Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1 Дисциркуляторная энцефалопатия и процесс старения 9
1.2 Двигательные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии... 19
1.3 Стабилометрия в диагностике и коррекции двигательных нарушений 22
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Исследование неврологического статуса и двигательных нарушений 34
2.2.2. Нейропсихологическое исследование 35
2.2.3. Электроэнцефалографическое исследование 38
2.2.4. Вызванные потенциалы 39
2.2.5. Ультразвуковое исследование 40
2.2.6. Нейрорадиологическое исследование 41
2.2.7. Методика компьютерной стабилометрии 42
2.2.8. Методы математической обработки результатов
стабилометрических исследований 48
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 52
3.1. Характеристика течения заболевания у исследованных больных.. .52
3.2. Изменения неврологического статуса 54
3.2.1. Общемозговые симптомы 54
3.2.2. Очаговые неврологические симптомы 54
3.2.3. Характеристика двигательных нарушений 55
3.3. Результаты дополнительных методов исследования 58
3.3.1. Результаты ультразвукового исследования 58
3.3.2. Результаты электроэнцефалографии 60
3.3.3. Вызванные потенциалы в пожилом возрасте 62
3.3.4. Результаты нейрорадиологического исследования 66
3.3.5. Результаты нейропсихологического исследования 69
Резюме 71
ГЛАВА 4. КОМПЬЮТЕРНАЯ СТАБИЛОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ 74
4.1. Основные параметры стабилометрии 74
4.2. Особенности проведения стабилометрических исследований у
больных пожилого возраста с сосудистыми заболеваниями головного
мозга 82
4.3. Стабилометрические характеристики вестибуло-атактического синдрома 87
4.4. Стабилометрические характеристики синдрома пирамидной недостаточности 93
4.5. Анализ данных методики «Тест Ромберга» с закрытыми глазами у
пожилых пациентов с атаксией и пирамидной недостаточностью 99
Резюме 107
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ СТАБИЛОМЕТРИИ В ДИФФЕРЕЦИАЛЬНОИ ДИАГНОСТИКЕ И АНАЛИЗЕ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ 111
5.1. Сравнительные особенности параметров стабилограмм у больных дисциркуляторной энцефалопатией с синдромами атаксии и пирамидной недостаточности 111
5.2. Сравнение параметров стабилограмм у больных пожилого возраста с сосудистыми заболеваниями головного мозга до и после лечения 114
5.2.1. Сравнительные результаты стабилометрических исследований при атактическом синдроме до и после лечения 115
5.2.2. Сравнительные результаты стабилометрических исследований при синдроме пирамидной недостаточности до и после
лечения 121
5.3. Анализ спектра частот колебаний центра давления у больных
дисциркуляторной энцефалопатией 126
Резюме 130
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 133
ВЫВОДЫ 141
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 143
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 144
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 151
ЛИТЕРАТУРА 157
- Дисциркуляторная энцефалопатия и процесс старения
- Исследование неврологического статуса и двигательных нарушений
- Характеристика течения заболевания у исследованных больных..
Введение к работе
Актуальность проблемы. Двигательные нарушения в пожилом и старческом возрасте являются весьма частыми и представляют собой важную проблему неврологии и геронтологии (Tinnetti А., 1986; Doody R., Massman А., 1994). Причиной развития двигательных нарушений у пожилых могут быть целый ряд заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, вестибулярные расстройства и др. Одной из наиболее частых групп причин возникновения различных двигательных нарушений в пожилом возрасте являются последствия острых нарушений мозгового кровообращения и хроническая недостаточность мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия). Большая распространенность данной патологии среди лиц пожилого и старческого возраста, тяжесть и выраженность двигательных нарушений у пожилых, значимость этой неврологической симптоматики для качества жизни больных пожилого возраста, трудности терапии и реабилитации делают проблему диагностики и лечения двигательных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией весьма актуальной (Lichtenstein М. et al., 1990).
В диагностике двигательных нарушений традиционно используются методы балльной оценки степени выраженности парезов, которые отличаются сложностью проведения и малой объективностью получаемых данных. Кроме того, имеющиеся методы исследования не позволяют комплексно оценить объем и выраженность всех видов двигательных нарушений у больного. Поэтому в последние годы все большее внимание уделяется методикам, объективизирующим информацию о нарушениях функции движения.
Среди современных технологий, получивших развитие за последние десятилетия, выделяется метод стабилометрии (Гурфинкель B.C. и соавт., 1965; Дубовик В.А., 1966; Скворцов Д.В., 1999; Gage I., 1991). Высокая чувствительность данной методики позволяет ей объективно и в ранние сроки выявлять двигательные нарушения, а также служить методом контроля за эффективностью проводимой терапии.
Стабилометрия в настоящее время еще не получила достаточно широкого распространения в клинической практике, в том числе и в неврологии. Поэтому одной из задач является внедрение метода стабилометрии в процесс диагностики и реабилитации у неврологических больных, в частности, у пациентов пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией.
Цель исследования. На основании проведения исследований с использованием метода компьютерной стабилометрии оценить значимость данной методики в диагностике и комплексной оценке нарушений двигательной функции у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией.
Задачи исследования:
1. Уточнить особенности двигательных нарушений у больных пожилого
возраста с дисциркуляторной энцефалопатией.
2. Определить основные диагностические параметры компьютерной
стабилометрии для объективизации двигательных нарушений при
дисциркуляторной энцефалопатии.
Разработать стабилометрические диагностические критерии вестибуло-атактическогосиндрома у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
Разработать стабилометрические диагностические критерии синдрома пирамидной недостаточности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
Изучить возможности компьютерной стабилометрии как метода оценки результатов проводимой терапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией с нарушениями двигательной функции.
Определить диагностические возможности методики «Тест Ромберга» и проведения спектрального анализа у больных геронтологического профиля.
Научная новизна исследования. Впервые метод компьютерной стабилометрии использован в комплексной диагностике двигательных нарушений у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией. Определены наиболее информативные параметры стабилограммы, позволяющие дифференцированно диагностировать
двигательные неврологические синдромы у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Обладая относительно малой дисперсией, эти параметры обеспечивают получение статистически значимых выводов.
Дана комплексная оценка эффективности метода компьютерной стабилометрии в диагностике и реабилитации двигательных нарушений у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией.
Разработана математическая модель для исследования собственных частот колебаний центра давления человека в вертикальном положении.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования показали, что стабилометрия является удобной функциональной методикой, которая может использоваться как скрининговый тест, не требуя больших материальных и временных затрат, в условиях стационара и поликлиники.
Компьютерная стабилометрия позволяет диагностировать и объективно оценивать имеющиеся двигательные нарушения у больного, а также может использоваться в качестве контроля результатов реабилитации больных с двигательными нарушениями различного генеза.
Основные положения, выносимые на защиту:
Компьютерная стабилометрия является высокоэффективным методом объективной оценки двигательных нарушений у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией.
Динамика стабилометрических показателей до и после лечения может служить критерием эффективности терапии, проводимой больным с дисциркуляторной энцефалопатией.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в* практику работы неврологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах неврологии и нейрохирургии, и геронтологии и гериатрии Самарского
государственного медицинского университета в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами-интернами.
Результаты исследования были доложены на конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2001), на 7 Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2003), на 6 конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2003).
По результатам исследования опубликовано научных работ, изданы методические рекомендации.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 257 источников отечественных и иностранных авторов. Приложение содержит сведения о 153 больных.
Дисциркуляторная энцефалопатия и процесс старения
Церебральная гемодинамика колеблется в различные периоды жизни с тенденцией к снижению в старших возрастных группах. Начиная с 35-40 лет, отмечается уменьшение пульсового притока крови, повышение тонуса, снижение эластичности сосудистой стенки, нарушение венозного оттока (Небиеридзе М.И., 1981; Акимов А.Г., 1987; Калашникова Л.А. и соавт., 1996; Шпрах В.В., 1997; Буланов В.Ф. и соавт., 1999; Верещагин Н.В. и соавт., 1999; Золотухина Н.В., Хабабрахманова Н.С., 2001; Baker W.H., 1983). Формирование сосудистых заболеваний головного мозга тесно связанно с отсутствием своевременного адекватного изменения вазомоторики и сосудистого тонуса в ответ на воздействие факторов внешней и внутренней среды, а также с нарушением приспособительной деятельности на различных уровнях организации (клеточный, органый, организменный).
Согласно принятой в России классификации сосудистых заболеваний центральной нервной системы, дисциркуляторная энцефалопатия выделена в разделе «прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения» (Шмидт Е.В., 1985). Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» является более предпочтительным, поскольку в этом виде обозначается факт наличия органического поражения мозга и механизм его развития. Однако этот термин применим и для состояний, обусловленных повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения с развитием аналогичных неврологических синдромов: двигательных, чувствительных, психопатологических. Тем не менее, термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) был принят на Пленуме научного Совета по неврологии в 1984 г., и под ним подразумевается медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровоснабжения, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани, проявляющаяся постепенно нарастающими дефектами функций мозга. Следует отметить, что среди хронических цереброваскулярных заболеваний в Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) [1995] используемый в нашей стране термин «дисциркуляторная энцефалопатия» отсутствует.
При постановке диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия» необходимо учитывать:
- тяжесть (выраженность) клинических нарушений;
- наличие причинно-следственной связи с нарушением кровоснабжения
головного мозга;
- характер течения заболевания;
- характер сосудистого процесса и механизм поражения головного мозга. К критериям диагностики ДЭ следует отнести:
наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга;
- наличие признаков острой или хронической церебральной
дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструменталь
ных);
наличие причинно-следственной связи нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики;
- клинические и параклинические признаки прогрессирования
сосудистой мозговой недостаточности (Трошин В.Д., 1992).
Направляя свое внимание на изучение нейрососудистой патологии, нельзя не остановиться на существующих взглядах на процесс старения нервной системы. При старении происходят количественные изменения в системе, обеспечивающей устойчивое патологическое состояние. Микрососуды неадекватно реагируют на изменения в окружающей среде и внутренней среде самого организма. Неадекватность регуляции мозгового кровотока, его снижение способствуют развитию атрофических дегенеративных процессов в мозге, что еще более усиливает процесс дизрегуляции (Кузнецова СМ., Кудрицкая О.В., 1990; Медведева М. В., Яхно Н.Н., 1994). Качественные изменения приводят к формированию нового уровня дезадаптации к физиологическим условиям. Формируются стойкие проявления заболевания в виде формирования истощения адаптационных механизмов и их дальнейшего срыва. Процесс проходит несколько стадий формирования: физиологическую, что соответствует норме, субклиническую, фазу начальных клинических проявлений, умеренных клинических проявлений и выраженных клинических проявлений (Трошин В. Д., 1992, 2000). По мере прогрессирования хронического нарушения мозгового кровообращения развиваются изменения, обусловленные отдаленными последствиями или остаточными явлениями, составляющими симптомокомплекс дисциркуляторной энцефалопатии (Шпрах В.В., 1995; Бибиков Л.Г., 1996; Иванова А.П., Шмакова И.П., 1996; Peiffer J., 1981; Riederen P., Jellinger К., 1982).
Работа с пациентами пожилого (60-74 года) и старческого (свыше 75 лет) возраста, а также с преждевременно стареющими пациентами, биологический возраст которых явно превышает паспортный (Азии А.Л. и соавт., 1999; Adams A. et al., 1968; Drachman D.A.. 1987), позволяет врачам выработать подходы к проблемам диагностики возрастной нейрососудистой патологии. По определению В.В. Фролькиса (1981), старение - закономерно развивающийся разрушительный биологический процесс ограничения адаптации организма, увеличения вероятности смерти, сокращения продолжительности жизни, процесс, способствующий развитию возрастной патологии.
Исследование неврологического статуса и двигательных нарушений
Запись электроэнцефалограмм осуществляли с помощью 16-ти канального электроэнцефалографа «VOYAGEUR» фирмы NICOLET, оснащенного фотостимулятором, принтером, системой для картированного, частотноамплитудного анализа электроэнцефалограмм. Электроэнцефалографию производили по стандартной методике с использованием графитовых и металлических электродов, которые вмонтированы в эластичную шапочку по международной схеме «10-20» (Jasper Н., 1940), принятой и опубликованной терминологическим комитетом Интернациональной федерации по электроэнцефалографии. Применяли биполярные отведения, монополярные с ушным электродом и отведения по отношению к усредненному потенциалу.
Для осуществления контакта с кожей использовали медицинский гель. Во время исследования больной находился в затемненной экранированной кабине в положении лежа на кушетке или сидя в кресле, с закрытыми глазами.
Фоновую запись осуществляли, в основном, по двум программам: I и IV в стандартных отведениях («височная» и «центральная»). Кроме фоновой записи использовали пробы на открывание и закрывание глаз, гипервентиляцию в течение 3-5 минут, пробу с задержкой дыхания, ритмическая фотостимуляцию с частотой от 5 до 30 и/с.
Обработку электроэнцефалограмм осуществляли визуально и помощью компьютера. Метод автоматической обработки позволяет объективно и с высокой скоростью и точностью оценивать состояние сенсорных систем и решать вопросы точной локальной диагностики поражений нервной системы.
Данная методика предусматривает перевод аналогового электрического сигнала, получаемого на выходе канала усиления электроэнцефалографа, в цифровую форму для дальнейшей обработки в процессоре компьютера. Последний снабжен программами обработки и анализа ЭЭГ. Клавиатура управления позволяет пользователю выбирать программы и осуществлять последовательные этапы ввода, обработки и вывода информации. Для визуального контроля получаемой и обрабатываемой информации имеется дисплей, на экран которого выводятся соответствующие данные.
При анализе результатов ЭЭГ учитывали характер и степень выраженности патологических изменений, наличие межполушарной асимметрии, медленноволновой активности, редукцию альфа-ритма, снижение амплитуды биопотенциалов, сглаженность зонального рисунка, появление пароксизмальной активности и др. Полученные электроэнцефалограммы оценивали по Жирмунской Е.А. (1972) визуально и с помощью методов компьютерной обработки.
Вызванные потенциалы.
Регистрацию вызванных потенциалов (ВП) производили с помощью комплекса аппаратуры фирмы «Nicolet» по программе «Viking». Исследования произведены у 24 (16%) больных.
ВП представляют собой способ регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в ответ на афферентные раздражители различной модальности: зрительные, слуховые, соматосенсорные. Возможность воспроизводить и изучать ответы мозга на сенсорную стимуляцию открывает большие перспективы для использования методики ВП в клинических электрофизиологических исследованиях (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991).
Использовали методики вызывания зрительных и слуховых ВП. Зрительные ВП регистрировали на шахматный паттерн. Для регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов использовались электронные датчики с частотой подачи звуковых сигналов 11 Гц. Амплитуда 70дБ, длительность звукового импульса ЮОмкс. Моноауральная акустическая стимуляция осуществлялась щелчками через наушники. Усиленные акустические стволовые вызванные потенциалы синхронно со звуковой стимуляцией подавали на компьютер, который суммировал акустические стволовые вызванные потенциалы в ответ на 2000 щелчков.
Характеристика течения заболевания у исследованных больных
Очаговая неврологическая симптоматика у исследованных больных была разнообразной и зависела от степени выраженности атеросклеротического процесса. 12 больных беспокоила скованность, замедленность движений, затруднение при ходьбе и выполнении быстрых движений (7.84%). У этой группы пациентов отмечались проявления мышечной ригидности или дистония с наличием симптома «зубчатого колеса». Дрожание головы, рук, ног, гиперкинез оральной мускулатуры были у 5 больных (3,26%).
При неврологическом обследовании симптомы поражения черепных нервов в виде центрального пареза лицевого и подъязычного нервов отмечены у 117 (76,47%) пациентов, парез взора вверх и слабость конвергенции - у 138 (90,19%). Нейросенсорная тугоухость выявлена у 96 (62,75%») больных. В единичных наблюдениях встречались симптомы периферического поражения тройничного и лицевого нервов. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный рефлекс) выявлялись у всех исследованных больных.
У большинства больных выявлялись признаки легкой двусторонней пирамидной недостаточности в виде равномерного оживления сухожильных рефлексов, снижения подошвенных и брюшных рефлексов. Гемигипестезия в основном на поверхностные виды отмечена у 66 пациентов. Частота встречаемости неврологических симптомов у исследованных больных представлена в табл. 3.
