Введение к работе
Актуальность проблемы
«По мере того, как в процессе исследования и накопления фундаментальных знаний повышается уровень сведений о конкретных болезнях, создаются новые способы лечения заболеваний нервной системы и методы их предупреждения» - так определил академик РАМН Гусев Е.И. процесс интеграции науки и практики в медицине и, в частности, неврологии.
В настоящее время врачей различных специальностей все больше привлекает проблема остеохондроза и его неврологических проявлений. По данным Всемирной организации здравоохранения, 2\3 населения земного шара страдают болями в спине. Страдает наиболее трудоспособное население в возрасте от 35 до 40 лет со значительным процентом временной нетрудоспособности и, даже инвалидностью (Гусев Е.И.,1999, Коган О.Г. с соавт.,1983, Юмашев Г.С., Фурман М.Е.,1984, Скоромец А.А. с соавт.,1993).
В настоящее время достаточно хорошо изучена дифференциальная диагностика и клинические особенности проявлений цервикалгий и цервикобрахиалгий (Гусев Е.И.,1999, Коган О.Г. с соавт.,1983, Юмашев Г.С., Фурман М.Е.,1984, Скоромец А.А. с соавт.,1993).
В литературе найдены фрагментарные данные по дифференциальной диагностике и клиническим особенностям проявлений цервикалгии в сочетании с межлопаточным болевым синдромом (Беляков В.В., 1998, Богачева Л.А., 1997, Бродская З.Л., 1987, Попелянский Я.Ю., 1997, Ситель А.Б. 1989, Скоромец А.А. с соавт.,1993).
Часть авторов (Богачева Л.А., 1997, Заславский E.С., Мотовилова Л.Л., 1973, Шевага В.Н., 1994, Юмашев Г.А., Фурман М.Е., 1984, Maigne R., 1964)
описывают межлопаточный болевой синдром (МБС) отдельно как патологию грудного отдела позвоночника, пытаясь объяснить возникновение болевого синдрома артрозом позвоночно-реберных и реберно-поперечных сочленений.
По данным других авторов причину болевого синдрома необходимо искать в патологии средне-шейного отдела позвоночника, так как иннервация межлопаточной области осуществляется 4,5,6 корешками шейного отдела позвоночника (Адамов Н.Т., Андрианов С.Г., 1988, Барвинченко А. А., 1992, Гонгальский В.В., 1995, Иваничев Г.А., 1988, Карлов В.А., 1997, Р.Кловард., 1959, Луцик А.А., 1977, Попелянский Я.Ю., 1997, Ситель А. Б., Галагуза В. Н., Белякова И. И., Бахтадзе М.А., 2006).
Последние 40 лет прослеживается тенденция роста количества больных с цервикалгиями в сочетании с межлопаточным болевым синдромом (Богачева Л.А., 1997).
Практически у всех больных, жалующихся на боль в межлопаточной области, при детальном сборе анамнеза можно обнаружить периодически возникающую боль в шее. При неврологическом обследовании этих больных у них обнаруживаются признаки цервикалгии, а именно: болезненность при поворотах и боковых наклона головы в сторону, болезненность при пальпации паравертебральных зон на уровне С4-С7 позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), в области фасеточных суставов.
Особый интерес представляет использование электромиографической диагностики (ЭМГ), как метода объективной оценки функционального состояния периферической нервной системы ШОП (Авакян Г. Н., 1985, Бадалян Л.О., Скворцов И. А., 1986, Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г., 1997, Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Беляков В.В., 2000).
В настоящее время продолжается дискуссия о ведущем факторе в патогенезе межлопаточного болевого синдрома — регионарные изменения структур грудных позвонков и позвоночно-реберных сочленений или нарушение иннервации шейного отдела позвоночника. Тактика врачебного воздействия и конечного выздоровления больного зависит от того, какую роль в этиологии и патогенезе межлопаточного болевого синдрома играют шейный и грудной отдел позвоночника.
Таким образом, практика дифференциальной диагностики и клинических особенностей проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом и без такового является актуальной.
Цель исследования:
Изучение клинических особенностей и структурных изменений в шейном и грудном отделах позвоночника, а также состояния нервно-мышечного аппарата и разработка дифференцированного подхода к диагностике и лечению межлопаточного болевого синдрома.
Задачи исследования:
-
Проведение клинико-неврологического анализа и мануальной диагностики с целью оценки качества жизни больных с межлопаточным болевым синдромом.
-
Изучение статико-динамических и структурных изменений в шейном и грудном отделах позвоночника .
-
Оценка состояния нервно-мышечного аппарата (спинальные сегменты С3-4, С5-6, С6-8, С8-Th1) у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза.
-
Выявление взаимосвязи клинических проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и состояния нервно-мышечного аппарата.
-
Разработка дифференцированных подходов к диагностике и применению мануальной терапии в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника у пациентов с цервикалгией и межлопаточным болевым синдромом.
Научная новизна:
-
Путем комплексного исследования (клинико-неврологический анализ,
R-gr шейного и грудного отдела позвоночника, ЭМГ) 100 больных выявлена взаимосвязь клинических проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом (МБС) в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и нарушения иннервации нервно-мышечного аппарата.
-
У больных с МБС были выявлены нарушения биомеханики средне-шейного отдела позвоночника: (кифотическая деформация, стеноз позвоночного канала, уплощение шейного лордоза, левостороннее сколиозирование), а у больных с цервикалгией без МБС выявлены статико-динамические и структурные изменения нижних ПДС (дисфункция, нарушение чувствительности по корешковому типу, кифотическая деформация, грыжи диска ПДС С6-С7, артроз позвоночно-реберных сочленений ПДС Th6-Th8).
-
По данным игольчатой ЭМГ у больных с МБС подтверждены денервационные изменения в области корешков С4-С6 с изменениями иннервации в ромбовидных мышцах, а у больных с цервикалгией без МБС подтверждены иннервационные изменения в области корешков С6-С8, C8-Th1.
-
Впервые разработаны ортопедические и неврологические критерии дифференциальной диагностики МБС с др. заболеваниями. Предложена методика проведения МТ в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника.
Практическая значимость:
Использование алгоритма ортопедического и неврологического осмотра больных с цервикалгией и межлопаточным болевым синдромом, а также данные рентгенологического исследования шейно-грудного отдела позвоночника в виде структурных изменений (кифотическая деформация и стеноз позвоночного канала С4-С6; сколиозирование шейного отдела позвоночника) позволяют применить дифференцированное лечение с воздействием на позвоночно-двигательные сегменты шейного отдела позвоночника с предварительной осевой разгрузкой и мобилизацией для купирования межлопаточного болевого синдрома.
Полученные результаты исследования корешков шейного отдела позвоночника с помощью игольчатой электромиографии позволяют провести анализ полученных данных иннервации соответствующих миотомов и выявить наличие денервационных процессов корешков С4-С6, что подтверждает взаимосвязь патологии шейного отдела позвоночника и формирование межлопаточного болевого синдрома.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1.Особенность неврологических проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом (МБС) в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и нарушения биомеханики средне-шейного отдела позвоночника.
2.Неврологические проявления цервикалгии без МБС и характерные структурные изменения нижних позвоночно-двигательных сегментов.
3.Лечение неврологических проявлений цервикалгии с МБС должно быть комплексным, включающим мануальную терапию. Дифференцированное проведение мануальной терапии в зависимости от уровня поражения сегментов шейно-грудного отдела позвоночника.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены и успешно применяются на:
- кафедре нервных болезней и нейрохирургии 1 с курсом мануальной терапии Российского государственного медицинского университета.
в поликлинике OOO Центр реабилитации, мануальной терапии г. Обнинск
- в Главном клиническом госпитале МВД России.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на IX всероссийском съезде неврологов (2006 г.), международном конгрессе «Рефлексотерапия и Мануальная терапия в XXI веке», Москва (2006), научно-практической конференции лиги мануальных терапевтов (Москва, 2008 г.), Съезд Европейской Ассоциации мануальных терапевтов (Потсдам, сентябрь 2010 г.),
X Всероссийский съезд неврологов (Нижний Новгород, 2012 г.).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Диссертация апробирована на заседании научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ, 12 и 13 неврологических отделений ГКБ № 1 ИМ. Н.И. Пирогова от 17 февраля 2012 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 184 листах, содержит 43 таблицы и 40 диаграмм. Список литературы включает 193 наименований работ, из них 113 отечественных и 80 зарубежных авторов.
