Введение к работе
Актуальность научного исследования
Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой. Это определяется значительной распространенностью острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, приводящих к тяжелой инвалидизации и высокой смертности (Гусев В. И., Скворцова В. И., 2002; Варакин Ю. Я. и др., 2003; Суслина З. А. и др., 2005; Хеннерици М. Г. и др., 2008; Shavelle R. M., Paculdo D. R., 2009).
Предполагается, что начальные стадии деменции (сосудистой или первично-дегенеративной) по своему патогенезу носят смешанный характер (Skoog I., 2005, 2011). Ранняя диагностика преддементных нарушений является одним из наиболее актуальных направлений исследований в области нейрогериатрии (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005). В последние годы внимание исследователей привлекает концепция умеренных когнитивных расстройств, которая предложена для обозначения преддементной стадии болезни Альцгеймера (Petersen R., 1997). Однако даже на этой стадии можно попытаться провести дифференциальную диагностику данных состояний (Дамулин И. В., 2008).
В исследовании И. А. Челышевой (2006) при дисмнестическом варианте синдрома умеренных когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии отмечается снижение всех видов памяти, селективного внимания, скорости сенсомоторных реакций, нейродинамики интеллектуальной деятельности и пирамидный синдром. В работе О. С. Левина (2006) указывается на преобладание у этих больных кроме нейродинамических, также регуляторных когнитивных расстройств, нарушений ходьбы и равновесия. Однако сведения об отличительных особенностях нейропсихологического профиля умеренных когнитивных нарушений сосудистого и дегенеративного генеза недостаточны.
Согласно взглядам А. Р. Лурии (2000) высшие психические функции надо сопоставлять не непосредственно с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, происходящими в тех или иных структурах мозга. С усовершенствованием вычислительной техники вновь возрос интерес к уточнению взаимосвязи между электрической активностью мозга и его функциями. Изменения электроэнцефалограммы наиболее полно установлены при деменции (Jelic V., 1997; Koenig T., 2005; Moretti D. V., Frisoni G. B., 2009). Недостаточно изучены отличия спектральных характеристик ЭЭГ у больных с сосудистыми и дегенеративными умеренными когнитивными расстройствами. Мало изучены особенности ЭЭГ в зависимости от ведущего неврологического синдрома в клинике дисциркуляторной энцефалопатии.
Второе направление исследований при когнитивных нарушениях касается нейромедиаторных механизмов (Иллариошкин С. Н., 2007). Большинство сообщений посвящено болезни Альцгеймера. Выявлена связь снижения концентрации ацетилхолинэстеразы в крови с образованием сенильных бляшек (Freitas E. V. et al., 2002; Laks J. et al., 2003).
Основную роль в поражении нейронов головного мозга играет состояние, получившее название «оксидантный стресс» (Гусев В. И., Скворцова В. И., 2002; Суслина З. А., 2007). Показано, что гамма-глутамилтрансфераза является независимым маркером оксидантного стресса (Pompella A., 2004), однако данные о нарушениях оксидантных систем получены лишь у больных с болезнью Альцгеймера (Padurariu M., 2009). Противоречивостью представлений о нейротрансмиттерных и нейрорегуляторных механизмах развития сосудистых когнитивных нарушений вызвано то, что критерии их диагностики учитывают лишь сосудистый механизм и основываются на его клинических неврологических проявлениях и нейровизуализационном подтверждении (Frisoni G. B., 2002). Недостаточны сведения о возможностях лабораторной диагностики оксидантного стресса и дисфункции нейротрансмиттерных систем, позволяющие своевременно назначать и контролировать эффективность антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы у больных с сосудистыми когнитивными нарушениями.
Нейровизуализационные критерии не учитывают изменения желудочковой системы. Не внедрены в практику методики количественной оценки степени выраженности лейкоареоза. Остаются не разработанными алгоритм и критерии диагностики когнитивных нарушений при атеросклеротической энцефалопатии. Вопросы диагностики когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторно-поликлинических условиях освещены недостаточно (Колсанов А. Б., 2006; Захаров В. В., 2008; Левин О. С., 2008).
Единого подхода к тактике лечения больных с сосудистыми умеренными когнитивными расстройствами в настоящее время нет. Нейропротекторная терапия может быть одним из приоритетных направлений в терапии данной патологии (Одинак М. М., Вознюк И. А., 2002). Широко обсуждается целесообразность коррекции нейромедиаторных нарушений (Гаврилова С. И., Жариков Г. А., 2003). Применение антихолинэстеразных средств является сегодня «золотым стандартом» лечения смешанной сосудисто-альцгеймеровской деменции и болезни Альцгеймера с легкой и умеренной степенью выраженности деменции (Erkinjuntti T., 2004). Одновременно растет число показаний к применению данных препаратов и на стадии преддементных когнитивных расстройств (Дадашева М. Н., Подрезова Л. А., 2009). Указывается на целесообразность использования в комплексной терапии хронических сосудистых заболеваний мозга препаратов, способных защищать мозг от гипоксии и тем самым тормозить перекисное окисление липидов (Танашян М. М. и др., 2011).
Цель научного исследования – определить клинические особенности и патогенетические механизмы развития умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии для разработки алгоритмов дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера и лечения в амбулаторных условиях.
Задачи научного исследования
-
Установить факторы, влияющие на формирование умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии.
-
Доказать участие холинергической системы и оксидантного стресса в развитии когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I–II стадии.
-
Выявить отличия нейропсихологического профиля у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Альцгеймера.
-
Установить отличия спектральных характеристик электроэнцефалограммы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и при болезни Альцгеймера.
-
Выделить особенности церебральной атрофии вещества головного мозга у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Альцгеймера, уточнить связь когнитивных расстройств с распространенностью лейкоареоза.
-
Разработать алгоритм диагностики умеренных когнитивных нарушений и схему патогенетического лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией в амбулаторных условиях.
Научная новизна исследования
Сформулирована концепция о роли оксидантного стресса и холинэргического дисбаланса в формировании у больных с дисциркуляторной энцефалопатией умеренных когнитивных расстройств, развивающихся вследствие нарушения корково-подкорковых связей и активации неспецифических срединных структур головного мозга
Доказано участие холинергической и глутаматергической нейромедиаторной систем в развитии когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, подтверждающее возможности нейродегенеративного процесса при сосудистой патологии.
Выделены основные факторы, приводящие к формированию умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии.
Определены отличительные особенности умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии в виде нарушений нейродинамики познавательной деятельности и кожно-кинестетического гнозиса, кинестетической моторной афазии, а также менее выраженных расстройств памяти и внимания, ориентировки в пространстве и проявлений лобной дисфункции по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.
Установлены особенности функциональных проявлений межполушарной асимметрии электроэнцефалограммы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии по количественным показателям мощности высокочастотного и низкочастотного диапазонов альфа-ритма и выраженности изменений в различных отделах мозга в зависимости от преобладающего неврологического синдрома.
Определены изменения биоэлектрической активности головного мозга у больных с сосудистыми умеренными когнитивными расстройствами, свидетельствующие о более выраженных нарушениях подкорково-корковых взаимоотношений при относительной сохранности корково-корковых связей по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.
Установлен ступенчатый характер связи когнитивных нарушений с распространенностью лейкоареоза при субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии.
Атеросклеротическая энцефалопатия характеризуется достоверно более выраженной центральной атрофией в теменных отделах и менее выраженной центральной и корковой атрофией в медиобазальных отделах височных долей по сравнению с болезнью Альцгеймера; доказана возможность смешанного сосудисто-дегенеративного характера умеренных когнитивных нарушений при атеросклеротической энцефалопатии.
Обоснована программа дифференциальной диагностики умеренных когнитивных нарушений сосудистого и дегенеративного генеза в амбулаторных условиях и показана возможность позитивного влияния антиоксидантов, ингибиторов холинэстеразы и агонистов дофаминовых рецепторов на когнитивные функции, показатели электроэнцефалограммы, активность гамма-глутамилтрансферазы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии
Практическая значимость исследования
Разработан алгоритм диагностики умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, предложены дополнительные критерии дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера.
Рекомендовано учитывать показатели оптико-пространственных функций, речи, зрительного и кожно-кинестетического гнозиса при нейропсихологическом исследовании, мощности тета-ритма и функции когерентности электроэнцефалограммы, а также особенности атрофии вещества мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии для своевременного выявления синдрома умеренных когнитивных нарушений и дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера.
Рекомендована оценка активности гамма-глутамилтрансферазы и холинэстеразы сыворотки крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией для выявления оксидантного стресса и нарушения холинергической нейротрансмиссии с целью своевременного назначения антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы.
Доказана эффективность антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы в коррекции умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии и рекомендованы патогенетически обоснованные схемы лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии возникает в связи с хронической недостаточностью кровообращения головного мозга, приводящей к снижению активности холинергической и повышению активности глутаматергической системы, развитию оксидантного стресса, дисфункции корково-подкорковых связей и активации неспецифических срединных структур головного мозга с развитием множественной когнитивной недостаточности.
-
У больных с атеросклеротической энцефалопатией умеренные когнитивные нарушения сопровождаются преимущественно центральной атрофией в теменных отделах в отличие от болезни Альцгеймера, при которой достоверно доминирует центральная и корковая атрофия в медиобазальной проекции височных долей. При субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии расстройства познавательных функций возникают на фоне лейкоареоза и нарастают ступенчато, клинически проявляясь в виде легких когнитивных нарушений лобного типа при распространенности лейкоареоза свыше 10 см2, умеренных когнитивных нарушений – свыше 15 см2.
-
Применение ингибиторов холинэстеразы, агонистов дофаминовых рецепторов и антиоксидантов у пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии нормализует активность гамма-глутамилтрансферазы в крови, оптимизирует функциональное состояние головного мозга, способствует повышению и стабилизации нейропсихологических показателей.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Пожилой больной» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008, 2009), международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (2010), международной конференции по когнитивным наукам (2010), на заседаниях регионального общества неврологов (Иваново, 2007–2010), областной научно-практической конференции «Неделя науки» (Шуя, 2007, 2008), на городских научно-практических конференциях врачей неврологов и терапевтов (Иваново, 2007–2010).
Публикации, внедрение результатов исследования
По результатам диссертации опубликовано 78 научных работ, в том числе 16 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на изобретение «Способ диагностики синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений» № 2336531 от 20.10.2008 г. Издана монография «Умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии» (Иваново, 2006). Изданы методические пособия для врачей «Когнитивные нарушения в клинике дисциркуляторной энцефалопатии (диагностика, лечение)», информационные письма для врачей «Методы нейровизуализации в диагностике когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии», «Преддементные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: клинико-лабораторная диагностика, лечение», «Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии I–II стадии». Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых для клинических интернов, ординаторов и врачей на кафедре неврологии и нейрохирургии им. проф. Е. М. Бурцева ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская поликлиника № 5» г. Иванова, ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», МУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова, МУЗ «3-я городская клиническая больница» г. Иванова, МУЗ «1-я городская больница» г. Костромы, «Клиническая больница ПО “Автоприбор и точмаш” г. Владимира».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 169 отечественных и 173 иностранных источников. Работа иллюстрирована 86 таблицами и 16 рисунками.
Похожие диссертации на Патогенетические механизмы формирования когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, дифференциальная диагностика с болезнью Альцгеймера, лечение на амбулаторном этапе
![Современные подходы к диагностике и лечению болезни Лайма [Электронный ресурс]](/i/i/4271/211098.png "Современные подходы к диагностике и лечению болезни Лайма [Электронный ресурс] Фомиченко Ирина Владимировна")