Введение к работе
Актуальность темы. Поражения центральной нервной системы (ЦНС) являются одной из основных причин утраты трудоспособности и смертности. Представленность очаговой церебральной и спиналыгой патологии в общей структуре болезней определяется убиквитарпой распространенностью сосудистых заболеваний мозга, частой (до 50% от всех повреждений) встречаемостью черепно-мозговых травм. Около 60% больных, перенесших инсульт, остаются инвалидами, причем половина из шгх утрачивает навыки к самообслуживанию. Нейротравматизм приводит к постоянной утрате трудоспособности в 14 — 26% случаев. Несмотря на меньший удельный вес в структуре неврологической патологии объемных образований ЦНС и поражений спинного мозга, медико-социальная значимость этих нозологических форм также крайне высока. Около 88% пациентов с оперированными опухолями мозга и 80 — 100% спинальных больных становятся инвалидами или погибают (Гусев Е.И., 2003; Иванова Н.Е., 1997; Клочева Е.Г. и соавт., 2001; Лившиц А.В., 1990; Макаров А.Ю., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2000; Осетров Б.А. и соавт., 1998; Парфенов В.Е. и соавт., 2005; Помников В.Г. 1996; Скоромец А.А. и соавт., 1998; Суслина З.А. н соавт., 2006; Чухловина М.Л. и соавт., 2004).
Основной причиной инвалидизации при очаговых поражениях ЦНС являются двигательные нарушения. В зависимости от нозологической формы моторная дисфункция различной степени выраженности определяется у 30'— 98% больных с патологией головного и спинного мозга (ГМ и СМ). В отдаленном периоде заболеваний двигательные расстройства отличаются высокой степенью полиморфизма, связанной не только с этиологией патологического процесса, но и с локализацией, размерами структурного дефекта и динамикой поражения сложных многоуровневых функциональных систем ЦНС (Верещагин Н.В., 2003; Гайдар Б.В. и соавт., 1998; Гузева В.И. и соавт., 2006; Емельянов А.Ю., 2000; Хилько В.А. и соавт., 2005).
Двигательный акт имеет сложную морфо-ф>нкционалыгую организацию. Исследования последних десятилетий в области вейронаук, применение высо-коипформативных методов нейровизуализации и электрофизиологической диагностики позволили достигнуть определешшх успехов в раскрытии механизмов возникновения и развития моторных расстройств, определить вклад различных отделов нервной системы в организацию движений в норме и при патологии (Возшок И.А. и соавт., 2005; Дамулин И.В., 2003; Живолупов С.А., 2000; Николаев В.И. и соавт., 2001; Холин А.В., 1999; Шмырев В.И. и соавт., 2003).
Тем не менее, несмотря на достаточно высокий уровень развития современной неврологии и бурное прогрессирование достижений фармакоиндуст-рии, возможности терапевтической коррекции двигательных нарушений остаются достаточно скромными (Вилснский Б.С., 2002; Михайленко А.А., 1993; Одинак и соавт., 1997, 2002; Скворцова В.И., 2003; Шулев Ю.А. и соавт., 2004; Широков Е.А., 1998). Решение этой проблемы невозможно без проведения фундаментальных исследований общих закономерностей течения патологических и восстановительных процессов в ЦНС, сопровождающихся появлением моторного дефицита вне зависимости от их нозологической специфичности.
Недостаточно изучены пластические модификации структур ГМ и СМ в ответ на патогенные воздействия. Наиболее важным в этой связи представляется исследование функциональных систем ЦНС, не только управляющих восстановительно-компенсаторными процессами, но и имеющими отрицательное биологическое значение. Это касается, в частности, применения модели генератора патологически усиленного возбуждения в анализе проявлений очаговых церебральных и спинальных поражений.
Остается в значительной степени не выясненной роль типовых патофизиологических процессов в генезе двигательных, расстройств. Недостаточно изучено их участие в пластических перестройках нервной системы на разных уровнях. До конца не ясен вклад сегментарного компонента, особенно его афферентного звена, в возникновение и развитие спастических парезов. Наличие
изменений спинальных мотонейронов у больных с центральными двигательными нарушениями доказано электрофизиологическими и морфологическими исследованиями. Однако клинические проявления этих изменений исследованы в малой степени, а перестройки афферентной составляющей не изучались вовсе. Следствием такого разрыва между накопленным весьма солидным багажом анатомо-физиологических знаний и неврологической практикой являются довольно частые ошибки в топической диагностике заболеваний и травм ЦНС.
Изучение участия периферической деаффереитации как типового патологического процесса в патогенезе спастических параличей различного происхождения приобретает особую актуальность на фоне относительных успехов методов афферентной терапии. Данные способы лечения достаточно эффективны для коррекции двигательных расстройств различной нозологической принадлежности. Однако отсутствие четких диагностических алгоритмов, позволяющих определить индивидуальную значимость деафферентационных расстройств, существенным образом ограничивает возможности этих методов терапии. В результате этого пока, не разработаны патогенетически обоснованные лечебные комплексы, направленные на восстановление моторного дефицита, в том числе за счет терапевтической коррекции восходящего афферентного потока.
Трактование, накопленных к настоящему времени, разрозненных клинических данных об участии афферентных структур в развитии центральных двигательных расстройств, проводилось без морфологического изучения субстратов, лежащих в основе этих процессов. Это предопределяет необходимость проведения экспериментальных исследований, позволяющих выяснить структурно-функциональные изменения, лежащие в основе возникновения спастических параличей, оценить степень влияния деаффереитации на особенности их развития, осуществлять квалиметрию различных методов и способов консервативной терапии при центральных моторных дисфункциях, независимо от их этиологии.
Поэтому изучение роли и места типового патологического процесса — периферической деафферентации в генезе центральных двигательных нарушений различной нозологии в клинических и экспериментальных исследованиях представляется важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.
Цель исследования — установить и систематизировать клинико-патогенетические взаимосвязи периферической деафферентации и центральных двигательных расстройств, разработать эффективный лечебно-диагностический комплекс при очаговых поражениях центральной нервной системы различной этиологии.
Задачи исследования.
Провести сравнительный анализ неврологических проявлений и данных нейровизуализационных методов обследования у больных с различной локализацией церебрального и спинального структурного дефекта.
Определить роль и место периферической деафферентации в формировании клинического симптомокомплекса при заболеваниях центральной нервной системы.
Исследовать патогенетические особенности пластических модификаций на разных уровнях нервной системы в сопоставлении с топографией, лате-рализацией очагов поражения и наличием периферического сенсорного дефицита.
Выявить морфологические корреляты изменений афферентных структур при центральных двигательных расстройствах в эксперименте.
Установить закономерности участия периферической деафферентации в патогенезе спастических парезов.
Оценить эффективность и патогенетическую значимость импульсной магнитной стимуляции спинномозговых образований как метода афферентной терапевтической коррекции пирамидных расстройств у больных с периферическим сенсорным дефицитом.
Научная новизна. На основании результатов клинического, нейрофунк-ционального и нейровизуализационного обследования больных с очаговыми дефектами ЦНС различной локализации в работе впервые проведен комплексный анализ патогенеза спастических парезов.
Установлено, что у части больных с очаговыми заболеваниями ГМ и СМ контралатерально или с двух сторон наблюдаются поражения периферических нервов. Изменения невральных моторных волокон классифицированы как ак-сонопатия. Впервые обнаружены и выделены в отдельную группу поражения сенсорных волокон нервов, протекающие, как правило, по типу миелинопатии.
Определен комплекс пластических модификационных перестроек на разных уровнях нервной системы, который связан с периферической деафферен-тацией. Доказана повышенная возбудимость клеточного аппарата сенсорной и моторной коры с расширением проекционных зон страдающих нервов. Впервые проведен сравнительный анализ полученных результатов с позиций меж-полушарных взаимодействий, установлены особенности патогенеза и клинических проявлений заболеваний ГМ в зависимости от латерапизации очага поражения.
Получены новые экспериментальные данные о морфологических изменениях, лежащих в основе патогенеза двигательных расстройств, связанных с периферической деафферентацией.
Полученные в процессе исследования результаты позволили обосновать целесообразность применения импульсной магнитной стимуляции (МС) спинномозговых образований как метода патогенетической терапии очаговых поражений ЦНС при наличии периферического сенсорного дефекта.
Практическая значимость. На основании полученных данных об участии периферической деафферентации в патогенезе спастических параличей предложен комплекс диагностических и патогенетически обоснованных терапевтических мероприятий для больных с очаговыми поражениями ЦНС.
Разработана методика экспресс-диагностики, включающая исследование скорости проведения возбуждения по афферентным волокнам нервов и изучение порогов моторных ответов дистальных мышц конечностей в покое и в тесте с фасилитацией при МС ГМ, которая позволяет оценивать вклад периферического сенсорного дефекта в развитие центральных двигательных нарушений. Предлагаемый диагностический алгоритм дает возможность с принципиально новых позиций оценивать нарушения системы организации движений при очаговых поражениях ЦНС, уточнять их прогноз, назначать патогенетически обоснованную терапию.
Предложено облигатное использование импульсной МС спинномозговых образований как наиболее важного элемента базовой терапии центральных двигательных расстройств у больных с периферической деафферентацией.
Выявленные особенности патогенеза моторных дефектов у пациентов с право- и левополушарными синдромами позволяют отнести первых к своеобразной группе риска по степени влияния дистального сенсорного дефицита на формирование синдрома спастического паралича. Это предопределяет особую ценность предлагаемого лечебно-диагностического комплекса для данной выборки больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
Периферическая деафферентация встречается при очаговых поражениях ЦНС любой этиологии, проявляется комплексом специфических морфо-функциональных расстройств, свойственных типовому патологическому процессу.
Патофизиологические эффекты периферической деафферентации реализуются через вовлечение в патологический процесс изначально интактных отделов ЦНС, что приводит к формированию новых интеграции, соответствующих модели генератора патологически усиленного возбуждения, и в значительной степени влияет на патогенез очаговых поражений головного и спинного мозга.
Результатом инициируемых периферической деафферентацией изменений является усиление выраженности центральных двигательных нарушений, а также их манифестирование при очаговых поражениях, локализующихся за пределами моторных эфферентных систем, что может быть причиной ошибок при проведешш топической диагностики заболеваний ЦНС.
Импульсная МС спинномозговых образований как метод афферентной терапии является важным патогенетически обоснованным способом лечения очаговых поражений ЦНС, сопровождающихся периферическим афферентным дефицитом.
Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, в практику неврологических отделений 442 Окружного клинического военного госпиталя, 1-го Военно-морского госпиталя, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко. Основные положения диссертационной работы отражены в монографиях, методических рекомендациях, учебных программах факультетов руководящего медицинского состава, послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции молодых ученых академии (Санкт Петербург, 1993); заседаниях научного общества невропатологов Санкт Петербурга (Санкт Петербург, 1993, 2005); научных конференциях «Актуальные вопросы клинической диагностики» Военно-медицинской академии (Санкт Петербург, 1993, 1995, 2007); юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры нервных болезней им. М.И. Аствацатурова Военно-медицинской академии (Санкт Петербург, 1997); VII международном медицинском симпозиуме по акупунктуре в (Никосия, 1997); юбилейной научной конференции «Избранные вопросы клинической неврологии», посвященной 75-летию проф. B.C. Лобзина (Санкт Петербург, 1999); научно-практической конференции Санкт Петербургского ме-
дицинского университета им. академика И.П. Павлова (Санкт Петербург, 2001); XI Всероссшіской конференции «Нейроиммунология» (Санкт Петербург, 2002); научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно - сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции неврологов северо-западного региона России (Мурманск, 2004).
По теме диссертации опубликовано 34 научные работы. Издано 6 учебно-методических пособий: «Краткий справочник врача-невролога» (1999); «Дифференциальная диагностика нервных болезней» (2000, 2004); «Частная неврология» (2002); «Военная неврология» (2004); «Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы» (2007).
Личный вклад автора. Составление плана, программы исследования, формулировка его цели и задач, разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического статуса больных, их обследование методами электромиографии, электроэнцефалографии, электронейромиографии с регистрацией соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов ЦНС, экспериментальные исследования осуществлены лично. Часть данных получена при непосредственном (до 80%) участии автора. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены лично.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 364 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 56 таблицами и 80 рисунками. Библиографический указатель включает 530 источников литературы (153 отечественных и 377 иностранных).
