Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЙ 12
1.1. Эпидемиология легкой черепно-мозговой травмы и её последствий 12
1.2. Патофизиология и патогенез легкой черепно-мозговой травмы 13
1.3. Современные принципы классификации и периодизации черепно-мозговой травмы 17
1.4. Клиника острого периода сотрясения головного мозга 19
1.5. Диагностика сотрясения головного мозга 22
1.6. Лечение сотрясения головного мозга 26
1.7. Исходы сотрясения головного мозга 29
1.8. Последствия легкой черепно-мозговой травмы 30
1.9. Диагностика последствий легкой черепно-мозговой травмы 34
1.10. Лечение последствий легкой черепно-мозговой травмы 38
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 40
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Характеристика дополнительных исследований 44
Глава 3. ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, РАЗВИВШЕЙСЯ ПОСЛЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЕЁ ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 65
3.1. Принципы формирования групп больных 65
3.2. Динамика клинической картины сотрясения головного мозга в остром периоде 71
3.3. Сравнительная характеристика клинической картины и лечение травматической энцефалопатии в промежуточном периоде травматической болезни головного мозга 86
3.4 Сравнительная характеристика клинической картины и лечение травматиче
ской энцефалопатии в отдаленном периоде травматической болезни головного
мозга 98
3.5. Сравнительная характеристика клинической картины острого, промежуточного и отдаленного периодов травматической болезни головного мозга 111
3.6. Исходы первичной профилактики травматической энцефалопатии в различные периоды травматической болезни головного мозга 124
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 132
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 150
ВЫВОДЫ 152
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 153
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 154
- Эпидемиология легкой черепно-мозговой травмы и её последствий
- Общая характеристика клинического материала
- Принципы формирования групп больных
Введение к работе
Актуальность исследования,
Сотрясение головного мозга (СГМ) по частоте встречаемости занимает первое место в структуре черепно-мозгового травматизма, составляя^ от 60 % до 90%. Учитывая столь высокую распространенность легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ), к которой относится СГМ, ее называют «тихой эпидемией» [160, 177].
Высокая распространенность-не только самого СГМ, но и связанных с ним-посттравматических расстройств превращает его в самостоятельную медицинскую и социально-экономическую проблему, требующую особого подхода С психологической и социально-экономической точки зрения проблемы СГМ1 усугубляются, еще и тем, что среди пострадавших доминируют лица молодого трудоспособного возраста.
В последние годы пересматриваются традиционные представления о легкой травме мозга как о функциональном состоянии с быстрорегрессирующими изменениями [62,148, 105, 132,135, 218,209,173]. Экспериментальные и клинические ис-
следования доказали, что за «легкостью» клинических' проявлений скрываются* ультраструктурные, микроскопически определяемые изменения в различных участках головного мозга, которые сохраняются* в течение многих месяцев после-СГМ, что позволило отнести эту форму к легким диффузным аксональным повреждениям [62, 71,132,135,182,184,160,161,218; 209,173].
В отдаленном периоде травматической болезни в ответ на механическое повреждение головного мозга развивается адаптивное состояние ЦНС, определяемое рядом авторов как травматическая энцефалопатия. (ТЭ) — комплекс структурно-функциональных изменений'нервной'системы, морфологической, основой которого являются диффузные дегенеративные изменения как неспецифический ответ на внешнее воздействие [92, І46,116,46, 87,132,135].
Другие авторы [54, 148, 105, 160, 230, 237] определяют данный феномен как посткоммоционный синдром (ПКС). Сопоставляя данные понятия; необходимо отметить схожесть механизмов возникновения, клинических проявлений, диагностических критериев, а, следовательно, и подходов к лечению ПКС и ТЭ.'
Для лечения больных с отдаленными последствиями GEM используется широкий арсенал медикаментозных средств., Однако высокая распространенность и персистенция: посттравматических расстройств показывает недостаточную эффективность применяемых в настоящее время терапевтических подходов; используемых как в остром, так и в отдалённом периоде GFM [142, 83,. 190]; Одним из возможных решений данной проблемы может быть применение препаратов с нейропротективной; антиоксидантной активностью [142, 124., 97, АХ, 73; 190].
Большая медико-социальная значимость данной проблемы обосновывает целесообразность проведения исследований, позволяющих углубить представления о патогенезе GFM, уточнить критерии диагностики и повысить эффективность, лечения: больных с данной'патологией, изучить сроки формирования травматической энцефалопатии, разработать программу первичной профилактикиЛЮ.і
Цель исследования
Изучить формирование: клинической картины травматической: энцефалопатии; развивающейся после GEM;у людей молодого возрастав ^различные; периода травма^ тической болезни головного мозга, и на этой базе разработать и патогенетически обос- -новать новый медикаментозный метод первичной профилактики,. существенно улучшающий исходы заболевания.
Задачи исследования
Изучить распространённость травматической* энцефалопатии у лиц молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга;
Изучить формирование клинической картины травматической энцефалопа- . тии, развившейся после сотрясения;головного мозгаі у людей молодого возраста.
Изучить, динамику клинической г картины травматической энцефалопатии- у людей молодого возраста:
Уточнить наиболее информативные диагностические тесты травматической энцефалопатии.
Разработать, патогенетически обосновать и внедрить новый медикаментоз-
ный метод первичной профилактики травматической энцефалопатии. 6. Оценить результаты первичной медикаментозной профилактики травматической энцефалопатии.
Предмет исследования
Влияние СГМ на формирование ТЭ в различные периоды ТБ головного мозга, её клиническая картина и влияние профилактического метода лечения на течение патологического процесса.
Объект исследования
Пациенты молодого возраста (16-45 лет), перенесшие сотрясение головного мозга впервые, без отягощенного преморбидного фона.
Методы исследования
Клинический метод (опрос, осмотр, оценка соматического, неврологического статуса).
Лабораторные методы (OAK, ОАМ).
Нейрофизиологические методы (ЭКГ, ЭЭГ, УЗДГ).
Рентгенологический метод (обзорная краниография).
Нейровизуальные методы (КТ, МРТ).
Шкала комы Глазго (ШКГ-15).
Нейропсихологические методы: адаптированньш короткий тест умственных способностей Ходкинсона (НМТ- 10), адаптированный тест «ориентация -память - концентрация внимания» (ЕМСТ- 10), адаптированный тест запоминания 10 слов (ЗаС-10), тест рисования часов (РиЧ-10), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS - 14).; визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ — 10), анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (ОСХС - 6).
Шкала достоверности диагноза ТЭ после перенесенного сотрясения головного мозга.
Адаптированная к легкой ЧМТ шкала исходов ЧМТ НИИ имени Н.Н.Бурденко (ШИНИИБ-6).
Метод математического анализа. Научная новизна
Впервые изучено формирование клинической картины травматической энцефалопатии, развившейся после СГМ у людей молодого возраста в промежуточном и отдаленном периодах ТБ головного мозга.
Впервые выделены следующие синдромы характерные для ТЭ, развившейся после СГМ: когнитивных нарушений, цефалгический, астенический, вегето-дистонический, инсомнический, вестибулярный, эпилептический, цервикалги-ческий. Ведущими синдромами были: синдром когнитивных нарушений, цефалгический, астенический и инсомнический, которые составили в сумме 67,5%.
Установлены наиболее информативные диагностические тесты травматической энцефалопатии, которыми оказались нейровизуальные и нейропсихологиче-ские.
Разработан патогенетически обоснован' и внедрен в практическое здравоохранение новый медикаментозный метод первичной профилактики ТЭ, развившейся у людей молодого возраста после СГМ.
Оценена эффективность нового медикаментозного метода-первичной про- . филактики ТЭ, выявившая достоверное его превосходство над симптоматической терапией.
Практическое значение исследования'
Четко описана динамика развития клинической*картины ТЭ после СГМ, позволяющая врачу общей практики дифференцировать её от других сходных заболеваний. Разработанный алгоритм лечебных мероприятий позволяет успешно проводить патогенетическое лечение СГМ и профилактику ТЭ?
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Распространенность и сроки формирования ТЭ после СГМ в различные
периоды ТБ головного мозга. 2*. В структуре основных синдромов ТЭ выделены следующие: когнитивных нарушений, цефалгический, астенический, вегето-дистонический, инсомнический, вестибулярный, эпилептический, цервикалгический. Ведущими ' синдромами были: синдром когнитивных нарушений, цефалгический, ас-
тенический и инсомнический, которые составили в сумме 67,5%. Диагностика ТЭ, базируется преимущественно на клинических данных, данных нейропсихологического тестирования (с помощью специально разработанных адаптированных методик), шкале достоверности диагноза ТЭ и нейровизуальных данных. 3. Патогенетически обоснованным является первичная профилактика ТЭ с использованием медикаментозного метода, который достоверно превосходит по эффективности применение симптоматической терапии, что является поводом для проведения лечебных мероприятий на самых ранних стадиях заболевания. Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологического и нейрохирургического отделений МУЗ «Городская клиническая больница №4 г. Ставрополя», неврологического и нейрохирургического отделений ГУЗ СККЦСВМП, неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3 г. Ставрополя». Основные положения работы используются в педагогической, научной, клинической и консультативной деятельности на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедре психиатрии, психотерапии, медицинской* психологии с курсом неврологии ФПБО ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава». Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики 13.04.10, протокол заседания № 18.
Кроме того изложены в центральной печати, доложены и обсуждены:
на XVI итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых учёных, г. Ставрополь, 2008 г.
на научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Южного Федерального округа, г. Ростов-на-Дону, 2008 г.
на VII Всероссийской научно-практической конференции «Поле-новские чтения» г. Санкт-Петербург, 2008 г.
на заседании краевого общества неврологов, г. Ставрополь, 2008 г.
на XVII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых учёных, г. Ставрополь, 2009 г.
на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Поле-новские чтения» г. Санкт-Петербург, 2009 г.
на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» г. Санкт-Петербург, 2009 г.
на заседании краевого общества неврологов, г. Ставрополь, 2009 г.
на IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленов-ские чтения» г. Санкт-Петербург, 2010 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация* иллюстрирована 37 таблицами и 30 рисунками. Список литературы содержит 155 источников на русском и 92 - на иностранных языках.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, одно рационализаторское предложение.
Государственный регистрационный № 01200804251.
Эпидемиология легкой черепно-мозговой травмы и её последствий
По данным эпидемиологических исследований, проведенных Институтом нейрохирургии им. Бурденко в 1987 - 1995 гг. и подтвержденных в 2003-2006 гг., сотрясение головного мозга (СГМ) по частоте встречаемости занимает первое место в структуре черепно-мозгового травматизма, составляя от 63% до 90% [98, 102, 82]. В абсолютных цифрах количество пострадавших с сотрясением головного мозга ежегодно достигает в России 350-400 тыс. [84]. Частота госпитализируемых больных с СГМ значительна — от 131 до 367 случаев на 100000 населения, что составляет от 60 до 82% всех госпитализаций по поводу ЧМТ [215, 176], или 4/5 всех госпитализированных по поводу ЧМТ [81], причём на каждого госпитализированного пострадавшего приходится двое, отпущенных на амбулаторное наблюдение [141, 205]. С каждым годом количество ЧМТ имеет тенцию к увеличению в, среднем, на 2%. Учитывая столь высокую распространенность ЛЧМТ, в частности СГМ; ее называют «тихой эпидемией» [160, 177].
Основными причинами СГМ у населения-России являются бытовые, дорожно-транспортные, производственные и спортивные травмы, в самой же структуре бытового травматизма отмечается высокий удельный, вес криминальной травмы [98, 102].
Необходимо отметить преобладание СГМ у лиц молодого возраста, то есть наиболее активной в социально-трудовом смысле категории,населения [83, 135].
Одновременно с ростом общего количества травм головного мозга растёт и число последствий не толькотяжелых, но и лёгких ЧМТ. Они далеко не всегда адекватны тяжести течения острого периода травмы и нередко имеют прогредиентное течение [150, 17, 96, 147].
Долгие годы лёгкая ЧМТ оставалась в тени более драматично протекающей тяжёлой ЧМТ. Вместе с тем высокая распространенность не только самой лёгкой ЧМТ, но и связанных с нею посттравматических расстройств (головные боли, головокружение, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушение сна, памяти и внимания) превращает лёгкую ЧМТ в самостоятельную медицинскую и социально-экономическую проблему, требующую новых подходов к диагностике и лечению [142, 113, 93, 207, 204, 192].
Общая характеристика клинического материала
В основу работы по изучению особенностей формирования клинической картины СГМ и его последствий у людей молодого возраста положены результаты исследования 223 больных (140 мужчин, 83 женщины), полученные в остром, промежуточном и отдаленном периодах травматической болезни головного мозга. Обследование и лечение в остром периоде проводилось в нейрохирургическом отделении МУЗ «ГКБ № 4 г. Ставрополя», которое является базой кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава», в промежуточном и отдаленном периодах - в амбулаторных условиях на базе кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.
Исследование острого периода проводилось в 2007-2008 гг., затем пострадавшие наблюдались в течение двух лет - в промежуточном и отдаленном периодах травматической болезни головного мозга.
Для проведения лечения и изучения полученных результатов было сформировано 2 группы больных основная и контрольная. Основная группа, пациентам которой с первого дня травмы проводилась медикаментозная терапия, включала 123 человека, из которых 79 больных (64%) были мужского пола, 44 (36%) - женского. Больным данной группы с первого дня травмы назначался мексидол по 125 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней, повторные курсы через месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев и в дальнейшем 2 раза в год на протяжении двух лет. Контрольная группа, пациентам которой проводилась симптоматическая терапия, направленная на коррекцию возникших патологических симптомов, состояла из 100 человек, из которых 61 больной (61%) был мужского пола, 39 пациентов (39%) - женского.
Обе группы исследуемых практически не отличались по соотношению мужчин и женщин, возрасту, социальному положению, срокам поступления, длительности пребывания в стационаре и тяжести ЧМТ, что позволяет констатировать их репрезентативность и проводить сравнительную характеристику клинического течения, эффективности лечебных мероприятий и исходов изучаемого вида травмы.
Неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование проводилось в остром периоде СГМ (при поступлении, через 3, 6,14 дней), в промежуточном периоде (через 14 дней, 1 месяц и 2 месяца) и в отдаленном периоде (через 6 месяцев, через 1 и 2 года после травмы).
Были проанализированы все случаи ЧМТ у пациентов всех возрастов, проживающих в г. Ставрополе за 2007, 2008 годы. Для статистического анализа использовалась 987 историй болезни за 2007 год и 969 историй болезни за 2008 год.
Хотя сама по себе обработка статистических данных о госпитализации больных недостаточна для полного представления о ЧМТ, что-связано, в первую очередь, с отказом пациентов от госпитализации и необращением за медицинской помощью при легких формах ЧМТ, но при этом статистическая достоверность этих данных определяется тем, что вся экстренная нейрохирургическая помощь пациентов всех возрастов с ЧМТ осуществляется в нейрохирургическом отделении МУЗ «ГКБ №4 г. Ставрополя».
Традиционно ЧМТ делится на легкую, средней степени тяжести, тяжелую, однако, учитывая специфику данного исследования, посвященного СГМ, нами все случаи черепно-мозгового травматизма были разделены на сотрясение головного мозга с делением на возрастные группы от 16 до 45 лет, менее 16 и более 45 лет и другую ЧМТ, включающую ушиб головного мозга 3 степеней и сдавление головного мозга.
Принципы формирования групп больных
В основу работы по изучению особенностей формирования клинической картины сотрясения головного мозга и его последствий у людей молодого возраста положены результаты исследования 223 больных (140 мужчин, 83 женщины), полученные в остром, промежуточном и отдаленном периодах травматической болезни головного мозга.
Критериями включения в группу являлись возраст больных (16-45 лет), первое СГМ (по шкале комы Глазго - 14-15 баллов), отсутствие отягощенного пре-морбидного фона, отсутствие в неврологическом статусе грубой очаговой неврологической симптоматики, отсутствие перенесенных неврологических заболеваний, отсутствие патологии на обзорной краниограмме и повреждений на КТ головного мозга, получение информированного согласия от больного для участия в исследовании.
Критериями исключения являлись: возраст больных (моложе 16 и старше 45 лет), наличие в анамнезе повторной черепно-мозговой травмы (ЧМТ), злоупотребление алкоголем и наркотиками, наличие различных хронических заболеваний нервной системы (ДЦП, воспалительные, сосудистые, онкологические, демиелинизирующие, эпилепсия, мигрень и другие), а также психических заболеваний, отказ пациента от проводимого исследования.
Для проведения лечения и изучения полученных результатов было сформировано 2 группы больных основная и контрольная. Основная группа, пациентам которой с первого дня травмы проводилась медикаментозная терапия с использованием мексидола, включала 123 человека, из которых 79 больных (64%) были мужского пола, 44 (36%) - женского. Контрольная группа, пациентам которой проводилась симптоматическая терапия, направленная на коррекцию возникших патологических симптомов, состояла из 100 человек, из которых 61 больной (61%) был мужского пола, 39 пациентов (39%) — женского.
Неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование проводилось в остром периоде СГМ (при поступлении, через 3, 6, 14 дней), в промежуточном периоде (через 14 дней, 1 месяц и 2 месяца) и в отдаленном периоде (через 6 месяцев, через 1 год и через 2 года после травмы). Половозрастной состав больных представлен в табл. 9.
