Введение к работе
Актуальность. В структуре цереброваскулярных заболеваний в последнее время все больший удельный вес занимают хронические формы, в том числе дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) (Гусев Е. И. и др., 1991; Верещагин Н. В. и др., 1990; Маджи-дов Н. М. и др., 1985; Barnett Н. G. М., 1980, 1990; Gangway W. М. et al., 1987). Это обусловлено, главным образом, увеличением продолжительности жизни населения и доли в нем лиц старших возрастных групп, у которых хронически текущие церебральные сосудистые поражения встречаются столь же часто, как и мозговые инсульты. Вместе с тем наклонность к хронизации це-реброваскулярной патологии и увеличению случаев ДЭ отчетливо прослеживается и среди больных молодого трудоспособного возраста (Бурцев Е. М., 1989, 1991).
Прогредиентное течение ДЭ приводит к развитию выраженных нервно-психических нарушений (паркинсонизм, псевдобульбарный синдром, деменция и др.) и инвалидизации больных. Поэтому выявление ведущих патогенетических механизмов ДЭ является важной медицинской и социальной задачей.
Наше внимание привлекла роль реактивности сердечно-сосудистой системы и, в особенности, констрикторных реакций церебральных сосудов в декомпенсации мозгового кровообращения при ДЭ. В 20—30-е годы XX столетия ангиоспастические реакции рассматривались как важное звено в развитии органических поражений мозга при сосудистых его заболеваниях (Ricker G., 1919, 1927; Westhal К., Bar R., 1926; Boumen L., 1931). Однако в 60— 70-е годы в связи с широким распространением концепции церебральной сосудистой недостаточности (Denny-Brown D., 1961) ан-гиоспазму стали придавать меньшее значение. А. В. Baker (1963) утверждал, что у людей пожилого возраста происходит уменьшение сократительной ткани мозговых артерий, и поэтому ангио-спазм у них практически невозможен. Большинство неврологов изучали у больных церебральным атеросклерозом в основном ва-зоднлататорные реакции мозговых сосудов на воздействие орто-стаза, нитроглицерина, углекислоты, амилнитрита, папаверина и,
как правило, констатировали их ослабление по мере прогрессиро-вання заболевания (Семенова Е. Л. и др., 1975; Трошин В. Д. и др., 1985, 1993; Яруллин X. X., 1967, 1983; Jenkner F. L., 1966). Лишь в единичных работах указывалось на усиление вазоконст-рикторных реакций при атеросклеротическом стенозе экстракраниальных и внутримозговых сосудов (Li Кип et al., 1989; Tulen-ko Т. et al., 1989). На основании выявленной способности гладкой мускулатуры в зоне стеноза к активному сокращению и расслаблению этими авторами была сформулирована гипотеза о «динамическом» стенозе мозговых сосудов.
Существующие противоречивые данные побудили нас провести детальное исследование констрикторных реакций мозговых сосудов у больных атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией. Основным методическим приемом служило применение функциональных нагрузочных проб, направленных на активацию различных механизмов регуляции мозгового кровообращения: мио-генного, метаболического и нейрогенного. При этом мозговое кровообращение изучалось одновременно с центральной гемодинамикой для установления их взаимозависимости.
Цель работы заключалась в изучении реактивности сердечнососудистой системы и, главным образом, особенностей констрикторных реакций сосудов головного мозга у практически здоровых лиц молодого возраста и больных начальной атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией, определения их роли в патогенезе начальной ДЭ и оптимизации дифференцированной терапии.
Задачи работы.
-
Провести комплексное исследование состояния церебральной, центральной и периферической гемодинамики в условиях покоя и функциональных проб: антиортостатической, гипервентиляционной, психоэмоциональной, с дозированной физической нагрузкой у практически здоровых мужчин и больных начальной атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией.
-
Установить варианты реагирования мозговых сосудов в ответ на применение функциональных нагрузочных проб у здоровых и больных начальной ДЭ; основываясь на полученных данных, разработать критерии гиперконстрикторных реакций, имеющие кли* нико-диагностическое и прогностическое значение.
-
Осуществить сравнительный анализ гиперконстрикторных реакций мозговых сосудов у практически здоровых лиц, больных дисциркуляторной энцефалопатией при атеросклеротическом поражении интракраниальных артерий и больных со стенозирующи* ми поражениями экстракраниальных артерий.
-
Разработать схемы консервативного лечения и вторичной профилактики дисциркуляторной энцефалопатии в соответствии
; 2
с выявленными у больных гиперконстрикторными реакциями мозговых сосудов.
5. В результате клинического неврологического и нейропсихо-логического обследования, а также исследования общего и мозгового кровообращения до и после реконструктивных операций на экстракраниальных артериях, объективно оценить их эффективность, уточнить показания и противопоказания к их проведению.
Научная новизна работы. В работе впервые разработаны критерии гиперконстрикторных реакций. Сформулированы и обоснованы положения, позволяющие посредством современных методов исследования (ультразвуковая допплерография, реоэнцефало-графия) церебральной гемодинамики выявлять среди практически здорового контингента и больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией лиц с гиперконстрикторным типом реакции мозговых сосудов.
Для исследования реактивности сердечно-сосудистой системы и, в частности, цереброваскулярной реактивности, применен оригинальный комплекс функциональных нагрузочных проб, вызывающих сужение мозговых сосудов путем воздействия на различные механизмы регуляции мозгового кровообращения — миогенный, метаболический, нейрогенный.
Разработаны принципы консервативной терапии и вторичной профилактики дисциркуляторной энцефалопатии с гиперконстрикторными реакциями мозговых сосудов.
Дана оценка эффективности реконструктивных операций сте-нозирующих поражений экстракраниальных артерий и уточнены показания к их проведению.
Теоретическое значение работы. Установлено существование выраженных констрикторных реакций мозговых сосудов у молодых здоровых людей и больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленных миогенным, метаболическим и нейро-генным механизмами регуляции церебральной гемодинамики. Определены количественные критерии этих реакций. Гиперконстрик-торный тип реакции, характеризующийся резким повышением тонуса церебральных сосудов и снижением кровенаполнения мозга, является особенностью цереброваскулярной реактивности, которая может быть предрасполагающим фактором к развитию сердечнососудистых заболеваний у практически здоровых лиц и являться одним из патогенетических механизмов сосудистых заболеваний мозга.
Практическое значение работы. Комплексное исследование церебральной, центральной, периферической гемодинамики до и во время функциональных нагрузочных проб дает возможность выделить среди практически здоровых людей группу риска раниего развития сердечно-сосудистых заболеваний и, следовательно, обес« печнвать своевременную первичную профилактику. Выявление сре-
ди больных дисциркуляторной энцефалопатией лиц с гиперконст-рнкторными реакциями позволяет оптимизировать патогенетическое лечение больных с хроническими формами цереброваскуляр-ных заболеваний и повысить эффективность вторичной профилактики мозгового инсульта. Уточнены показания и противопоказания для реконструктивных операций больным со стенозирующими ате-росклеротическими пораженнями экстракраниальных артерий.
Результаты работы могут быть успешно использованы в ангио-неврологии, ангиохирургии, кардиологии, а также при проведении врачебной военной и трудовой экспертизы.
Положения, выносимые на защиту.
-
Гиперконстрикторные реакции мозговых сосудов как одна из особенностей цереброваскулярной реактивности у части практически здоровых людей и больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией.
-
Возможность диагностики гиперконстрнкторных реакций мозговых артерий посредством применения реоэнцефалографического и допплерографического исследования и функциональных нагрузочных проб, подобранных в соответствии с миогенным, метаболическим и нейрогенным механизмами регуляции мозгового кровотока.
-
Прогнозирование неблагоприятного патогенного влияния гиперконстрнкторных реакций церебральных артерий на состояние мозговой гемодинамики у больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией и возможность фармакологической их коррекции.
-
Лечение больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией должно проводиться дифференцированно, с учетом преобладания нарушений определенного механизма регуляции мозгового кровотока (миогенного, метаболического, нейрогенного). Данные о реактивности центральной и церебральной гемодинамики, а также о частоте гиперконстрнкторных реакций в одном из сосудистых бассейнов — каротидном или вертебрально-базилярном, во многом способствуют уточнению показаний и противопоказаний к проведению реконструктивных хирургических вмешательств на магистральных артериях мозга.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Иркутского филиала Всероссийского научного общества невропатологов (1990, 1991, 1992, 1993, 1994), на пятом выездном заседании экспертного совета по молекулярной биологии и биотехнологии АМН СССР, научного совета АН и АМН СССР по физиологии человека, посвященного памяти В. М. Бехтерева (Иркутск, 1990), на конференции изобретателей и рационализаторов (Иркутск, 1990) на Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов по проблеме: «Диагностика и хирургическое лечение
заболеваний сердца и сосудов» (Москва, І990), на международном симпозиуме «Восстановительная неврология-2» (Иркутск, 1992).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 185 страницах машинописного текста, включая 21 таблицу н 15 рисунков. Указатель литературы содержит 406 источников, из них 2(58 на русском языке и 138 на иностранных.
