Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нозеологическая принадлежность, патофизиологические аспекты формирования и особенности лечения абузусной формы хронической головной боли напряжения (состояние вопроса по данным литературы) 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии абузусной формы хронической головной боли напряжения 39
ГЛАВА 4. Методы лечебной коррекции абузусной формы хронической
головной боли напряжения. Анализ эффективности проведенного лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 93
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 96
- Нозеологическая принадлежность, патофизиологические аспекты формирования и особенности лечения абузусной формы хронической головной боли напряжения (состояние вопроса по данным литературы)
- Материалы и методы исследования
- Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии абузусной формы хронической головной боли напряжения
Введение к работе
Головная боль может быть ведущим клиническим проявлением многих неврологических и соматических заболеваний и считается одним из наиболее частых патологических состояний человека. По данным многоплановых эпидемиологических исследований не менее 86 - 90% населения периодически испытывают головные боли, а около 40% женщин и 20% мужчин страдают хроническим болевым синдромом данной локализации [15, 163]. Нозологическая самостоятельность хронической головной боли напряжения (ХГБН) определена Международной классификацией головных болей, принятой в 1988 году. Результаты исследований последнего десятилетия трансформировали патогенетическую концепцию ХГБН. Если по классическим представлениям развитие хронических цефалгий объяснялось исключительно патологической импульсацией из тонически напряженных мышц скальпа и шеи в ответ на психоэмоциональный стресс, то согласно современным взглядам основная роль принадлежит дисфункции ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся патофизиологических механизмов, участвующих в формировании различных вариантов ХГБН Ьстаются дискуссионными, в частности - механизмы хронизации первичных цефалгий [81, 82, 104, 108]. Так по-прежнему не существует единого мнения о возможных причинах возникновения абузусной (лекарственной) формы хронической головной боли напряжения, что затрудняет возможность проведения целенаправленной патогенетической терапии данной патологии. Наряду с этим, распространенность абузусной формы ХГБН в популяции имеет тенденцию к росту и составляет не менее 2 — 4,5% всех пациентов с хроническими головными болями [90, 93, 96, 160] .
Однозначно, что отрицательный эффект медикаментозной терапии прослеживается у многих пациентов, предъявляющих жалобы на хронические головные боли, однако далеко не во всех случаях формируется абузусная форма ХГБН. Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные динамическому исследованию роли провоцирующих факторов, вегетативных и эмоционально-личностных нарушений в формировании перманентной медикаментозно зависимой формы цефалгий [160,199].
Не менее сложной клинической задачей является лечение пациентов с абузусной формы ХГБН, так как для данной формы цефалгий характерна особая резистентность к проводимой терапии. В связи с этим, перспективным направлением представляется поиск и применение новых немедикаментозных методов коррекции или применение лекарственных средств, не являющихся собственно анальгетиками, оптимизация лечебных воздействий [15,17, 81].
Таким образом, абузусная форма ХГБН, является одной из наименее изученных форм первичных цефалгий, проблема формирования, диагностики и лечение которой остается открытой. Поиск современных, эффективных и доступных методов лечения при данной патологии является актуальной вопросом, требующим дальнейшего изучения.
Все вышеизложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Целью настоящей работы явилось выявление особенностей клинических проявлений и психо-эмоциональных нарушений у пациентов с абузусной формой хронической головной боли напряжения и разработка принципов дифференцированного лечения при данной патологии.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических проявлений абузусной формы хронической головной боли напряжения.
2. Исследовать психологический статус больных с абузусной формой хронической головной болью напряжения.
3. Провести клинико-неврологический анализ и определить дифференциально-диагностические критерии абузусной формы хронической головной боли напряжения.
4. Разработать комплексную программу лечения абузусной формы хронической головной боли напряжения.
5. Оценить эффективность разработанной комплексной программы для больных с абузусной формой хронической головной болью I напряжения.
Научная новизна исследования.
Впервые на значительном клиническом материале продемонстрирована г специфика психо-физиологического статуса больных с абузусной формой ХГБН.
Впервые для лечения больных с абузусной формой ХГБН разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, позволяющей влиять на различные звенья патологической алгической системы.
Разработаны суммарные, доступные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии при абузусной форме ХГБН, а также уточнить значение негативных предикторов эффективности терапии при данной патологии.
Практическая значимость.
1. Полученные в результате исследования данные об особенностях формирования абузусной формой ХГБН могут являться основой для определения ведущих направлений профилактических мероприятий на этапе эпизодического течения цефалгий.
2. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение метода комплексного лечения, дает возможность получить положительные результаты при резистентных вариантах абузусных формы ХГБН.
3. Предложены показатели, позволяющие комплексно и количественно оценивать эффективность проводимого лечения больных с абузусной формой ХГБН.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Формирование абузусной формы ХГБН представляет собой динамический процесс, заключающийся в переходе эпизодических цефалгий в хронические. Для пациентов показательным является нарастанием резистентности к лечебным воздействиям, усугубление проявлений вегетативной дисфункции и степени выраженности психовегетативного синдрома, снижение социальной адаптации.
2. Комплексное обследование позволяет выявить ряд специфических характеристик клинического и психологического статуса у больных с абузусной формой ХГБН.
3. Предложенный комплексный способ лечения больных с абузусной формой ХГБН позволяет получить высокие терапевтические результаты, что делает его предпочтительным.
Нозеологическая принадлежность, патофизиологические аспекты формирования и особенности лечения абузусной формы хронической головной боли напряжения (состояние вопроса по данным литературы)
Головная боль является ведущим клиническим проявлением многих неврологических и соматических заболеваний и в качестве одного из симптомов может сопровождать практически любое заболевание. Головная боль является также одним из наиболее частых патологических состояний человека. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, головные боли отмечаются у 85% населения европейских стран и до 75% жителей США и Канады [3, 9, 17, 95, 104, 203]. При этом головные боли, имеющие хронический характер беспокоят до 35% женщин и 20% мужчин.
Головные боли могут являться моносимптомом множествам тяжелых заболеваний. Однако значительное количество пациентов страдает от первичных головных болей, среди которых наиболее частыми являются головные боли напряжения (ГБН). Синонимами термина «головная боль напряжения» являются: головная боль мышечного напряжения, психогенная головная боль, психомиогенная головная боль, стрессорная головная боль, миалгическая головная боль, эссенциальная головная боль. В настоящее время указанные синонимы имеют лишь историческое значение.
ГБН представляет собой достаточно четко очерченный клинический симптомокомплекс, определяемый своеобразной картиной болевого синдрома - боль непароксизмальная, монотонная, симметричная, умеренная, сдавливающая. Она наиболее часто сопутствует состоянию физического и умственного утомления, психоэмоционального напряжения. Эта форма головной боли, как правило, наблюдается у лиц, деятельность которых сопряжена с длительной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением в сочетании с недостаточной двигательной активностью на работе и в быту [103, 128, 133]. По современным данным частота ГБН в популяции составляет от 32 до 71%, а среди других форм головной боли ей принадлежит ведущее место (до 85%), при этом у женщин она встречается примерно в 3 раза чаще [136]. Следует отметить, что более 90% больных с ГБН составляют лица трудоспособного возраста [107]. По результатам эпидемиологических исследований в Дании установлено, что 83% пациентов с ГБН пользуются медикаментами для купирования болевого синдрома, 16% больных вынуждены были обращаться к врачам, а 12% - из-за боли теряли работоспособность [119]. Таким образом, головная боль напряжения оказывает значительное негативное влияние, как на индивидуум, так и на социум, поскольку сопряжена с весомой потерей рабочих дней по временной нетрудоспособности и в еще большей і мере - из-за снижения производительности работы, качества и восприятия жизни в целом.
Материалы и методы исследования
Шкала ВАШ представляет собой начерченный на бумаге отрезок длиной 10 см, на котором нанесены деления через каждый сантиметр. Пациент должен отметить на шкале интенсивность своей боли с учётом того, что начало шкалы соответствует минимальным болевым ощущениям (0 баллов или 0%), а конец - максимальным (10 баллов или 100%). Длина шкалы (10 см) принята за 100%. Полученную в сантиметрах величину переводили в проценты.
В комплексном опроснике болевого синдрома отражены различные аспекты влияния боли на жизнь пациента. Опросник содержит 20 вопросов, которые группируются в шкалы. Шкалы делятся на негативные, дающие информацию об отрицательном влиянии боли (актуальность и интенсивность боли за последнюю неделю, интерференция и аффективный дистресс) и позитивные, отражающие возможность противостоять негативному влиянию хронической боли. Они включали жизненный контроль и поддержку значимого человека. Полученные данные позволяют проводить количественную оценку приведённых параметров.
Тест «качество жизни» содержит 10 шкал: физическая активность; оценка текущей жизненной ситуации; самооценка; выраженность эмоциональных нарушений; оценка будущего; настроение; взаимоотношения с супругом; социальные контакты; влияние боли на сон; влияние боли на активность. Результаты исследования представляют среднюю арифметическую величину от суммы данных 10 шкал, переведенную в проценты. Экспериментально-психологическое исследование включало комплекс тестов, которые позволяли изучить эмоционально-личностные особенности обследованных. Изучение базисных черт личности проводилось с помощью опросника PEN (Айзенк Г., Айзенк С, 1968). Использовался адаптированный вариант, отличающийся тем, что к шкалам ЕРІ авторами была добавлена шкала психотизма. Методика содержит 4 шкалы: экстраверсия-интроверсия, нейротизм, психотизм и специфическая шкала, предназначенная для оценки искренности испытуемого, его отношение к обследованию. Перечисленные шкалы давали возможность выявить следующие особенности. Экстраверсия проявляется в общительном, активном, оптимистическом, самоуверенном и импульсивном поведении; для интровертов характерно k поведение необщительное, пассивное, спокойное, вдумчивое, рассудительное. Для личности с высоким нейротизмом свойственны сверхчувствительные реакции, напряженность, тревожность, недовольство собой и окружающим миром, ригидность. Индивид с низким уровнем нейротизма спокоен, беззаботен, непринужден в общении. Шкала психотизма говорит о склонности к асоциальному поведению, вычурности, неадекватности эмоциональных реакций, высокой конфликтности лиц, имеющих высокие оценки по данной шкале.
Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии абузусной формы хронической головной боли напряжения
По мере того, как имело место формирование ХГБН, выявлялась тенденция к утрате зависимости цефалгий от ранее значимых провоцирующих факторов. Одновременно основным фактором становился прием лекарственных препаратов.
Сложность оценки лекарственного фактора, как провоцирующего трансформацию эпизодических цефалгий в хронические, была связана с тем, что увеличение дозировок и кратности приема медикаментов пациенты объясняли учащением и увеличением интенсивности головных болей. Роль абузусного фактора, таким образом, сводилась к поддерживающему и усугубляющему паттерн ХГБН. При этом отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению эффективности и вынужденному увеличению дозировок медикаментов. В качестве «абузусных» препаратов выступали различные анальгетики: анальгин, баралгин, цитрамон, пентальгин, седальгин, трамал, аспирин, спазмалгон и др. Обращает на себя внимание редкое использование эрготаминсодержащих препаратов для купирования приступов мигрени. Таким образом, формирование паттерна абузусной ХГБН чаще всего происходит постепенно. Характерно наличие периода трансформации, когда под действием провоцирующих факторов (преимущественно хронического стресса и лекарственного абузуса) наблюдается учащение цефалгий. Одновременно отмечается уменьшение или полная утрата зависимости от первопричинных провоцирующих факторов, уменьшение эффективности анальгетиков. \Обращает внимание, выявленное у обследованных увеличение среднего количества дней, сопровождающихся головной болью с увеличением длительности заболевания. Так у пациентов при длительности заболевания менее 2-3 лет среднее количество дней головной боли составляло 22,3±4,4 дней в месяц, тогда как у пациентов с длительностью заболевания 3 - 4 и более лет среднее количество дней головной боли составляло 26,2±4,8. (Рис. 3.).
