больных в основной группе и у 4-х - в контрольной группе; системное головокружение регрессировало у 2-х больных в основной группе и у 1 пациента в контрольной группе. Нарушение глотания в основной группе после лечения регрессировали у 1 пациента и у 2 больных в контрольной группе; осиплость голоса - у 2-х больных в основной группе и у 1 пациента в контрольной группе. При оценке неврологического статуса в остром периоде ишемического инсульта также отмечалась положительная динамика. Центральные парезы конечностей регрессировали у 3 пациентов с основной группе и у 2-х больных в контрольной группе, расстройства чувствительности регрессировали у 5 больных в основной группе и у 5 больных в контрольной группе, бульбарные нарушения уменьшились у 2 больных в основной группе и у 4 больных в контрольной группе; координаторные расстройства регрессировали у 6 больных в основной группе и у 3-х больных в контрольной группе, глазодвигательные нарушения регрессировали у 3 пациентов в основной группе и у 1 пациента в контрольной группе.
При оценке по шкале NIHSS в основной группе медиана до лечения составляла 4, после лечения стала равна 2 [при вариации от 1 до 3]. В контрольной группе медиана до лечения составляла 4, после лечения стала 3 [при вариации от 2 до5](р 0,0001).
На фоне проведенной терапии отмечена положительная динамика, свидетельствующая об улучшении функционального состояния больных. По шкале Рэнкина медиана у пациентов в основной группе до лечения составляла 3, после - 2, [при вариации от 1 до 2](р 0,0001); в контрольной группе - медиана до лечения составляла 3, после лечения - 3 [при вариации от 2 до 3] (р 0,05), что свидетельствует о легком снижении работоспособности (пациент не мог выполнять какие-либо ранее привычные виды деятельности, но при этом обслуживал себя без посторонней помощи) (таб.14).
Оценка по шкале Рэнкина у больных в остром периоде ишемического инсульта до и после лечения (п=29) Острый период Показатель Основная группа Контрольная группа Нижний квартиль 33cdКfct 2 Верхний квартиль я 5 s о, X ев К Верхний квартиль Модифицированная шкала Рэнкина До лечения 3 3 4 3 3 После лечения 1 2 2 2 3 3 -р 0,0001, р 0,05 При оценке функции равновесия и ходьбы в остром периоде с использованием клинических оценочных шкал также отмечалась положительная динамика на фоне проведенного лечения и в основной и контрольной группах.
При обследовании по шкале баланса Берга в остром периоде ишемического инсульта до лечения медиана в основной группе составляла 25, [при вариации от 22 до 32], что говорило о необходимости посторонней помощи пациенту при ходьбе. По окончании курса лечения медиана в основной группе составила 43,при [вариации от 40 до 46], т.е. пациенты были независимы при ходьбе (р 0,0001). В контрольной группе показатель баланса до лечения составлял 27 [при вариации от 22 до 27]. После лечения - медиана в контрольной группе составила 32, [при вариации от 30 до 33] (р 0,05).
При оценке способности к ходьбе по шкале функциональных категорий ходьбы (Perry et al.), до лечения медиана в остром периоде инсульта в основной группе составила 2 (пациент мог передвигаться по палате, но требовалась постоянная поддержка сопровождающего), после лечения - 4 балла [при вариации от 3 до 4]. В контрольной группе - до лечения медиана составляла 2 [при вариации от 1 до 2], после лечения медиана составила 2 балла [при вариации от 2 до 3](р 0,0001).
Клинический диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой задней нижней мозжечковой артерии от 13.12.2011 (кардиоэмболический подтип по NIHSS) на фоне ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. ПИКС (Q-инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 2003г.), гипертонической болезни Зет., риск 4. Сахарного диабета 2 типа. Вестибуло-атактические расстройства с выраженными нарушениями функции движения.
Анамнез заболевания: около 15 лет страдает гипертонической болезнью, с максимальными цифрами АД до 200/110 мм рт.ст., адаптирован к 140-150/90 мм рт.ст. В 2003г. перенес трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, проходил стационарное лечение в ЛПУ по месту жительства. В последствие стали беспокоить ангинозные боли на фоне физической и психоэмоциональной нагрузки, перебои в работе сердца. Принимает Конкор. С июня 2012г. отметил ухудшение состояния в виде снижения толерантности к физической нагрузке, участились приступы «загрудинных болей». В это же время был выявлен сахарный диабет 2 типа. 08.12.2012 поступил в кардиологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для проведения коронароангиографии и выбора тактики дальнейшего лечения. Во время проведения коронарографии 13.12.2012 остро развилось головокружение, тошнота, «пелена» перед глазами, онемение левой половины лица. По данным МРТ головного мозга в режиме ангиографии (выполнена по cito) зона ишемии в правом полушарии мозжечка. Для дальнейшего лечения пациент был переведен в неврологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». В неврологическом статусе (до лечения): в сознании, контактен, ориентирован. Менингеальных симптомов нет. ЧМН - глазные щели d=s, движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный крупноразмашистый при взгляде влево. Зрачки OD=OS, фотореакции сохранены. Акт конвергенции снижен. Лицо асимметрично - сглаженность левой носогубной складки. Язык по средней линии.
Сила мышц 5 баллов. Объем активных и пассивных движения ограничен из-за сильного системного головокружения. Тонус в конечностях физиологический. Периостальные и сухожильные рефлексы d=s, живые с акцентом справа. Патологических знаков нет. В позе Ромберга неустойчив (падает назад). Пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет с мимопопаданием слева. Стоять без поддержки не может. В позе Ромберга падает. Походка нарушена: ходит только с двусторонней поддержкой. Чувствительные нарушения отсутствуют.
