Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ П РЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ МЬШШЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
1.1. Терминология и эпидемиология мышечно-фасциальных болевых синдромов 13
1.2. Этиология и патогенез мышечно-фасциальных болевых синдромов 15
1.3. Современные подходы к диагностике и лечению мышечно-фасциальных болевых синдромов 30
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных с мышечно-фасциальными болевыми синдромами 33
2.2. Методы клинического обследования 35
2.2.1. Метод оценки болевого синдрома 35
2.2.2. Метод визуальной и мануальной диагностики 36
2.3. Стабилометричесий метод 43
2.4. Метод кардиоинтервалографии 45
2.5. Рентгенологический метод и магнитно-резонансная томография 45
2.6. Методы статистической обработки данных 46
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ПАТОГЕНЕЗ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ 47
3.1. Клиническая характеристика пациентов с мышечно-фасциальным болевым синдромом плечелопаточной области и .„ шеи и характеристика болевого синдрома
3.2. Клинические варианты и особенности патогенеза мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной области и шеи
3.2.1. Клинические особенности и патогенез мышечно-фасциальной боли плечелопаточной области и шеи, усиливающегося при определенном активном движении в шее 57
3.2.2. Клинические особенности и патогенез мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной области и шеи, усиливающегося после статической нагрузки в положении сидя или
стоя, уменьшается при движении 62
3.2.3. Клинические особенности и патогенез постоянного, не связанного с движением болевого синдрома плечелопаточной области и шеи 66
3.2.4. Клинические особенности и патогенез мышечно-фасциального болевого синдрома, усиливающегося при движении в плечевом суставе 69
3.2.5. Клинические особенности и патогенез мышечно-фасциального болевого синдрома, усиливающегося при любом (активном и пассивном движении) в шее 73
3.3. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и постуральный баланс 76
3.4. Показатели стабилометрического исследования и кардиоинтервалографии 78
ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ 81
4.1. Дифференцированное лечение пациентов с МФБС плечелопаточной области и шеи 81
4.2. Результаты лечения пациентов с МФБС плечелопаточной области и шеи 97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 103
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 119
- Терминология и эпидемиология мышечно-фасциальных болевых синдромов
- Клиническая характеристика исследуемых больных с мышечно-фасциальными болевыми синдромами
- Клиническая характеристика пациентов с мышечно-фасциальным болевым синдромом плечелопаточной области и .„ шеи и характеристика болевого синдрома
Введение к работе
Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах и на разных континентах показывают, что эпизоды неспецифической мышечно-скелетной боли в течении жизни беспокоят 60-85% населения (Walker B.F., 2000, Gran J.T., 2003, McBeth J., Jones К., 2007).
Цервикалгии стойко удерживают 3 место среди болевых синдромов по обращаемости за медицинской помощью, играют важную роль в увеличении дней нетрудоспособности населения, снижении качества жизни у лиц молодого и среднего возраста (Алексеев В.В., 2003, Павленко С.С, 2004). Боль в шее отмечается почти у половины взрослого населения, причем стойкая боль в шее отмечается примерно у 23% женщин и 17% мужчин (Guez М. et al., 2002.). Частота болей в шее и инвалидизации не увеличивается с возрастом и не коррелирует с возрастными дегенеративными изменениями позвоночника (Airak-sinen О. et al., 2006).
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные неспецифической миофасциальной боли, многие вопросы патогенеза, диагностики и дифференцированного лечения остаются неясными.
Мышцы, осуществляющие движение в плечелопаточной области и шее, иннервируются ветвями шейных спинномозговых нервов и черепно-мозговыми нервами, а тонус сосудов, кровоснабжающих эти мышцы, регулируется волокнами от грудного отдела симпатического ствола. То есть функция этих мышц зависит от состояния как шейного, так и грудного отделов позвоночника.
Мышцы шеи регулируют правильную ориентацию головы, поэтому неоптимальная статика позвоночника сказывается на функционировании этих мышц. При движениях в шейном отделе позвоночника включаются не только мышцы непосредственно этого региона, но и мышцы плечевого пояса, спины,
поясницы. При достаточно большом объеме выполняемого движения происходит ротация и латерофлексия позвоночного столба, и организм для сохранения равновесия или позы вынужден компенсаторно напрягать мышцы и в других регионах. А в связи с тем, что эти мышцы связаны между собой рефлекторными связями, то и проблемы в этих отдаленных мышцах непременно скажутся рефлекторным ослаблением или укорочением соответствующих мышц шейного региона и возникновением в них болевых (триггерных) точек.
Некоторые мышцы шеи (лестничные, грудино-ключично-сосцевидные), являются дополнительными дыхательными мышцами и могут перегружаться при дисфункции дыхательной диафрагмы.
Афферентные нервные волокна из подзатылочных мышц имеют анато- . мические связи с глазодвигательными мышцами и жевательными мышцами, а также с вестибулярными ядрами, что является основой цервико-вестибуло-окулярных рефлексов (Скоромец А.А., 2000; Попелянский Я.Ю., 2004). Если у человека имеются дисфункции жевательного комплекса или нарушения зрения, то у него может возникнуть функциональный блок C0-CI-CII позвоночно-двигательных сегментов, боль и ограничение движения в шейном отделе позвоночника (Bartsch Т., Goadsby Р J., 2003; Garten Н., 2004).
Таким образом, на биомеханику плечевого пояса оказывают влияние различные структуры опорно-двигательной системы.
Методы визуализации (рентгенография, КТ, МРТ) незаменимые в диагностике структурных изменений, малоинформативны при функциональной патологии.
Достаточно хорошо изучены синдромы, сопровождающиеся слабостью мышц при поражениях эфферентного звена системы регуляции. Двигательные нарушения типа «афферентный парез» часто интерпретируются практическими врачами с точки зрения теории центральных и периферических парезов, реже - апраксических расстройств и совсем редко как сенситивная атаксия (Бернштейн Н.А., 1966; Лурия А.Р., 1969; Козловская И.Б., 1975; Ананьин
H.H., 1983). Роль рефлекторно-афферентных дисфункций в патогенезе мышечного дисбаланса остается малоизученной.
Распространенная в России концепция «неврологических проявлений остеохондроза позвоночника» определила подходы к диагностике и лечению (Антонов И.П., 1985;ПопелянскийЯ.Ю., 1989).
Врачи не всегда обладают доскональными знаниями о функциональных особенностях позвоночника и мышечно-фасциальной системы, вследствие чего недооценивают роль функциональных нарушений опорно-двигательной системы в происхождении болевых синдромов (Иваничев Г.А., 1997, 2007; Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Стефаниди А.В., 2009; Janda V., 2000).
В настоящее время при лечении мышечно-фасциальных болевых синдромов (МФБС) в основном внимание обращается на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки.
В доступной литературе мы не встретили работ по исследованию динамики мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи при системной коррекции мышечного дисбаланса с восстановлением правильной биомеханики плечевого пояса и шеи.
Цель исследования: на основе изучения механизмов развития разработать систему диагностики, дифференцированного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи и оценить ее эффективность. Задачи:
Исследовать клинические особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.
Установить этиологические и патогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.
Исследовать клинические особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи в зависимости от наличия или отсутствия висцеральной патологии.
Изучить нарушения биомеханики плечевого пояса и определить их патогенетическое значение в формировании мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.
Определить роль эмоционально-стрессовых факторов в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.
Разработать систему диагностики и комплексного лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи с учетом клинических особенностей. Оценить клиническую эффективность предлагаемой системы терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
Ведущим патогенетическим механизмом формирования мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной области и шеи является нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц шеи, головы и плечевого пояса с формированием патологической системы и атипичных моторного паттернов. Боль локализуется в мышцах, которые компенсируют нарушения биомеханики, что приводит к их функциональной перегрузке.
Хронические заболевания органов, имеющих общую чувствительную иннервацию с диафрагмой (желудок, печень, желчный пузырь, легкие, сердце), могут вызывать отраженную боль в дерматоме, миотоме, склеротоме, ин-нервируемых из сегментов CIII-CIV-CV спинного мозга. Характерная особенность висцеральной боли в шее в отличие от соматической - усиление боли ночью, больные не испытывают облегчения от отдыха.
Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи является коррекция эмоционального стресса, релаксация дыхательной диафрагмы, оптимизация биомеханики плечевого пояса.
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые определены роль и место нарушения нервной регуляции системной деятельности мышц шеи, головы и плечевого пояса в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи.
Выявлены и описаны нарушения двигательного стереотипа при различных клинических вариантах МФБС. Определено значение неоптимального грудного дыхания в патогенезе МФБС.
Описаны варианты мышечно-фасциальной цервикалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса и предложен способ лечения (патент на изобретение №227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса», зарегистр. в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006г.).
Впервые разработана и апробирована система лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи, направленная на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения.
Установлено, что использование системного подхода при лечении пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами плечелопаточной области и шеи, учитывающего клинические особенности МФБС, психический статус пациента, патобиомеханические нарушения в опорно-двигательной системе и тип дыхания достоверно снижает частоту возникновения рецидивов заболевания по сравнению с традиционным подходом к лечению.
Практическая значимость
Описаны клинические признаки нарушений двигательного стереотипа при различных клинических вариантах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной области и шеи, что позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательного аппарата у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.
Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной и шейной локализации, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.
Представлен новый подход к диагностике и лечению мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной и шейной локализации, направленный на оптимизацию биомеханики плечевого пояса, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.
Используемые в исследовании методы диагностики, основанные на анализе статической и динамической составляющих двигательного стереотипа, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.
Внедрение в практику
Результаты проведённых исследований применяются в клинике нервных болезней ИГМУ; клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН; центре функциональной медицины «Гармония», г. Иркутск. Методики диагностики и лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Иркутского ГМУ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 34 научные работы, в том числе 10 - в журналах рекомендованных ВАК; 18 - в материалах международных и республиканских съездов, конгрессов, симпозиумов и конференций.
Получен патент на изобретение №227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса» (зарегистрирован в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006 г.).
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (2004, Иркутск); 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов (2005, Санкт-Петербург); международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (2006, Москва); IX Всероссийском съезде неврологов (2006, Ярославль); 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (2007, Иркутск); заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (2007, 2008, Иркутск).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Терминология и эпидемиология мышечно-фасциальных болевых синдромов
Анализ данных по распространенности болевых синдромов в плечелопа-точной области и шее представляет значительные трудности, так как для описания одной и той же патологии применяют разные термины, что приводит к путанице и противоречивым подходам к лечению (Gran J.T., 2003).
Трудности статистического учета миофасциальной боли в России связаны с ее маскировкой такими диагнозами как «остеохондроз», «цервикалгия», «дорсалгия», «периартроз» и др.
В фундаментальной работе Д. Трэвел и Д. Симонса (2005) проанализирована история развития представлений о мышечно-скелетных болях, и представлены более 30 терминов для обозначения мышечной боли. Наиболее распространенным термином, которым обозначают мышечную боль, является миофасциалъный болевой синдром (МФБС). Под этим термином авторы (Трэвел Д., Симоне Д., 2005) подразумевают чувствительные, двигательные и вегетативные симптомы, вызываемые триггерными пунктами. В качестве синонимов МФБС используют: фиброзит, миалгия, мышечный ревматизм, несуставной ревматизм.
В международную классификацию болезней и причин, с ними связанных, (МКБ-10), в законодательном порядке рекомендованную в нашей стране, включены некоторые из этих синонимов. В классе болезней костно-мышечной системы представлены: миозит - М60.9, миофасциит (острый) - М60.9, миофиброзит - М79.0, фиброзит (околосуставной) (ревматоидный) - М79.0, фиб-ромиалгия - М79.0, миалгия (межреберная) - М79.1, фасциит - М72.5. Указанные термины обозначают заболевания различной этиологии.
А.И. Федин (2002) предлагает классифицировать мышечно-фасциальную боль как дорсалгия - М54: болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей в случаях исключения смещения межпозвонковых дисков. Дорсал-гические синдромы не сопровождаются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга. В разделе представлены следующие рубрики: люмбалгия - М54.5, люмбалгия с ишиасом - М54.4, ишиас — М54.3, цервикалгия - М54.2, торакалгия - М54.6, другая дорсалгия - М54.8.
В.Н. Шток, О.С. Левин (2006) предлагают классифицировать мышечно-фасциальную боль в рубрике М62.8 - другие уточненные заболевания мышц.
В данной работе мышечно-фасциальный болевой синдром определяется как региональный неспецифический болевой синдром, источником которого могут быть мышцы и покрывающие их фасции; сухожилия, переходящие в надкостницу; соединительнотканные оболочки сосудов и нервов мышцы.
Чаще всего болевой синдром вызывается миофасциальными триггерными точками (МФТТ) - гиперраздражимой областью в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованной в мышечной ткани и/или в ее фасции (Тревелл Д., Симоне Д., 2005). Миофасциальная боль может проявлять себя локальной или отраженной болью.
Клиническая характеристика исследуемых больных с мышечно-фасциальными болевыми синдромами
Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 349 пациентов (198 женщин и 151 мужчина) с мышечно-фасциальными болевыми синдромами (МФБС) в плечелопаточной области и шее. Из них в основную группу включены 319 пациентов (180 женщин и 139 мужчин) с мышечно-фасциальными болевыми синдромами (МФБС) в плечелопаточной области и шее, проходивших в 2003-2008 гг. амбулаторное лечение в центре функциональной медицины «Гармония», являющегося клинической базой курса мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (ИГМУ). Средний возраст - 42,2+11(М±5) лет. В группу клинического сравнения вошли 30 человек (18 женщин и 12 мужчин, средний возраст - 42,8±6,2 года) с МФБС в плечелопаточной области и шее, проходивших амбулаторное общепринятое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.
По возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов, больные группы клинического сравнения достоверно не отличались от основной.
Критерием включения в группы исследования было отсутствие на момент обследования и лечения при неврологическом обследовании симптомов выпадения функции спинномозговых корешков, а также актуальной органической патологии позвоночника и центральной нервной системы, в том числе состояний после операции на позвоночнике, выраженных клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, инфекционных заболеваний, психических заболеваний и другие состояний, препятствующих вертеброневрологическому исследованию и мануальному тестированию. В группы исследования также не включали пациентов с миофасциаль-ным генерализованным болевым синдромом (фибромиалгией).
Определение особенностей выполнения типичных моторных паттернов «флексия плеча», «отведение плеча» произведено на 80 здоровых добровольцах из числа студентов, проходивших обучение на элективном цикле «мануальная терапия».
Больные основной группы получали комплексное лечение, включающее преимущественно «мягкие» техники мануальной терапии, направленные на устранение различного уровня «туннельных» синдромов, патобиомеханиче-ских и циркуляторных (сосудистых и интерстициальных) нарушений, восстановление оптимальной вертикальной позы тела. В программу лечения было включено ароматерапевтическое воздействие с применением эфирных масел. Пациентам подбирались дыхательные и физические упражнения, способствующие укреплению расслабленных мышц, нормализации лимфодинамики, а также специальное «балансировочное» оборудование в виде неустойчивой платформы для закрепления оптимальной статической составляющей двигательного стереотипа.
Пациентам контрольной группы было проведено лечение общепринятыми аллопатическими методами: назначались нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапевтические процедуры.
Клиническая характеристика пациентов с мышечно-фасциальным болевым синдромом плечелопаточной области и .„ шеи и характеристика болевого синдрома
Анализ показал, что в первый месяц от начала обострения у большинства пациентов степень выраженности болевого синдрома была умеренной или выраженной, а затем интенсивность боли снижалась.
У 9% пациентов болевой синдром возник впервые, а 91% пациентов уже испытывали боли в плечелопаточной области и шее ранее. У 17,5% мужчин и 9,5% женщин продолжительность заболевания к моменту обследования составляла менее 1 месяца (острое течение), у 10,2% мужчин и 11,7% женщин -1-3 месяца (подострое течение), в остальных случаях заболевание носило хроническое течение.
У большинства (82%) пациентов боли в плечелопаточной области и шее впервые появились в возрасте после 20 лет, но у 18% болевой синдром дебютировал раньше - в возрасте 11-19 лет.
По характеру трудовой деятельности больные распределились следующим образом: лица, занимающиеся физическим трудом - 22,8 %, служащие -77,2 %.
Анализ занятости больных показал, что гиподинамия, статические нагрузки, позозависимые положения, работа с компьютером, профессиональные и психоэмоциональные перегрузки в последние годы выходят на ведущее место среди причин в развитии заболеваний позвоночника и мягких тканей.
При первичном опросе пациенты с острым (продолжительностью менее одного месяца) МФБС основным инициирующим фактором называли неадекватную динамическую физическую нагрузку (43%): резкие некоординированные движения без предварительной подготовки. Частой инициирующей и(или) сопутствующей причиной острого МФБС являлся эмоциональный стресс — 22 %.
Из числа обследованных с подострыми и хроническими МФБС (продолжительностью более одного месяца) 38% пациентов связывали обострение заболевания с гиподинамией и статическими нагрузками, 19 % — с перенесенным эмоциональным стрессом, 31% указал на сочетание провоцирующих факторов. Частой причиной, ведущей к началу клинически оформленного МФБС явилось сочетание нервно-эмоциональных перегрузок с длительным профессиональным вынужденным положением и физическими перегрузками. Из числа всех обследованных пациентов 31% указали на сочетание провоцирующих факторов.
Основные жалобы пациентов подразделялись на неспецифические и специфические. Неспецифические жалобы: повышенная утомляемость и хроническая усталость, эмоциональная лабильность, нарушение сна («не восстанавливающий», поверхностный сон, сонливость в дневное время), метеозависимость, головные боли, чувство нехватки воздуха.
