Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность цереброваскулярных заболеваний и их основных факторов риска 11
1.1.1. Распространенность цереброваскулярных заболеваний в популяциях 11
1.1.2. Факторы риска цереброваскулярных заболеваний 18
1.1.3. Организация ранней диагностики и профилактики цереброваскулярных заболеваний в организованных популяциях 30
1.2. Распространенность заболеваний периферической нервной системы и основных производственно - профессиональных факторов 34
1.2.1. Распространенность заболеваний периферической нервной системы в популяциях 34
1.2.1. Организация ранней диагностики и профилактики заболеваний периферической нервной системы в организованных популяциях 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Эпидемиологические методы изучения цереброваскулярных заболеваний 45
2.3. Эпидемиологические методы изучения заболеваний периферической нервной системы 46
2.4. Эпидемиологические методы изучения факторов риска цереброваскулярных заболеваний 47
2.5. Ультразвуковые, лабораторные, рентгенологические и экспериментально-психологические методы исследования 49
2.6. Методы статистической обработки 51
2.7. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда и производственных факторов у работников ОАО Корпорация «Иркут» 55
2.8. Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса 57
Глава 3. Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний у работников авиационной промышленности 61
3.1. Распространенность цереброваскулярных заболеваний у мужчин и женщин 30-59 лет 61
3.2. Структура цереброваскулярных заболеваний у мужчин и женщин 30-59 лет 65
Глава 4. Факторы риска цереброваскулярных заболеваний у мужчин и женщин 30-59 лет, работающих в авиационной промышленности 69
4.1. Артериальная гипертензия 69
4.2. Злоупотребление алкоголем 73
4.3. Гипокинезия 76
4.4. Избыточная масса тела 80
4.5. Ишемическая болезнь сердца 84
4.6. Хронический психоэмоциональный стресс 88
4.7. Курение 92
Глава 5. Распространенность и структура заболеваний периферической нервной системы у работников авиационной промышленности 101
5.1. Распространенность заболеваний периферической нервной системы у мужчин и женщин 30-59 лет 101
5.2. Структура заболеваний периферической нервной системы у мужчин и женщин 30-59 лет 112
Глава 6. Результаты диспансерного наблюдения пациентов с НПНКМ и неврологичекими осложнениями остеохондроза позвоночника 121
6.1. Особенности клинического течения и лечения НПНКМ по результатам трехлетнего наблюдения 121
6.2. Особенности клинического течения и лечения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника по результатам трехлетнего наблюдения 141
Глава 7. Организация мероприятий по профилактике ранних форм цереброваскулярных заболеваний и заболеваний периферической нервной системы у работников авиационной промышленности 152
7.1. Организация мероприятий по профилактике ранних форм цереброваскулярных заболеваний 152
7.2. Организация мероприятий по профилактике заболеваний периферической нервной системы 158
Заключение 163
Выводы 178
Практические рекомендации 181
Список литературы 183
- Факторы риска цереброваскулярных заболеваний
- Структура цереброваскулярных заболеваний у мужчин и женщин 30-59 лет
- Распространенность заболеваний периферической нервной системы у мужчин и женщин 30-59 лет
- Особенности клинического течения и лечения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника по результатам трехлетнего наблюдения
Факторы риска цереброваскулярных заболеваний
Важнейшей задачей эпидемиологических исследований ЦВЗ является изучение факторов риска (Мисюк Н.С. и др., 1987; Верещагин И.В. и др., 1990; Смирнов В.Е., 1995; Виленский Б.С., 1999). В литературе обсуждается более 100 факторов, патологических процессов, наследственно-конституциональных аномалий и социально-экономических параметров, относимых к факторам риска и оказывающих влияние на развитие и течение ЦВЗ (Виленский Б.С., 2002). Все факторы риска в соответствии с рекомендациями Американской Национальной Ассоциации (NSA) но изучению инсульта (1991) подразделяются на наиболее значимые (доказанные, ведущие) и имеющие дополнительное значение (предположительные, возможные). К наиболее значимым факторам относятся возраст, артериальная пшертензия и нарушения сердечного ритма (Верещагин Н.В. и др., 1996), артериальная пшертензия и атеросклероз (Мисюк Н.С. и др., 1987), артериальная пшертензия (Трошин В.Д., 1992; Варакин Ю.Я., 1996), ПНМК и малый инсульт в анамнезе (Internetinal Stroke Prevention Council (ISPC) 1991), сахарный диабет, курение (Ozdemir G., 1996; Pancioli A., 1996), злоупотребление алкоголем (Kothari R., 1996; Rohr Y., 1996). Факторами, имеющими дополнительное значение, считаются неблагоприятная наследственность, кардиальная и церебральная патология у ближайших родственников (Мисюк Н.С. и др., 1987; NSA, 1991; ISPC, 1991), дислипидемии, избыточная масса тела, гипокинезия (Трошин В.Д., 1992; NSA, 1991; ISPC, 1991), психоэмоциональный стресс (Kothari R., 1996; Pancioli А., 1996; NSA, 1991; ISPC, 1991), стенозирующие поражения магистральных артерий головы (Шмидт Е.В., 1975; Верещагин Н.В. и др., 1995; Ottava Declaration, 1995), миакроангиопатии, артериопатии (Верещагин Н.В. и др., 1992), неблагоприятные социально-экономические факторы (Мисюк Н.С. и др., 1987). Наиболее значимыми факторами острых нарушений мозгового кровообращения в популяции являются артериальная гипертензия, наследственная отягощешюсть,, заболевания сердца, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональное напряжение (Беленко А.И., 1990; Фейгин В.Л., 1991), а НПНКМ - артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, психоэмоциональное напряжение (Фейгин В.Л., 1991).
Г. М. Семеновой (1993) была предложена категоризация факторов риска на корригируемые профилактическими мероприятиями и некорригируемые. К факторам корригируемым профилактическими мероприятиями следует относить АГ, пшерхолестеринемию, ИМТ, курение, злоупотребление алкоголем, гипокинезию, сахарный диабет, заболевания сердца. Оптимальной формой выявления лиц с корригируемыми негативными факторами, играющими роль в развитии ЦВЗ, является система диспансеризации (Гусев Е.И. и др., 1987). При проведении диспансеризации лицам с НПНКМ необходимо комплексное обследование, так как у этой весьма многочисленной категории больных в большинстве случаев удается выявить различные патологические изменения -гиперлипидемию, стенозы магистральных артерий головы, нарушения церебральной гемодинамики. Выявление корригируемых негативных факторов у данной категории населения должно предусматривать, в первую очередь, выявление лиц с артериальной гипертензией.
Артериальная гипертепзия
АГ относится к числу наиболее часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний и является доминирующим предрасполагающим фактором развития ЦВЗ. По результатам эпидемиологических исследований АГ в России страдает около 30 миллионов человек, что составляет 25-30% населения (Виленский Б.С., 2002). Ежегодно при обращении в ЛПУ выявляется около 500 тысяч больных АГ. Самая высокая распространенность АГ наблюдается среди популяций Москвы, Таллина, Каунаса (23%, 27,8%, 31,1% соответственно). Более низкая распространенность АГ отмечалась среди мужчин Якутска, Тбилиси, Ашхабада (10,4%, 11%, 11,2% соответственно). В популяциях Норильска, Фрунзе, Уфы, Симферополя распространенность АГ колебалась от 15,3-18,4% (Константинов В.В. и др., 1989). Распространенность АГ в Тюмени составляла 25,6% и 24,6% для мужчин и женщин соответственно (Акимова Е.В. и др., 1999). В Иркутске распространенность АГ среди мужчин в возрасте 20-59 лет составляла 6,2%, 13,6, 19,8%, 32% в каждой возрастной группе (Бадмаин Ю.Ч. и др., 1989). В экономически развитых странах АГ регистрируется у 18-20 % взрослого населения (Варакин Ю.Я. и др., 1990; Zanchetti A. et al., 1993; Andersen G. et al., 1996; Arauz-PachecoC. and Raskin P., 1996).
Вопросам распространенности АГ среди работников промышленных предприятий посвящен ряд исследований.
При первичном скрининге артериальная пшертензия выявлена у 14,9% работников промышленного предприятия тяжелого машиностроения (Чудопал СМ., 1985). Дифференциальная диагностика показала, что у 18,1% пациентов была выявлена АГ I ст., у 77% - АГ II ст., у 1,8% - АГ III ст. Наиболее высокой распространенность АГ оказалась среди инженерно-технических работников (36,7%) и рабочих литейного (22,7%) и кузнечного цехов (18,2%), что связано с длительным воздействием таких производственных факторов, как психоэмоциональное напряжение, неблагоприятный микроклимат рабочего места (повышенный уровень шума, вибрации, перепады температуры), неритмичность и интенсивность труда. Эти данные соответствуют и результатам других исследований (Марков К.В. и др., 1981; Остапенко В.В., 1982; Дроздов В.А. и др., 1983).
Распространенность АГ на металлургическом комбинате среди мужчин в возрасте 50-59 лет с НПНКМ составила 34% (Манвелов Л.С., 1988). Среди лиц с повышенным АД преобладали обследуемые с АГ I ст., 10% имели АГ II ст. и около 5% - АГ III ст.
У работников железнодорожного траснпорта распространенность АГ у мужчин и женщин с ранними формами НМК составила 38,2% и 49,5% соответственно (Дума С.Н., 1997). Также была изучена распространенность форм АГ в различных возрастных группах. Данные исследования свидетельствуют о преобладании среди мужчин с НПНКМ АГ I ст. в возрасте 30-39 и 40-49 лет - 45,5% и 30,6% соответственно. При анализе характера проявления АГ у женщин с НПНКМ отмечено относительно стабильное распространение АГ I ст. во всех возрастных группах (30-39, 40-49, 50-59 лет), соответственно 36,1%, 36,8%, 33,5%.
Проведенные исследования свидетельствуют о значительной распространенности «мягкой» АГ, что подтверждается результатами других исследований. Так, в России среди больных АГ 60% - лица с мягкой гипертензией (Бритов А.Н., 1989). В США она достигает 20% взрослого населения и составляет 75%о от общего числа лиц, страдающих АГ (Kapelman R., Dzau V., 1985). Именно «мягкая» АГ является главным «поставщиком» инсультов среди больных АГ, риск развития инсульта повышается вдвое (Шмидт Е.В., Смирнов В.Е., 1986).
Риск развития инсульта находится в прямой зависимости от степени выраженности АГ. Данные проспективных исследований свидетельствуют о том, что у лиц с ДАД 105 мм.рт.ст. риск развития инсульта в 7-10 раз выше, чем у лиц с ДАД 76 мм.рт.ст. Длительное снижение ДАД на 5-Ю мм.рт.ст. приводит к снижению частоты мозговых инсультов на 34,5 и 56% соответственно ( Чазов И.Е., 2000). Адекватное лечение больных с АГ в течение 4-5 лет позволяет снизить заболеваемость инсультом на 45-50% (Яковлев Н.А., 2001). Обобщенные Collins R. (1994) результаты 16 исследований свидетельствуют о том, что снижение ДАД у больных с АГ на 8-Ю мм.рт.ст. в условиях длительной гипотензивной терапии снижает риск развития инсульта на 50%. Однако в отношении развития ПНМК предупреждающий эффект лечения АГ не столь убедителен. По данным крупных эпидемиологических исследований, лечение мягких форм АГ уменьшает частоту инсультов, но не ПНМК (Воргалик В.Г., Мешков А.П., 1987). За последние годы в экономически развитых странах Западной Европы, США, Канаде имеет место заметное снижение уровня заболеваемости АГ и инсультом. Это достигнуто благодаря широкому внедрению проводимых национальных программ, предусматривающих помимо медикаментозной гипотензивной терапии оптимизацию образа жизни, нормализацию массы тела, увеличение физической нагрузки, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
В результате осуществления разработанной Всесоюзным кардиологическим центром «Программы борьбы с артериальной гипертензией» за 5 лет число смертельных случаев инсульта в группе больных АГ, получавших гипотензивную терапию, снизилось на 70%. Общая смертность снизилась на 20% (Бритов А.Н., Оганов Р.Г., 1985).
Структура цереброваскулярных заболеваний у мужчин и женщин 30-59 лет
В структуре ЦВЗ у мужчин и женщин как работников производств, так и у работников ИТС, первое место занимали НПНКМ, у работников ИТС мужчин и женщин на втором месте были ПНМК, на третьем - ДЭ. У работников производств складывалась другая ситуация - на втором месте была ДЭ, на третьем - ПНМК, МИ занимал четвертое место как у работников ИТС, так и у работников производственных подразделений.
На долю НПНКМ у мужчин, работающих на производстве, приходилось 61,6%, у женщин - 70,2% всех случаев ЦВЗ (таблица 7). Удельный вес ПНМК у мужчин составил 14,8%, у женщин - 12,7%. Обращает на себя внимание высокий удельный вес ДЭ у мужчин в структуре ЦВЗ - 17,1%, у женщин - 12,05%. В структуре ЦВЗ доля МИ у мужчин и женщин составляла 6,4% и 4,9% соответственно. Сравнительный анализ структуры ЦВЗ в различных возрастных группах не выявил значимых различий: первое место занимали НПНКМ, второе - ДЭ, третье - ПНМК, четвертое - МИ. Доля НПНКМ в структуре ЦВЗ в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет была выше у женщин, чем у мужчин, а ДЭ - наоборот. Доля ПНМК также была выше у мужчин, чем у женщин в возрасте 40-49 и 50-59 лет. Доля МИ у мужчин в возрасте 50-59 лет была практически в 2 раза выше, чем в возрасте 40-49 лет (4,2% и 2,2% соответственно), у женщин доля МИ в этих возрастных группах существенно не отличалась.
На долю НПНКМ среди работников ИТС у мужчин приходилось 67,4%, у женщин - 69,7% всех случаев ЦВЗ (таблица 8). Удельный вес ПНМК у мужчин составил 16,5%, у женщин - 15,8%. Удельный вес ДЭ выше у мужчин, чем у женщин (11,9%) и 8,2% соответственно). Доля МИ в структуре ЦВЗ у мужчин и женщин практически не различалась (4,3% и 5,2%о соответственно). Во всех возрастных группах первое место занимали НПНКМ, второе — ПНМК, третье - ДЭ, четвертое - МИ. Доля НПНКМ в структуре ЦВЗ у работников ИТС была выше у женщин, чем у мужчин в возрасте 40-49 лет, доля ДЭ в этой возрастной группе была выше у мужчин, чем у женщин, а доля ПНМК и МИ была практически одинаковой. В структуре ЦВЗ у мужчин и женщин в возрастной группе 50-59 лет отмечен высокий удельный вес ДЭ (7,6% и 5,2% соответственно), доля которой в 1,5 раза выше, чем в предыдущем десятилетии.
В сравнительном анализе структуры ЦВЗ у мужчин и женщин в зависимости от профессиональной принадлежности были выявлены определенные различия.
Удельный вес НПНКМ был выше у мужчин и женщин ИТС в возрасте 40-49 лет, чем у работников производственных подразделений, в последующем десятилетии существенных различий не было выявлено. Доля ДЭ в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет была выше у мужчин и женщин, работающих на производстве, чем у работников ИТС. Удельный вес ПНМК был выше у лиц разного пола ИТС, чем у работников производственных подразделений, но существенными различия не были. Обращает на себя внимание высокий удельный вес МИ у мужчин, работающих на производстве, в возрасте 50-59 лет - 4,2%, что в 2 раза выше, чем у мужчин ИТС в той же возрастной группе.
Таким образом, во всех возрастных группах как у работников ИТС, так и у работников производственных подразделений лидирующее положение в структуре ЦВЗ занимали НПНКМ. У работников ИТС ПНМК преобладали над ДЭ, наибольший удельный вес ПНМК был выявлен как у мужчин, так и у женщин в возрасте 50-59 лет (8,7%). У работников производственных подразделений в структуре ЦВЗ было отмечено преобладание ДЭ над ПНМК, но значимыми различия между ними не были, наибольший удельный вес ДЭ был выявлен у мужчин, работающих на производстве, в возрасте 50-59 лет - 9,6%; в этой же группе работников отмечен высокий удельный вес МИ — 4,2%. Как у работников ИТС, так и у рабочих производств в каждом последующем десятилетии отмечалось увеличение доли ДЭ и ПНМК.
Распространенность заболеваний периферической нервной системы у мужчин и женщин 30-59 лет
Из числа обследованных работников предприятия заболевания ПНС выявлены у 746 человек (16,9%). Показатель распространенности заболеваний ПНС у мужчин и женщин составил 18,2%» и 14,8% соответственно (р 0,05). Распространенность заболеваний ПНС у мужчин, работающих на производстве и в ИТС, составила соответственно 19,9%. и 12,2% (р 0,001). Распространенность заболеваний ПНС у женщин в этих профессиональных группах была соответственно 17,3% и 12,6%о (р 0,05). В таблице 40 представлена распространенность заболеваний ПНС у лиц разного пола в возрасте 30-59 лет, работающих в авиационной промышленности.
Наибольшая распространенность заболеваний ПНС выявлена у мужчин работников производственных подразделений, в возрасте 50-59 лет (32,9%), наименьшая - у женщин работников ИТС в возрасте 30-39 лет (8,5%). С возрастом был отмечен рост распространенности заболеваний ПНС у мужчин и женщин во всех возрастных группах вне зависимости от профессиональной принадлежности.
Выявлено статистически достоверное преобладание распространенности заболеваний ПНС у мужчин и женщин, работающих в производственных подразделениях, в возрасте 30-59 лет, чем у работников ИТС этой же возрастной группы (р 0,001 - у мужчин, р 0,05 - у женщин).
Самой частой формой заболеваний ПНС являлись неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. Показатель распространенности неврологических осложнений остеохондроза позвоночника у мужчин был 15,03%, у женщин - 13,8% (р 0,05). Выявлено статистически достоверное преобладание распространенности неврологических осложнений остеохондроза позвоночника у мужчин, работающих на производстве, чем у мужчин ИТС в возрасте 30-59 лет (р 0,05). У женщин в различных профессиональных группах статистически достоверных различий показателей распространенности неврологических осложнений остеохондроза позвоночника во всех возрастных группах не получено. Наибольшая распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника была отмечена у мужчин и женщин, работающих на производстве, в возрасте 50-59 лет - 28,7% и 25,2% соответственно, наименьшая - у мужчин и женщин работников ИТС в возрасте 30-39 лет - 8,5% и 8,8% соответственно. С возрастом распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника существенно увеличивалась. Наибольшее увеличение распространенности неврологических осложнений остеохондроза позвоночника отмечалось при сравнении возрастных групп 30-39 и 50-59 лет (в 2,5 раза у женщин и в 2,9 раза у мужчин), что обусловлено снижением компенсаторных возможностей к неблагоприятным производственным факторам и многолетним стажем работы.
Распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника у мужчин, работающих на производстве, была выше, чем у женщин в возрасте 40-59 лет (17,0% и 14,4% - в возрасте 40-49 лет, 28,7% и 25,2% - в возрасте 50-59 лет), в возрасте 30-39 лет распространенность ВП была выше у женщин — 9,8% и 9,3% соответственно.
У работников ИТС распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника была выше у мужчин, чем у женщин в возрасте 50-59 лет - 23,3% и 22,3% соответственно, в других возрастных группах распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника была выше у женщин (8,8% и 8,5% - в возрасте 30-39 лет, 15,4% и 12,2% - в возрасте 40-49 лет). В возрасте 30-59 лет распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника была выше у мужчин, чем у женщин, работающих на производстве (16,0% и 15,2% соответственно), у работников ИТС, напротив, распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника в этой возрастной группе была выше у женщин, чем у мужчин (12,5% и 11,9% соответственно).
Распространенность комирессиоппо-ишемических невропатий (КИН) в изучаемой популяции у мужчин составила 3,15%, у женщин - 1,06% (р 0,05). Выявлено статистически достоверное преобладание распространенности КИН у мужчин, работающих на производстве, чем у мужчин ИТС в возрасте 30-59 лет (р 0,05), у женщин статистически достоверных различий показателей не получено. У работников ИТС мужчин и женщин в возрасте 30-39 лет и женщин в возрасте 40-49 лет не диагностировано ни одного случая заболевания. У женщин, работающих на производстве, распространенность КИН была практически одинаковой во всех возрастных группах, и не существенный рост распространенности КИН отмечен с возрастом, у мужчин же наибольшая распространенность КИН была отмечена в возрасте 40-49 лет - 6,2%.
В процессе обследования была изучена распространенность заболеваний ПНС в зависимости от профессиональной деятельности работников предприятия и факторов производственной среды (таблица 41).
Установлено, что распространенность заболеваний ПНС была наиболее высокой у мужчин, работающих на металлургическом производстве (27,8%), и у женщин, работающих в агрегатно-сборочном производстве (21,6%). Также высокой распространенность заболеваний ПНС была у мужчин и женщин, работающих в механосборочном производстве (23,6% и 18,6%) соответственно). При статистическом анализе полученных результатов достоверных различий показателей распространенности заболеваний ПНС между производственными подразделениями получено не было.
В процессе обследования была изучена распространенность КИН у работников предприятия с учетом их профессиональной деятельности (таблица 42).
Анализ распространенности КИМ у мужчин и женщин, работающих в различных производственных подразделениях, показал, что чаще всего выявлялась компрессионная невропатия срединного нерва в области кисти -7,8%) и 5,2% соответственно; на втором месте по распространенности было поражение локтевого нерва в локтевой области (6,5% и 3,7% соответственно); несколько реже наблюдалась компрессия локтевого нерва в области кисти (5,5% и 3,0% у мужчин и женщин соответственно). Следует отметить, что КИН значительно чаще наблюдались в более нагружаемой при работе правой руке.
Анализ распространенности КИМ у работников ИТС выявил наличие синдрома запястного канала в двух случаях у мужчин (0,3%) и в одном случае у женщин (0,12%о), во всех случаях туннельные синдромы были обусловлены посттравматическими изменениями лучезапястного сустава.
У мужчин, работающих на производстве, была изучена распространенность КИН при воздействии вибрации, функционального напряжения и их сочетанном воздействии (таблица 43).
Установлено, что распространенность КИН при воздействии вибрации была выше, чем при сочетанном воздействии с функциональным перенапряжением (9,03% и 6,2% соответственно). Компрессионная невропатия срединного нерва в запястном канале выявлялась чаще, чем поражение локтевого нерва, вне зависимости от фактора воздействия.
Распространенность КИН была выше у мужчин, работающих в механосборочном и агрегатно-сборочном производствах, работа в которых связана с большим количеством стереотипных движений, длительным функциональным перенапряжением рук, с воздействием вибрации, чем у работников других производственных подразделений.
Распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника у работников предприятия была изучена с учетом уровня локализации поражения (таблица 44).
Анализ распространенности неврологических осложнений остеохондроза позвоночника выявил, что наиболее распространенной локализацией вертеброгенного процесса являлся пояснично-крестцовый уровень как у работников производственных подразделений, так и у работников ИТС.
Наибольшая распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника с пояснично-крестцовой локализацией выявлена у мужчин, работающих на производстве и в ИТС, в возрасте 30-39 лет (18,6% и 15,6% соответственно). В возрастных группах 40-49 и 50-59 лет распространенность пояснично-крестцового уровня поражения была выше у мужчин, работающих на производстве, чем в ИТС, статистически достоверную степень различия эти показатели имели в возрасте 30-59 лет (р 0,05).
Распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника с локализацией на шейном уровне была примерно одинаковой у мужчин, работающих на производстве и в ИТС, в возрастной группе 30-59 лет (4,6% и 4,2% соответственно). Наибольшая распространенность этого уровня поражения была отмечена у работников производств в возрасте 40-49 лет (6,3%), у работников ИТС в этой возрастной группе распространенность шейного уровня поражения также была наибольшей (4,9%). Распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника с локализацией на грудном уровне у мужчин работников ИТС и производственных подразделений была примерно одинаковой во всех возрастных группах.
Распространенность неврологических осложнений остеохондроза позвоночника с пояснично-крестцовым уровнем локализации у женщин как у работников производственных подразделений, так и ИТС во всех возрастных группах была наибольшей, но различия показателей степени достоверности не достигали (таблица 45).
Особенности клинического течения и лечения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника по результатам трехлетнего наблюдения
Целью данного исследования явилось изучение особенностей клинического течения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника за период трехлетнего наблюдения, оценка эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Всего под наблюдением находилось 80 человек мужчин и женщин в возрасте 32-50 года (средний возраст 39,3 ± 0,6 года) с вертеброгенным синдромом пояснично-крестцовой локализации, клинически это проявлявшимся в виде люмбоишиалгии. Из этих больных были сформированы 2 группы: группа активной профилактики (ГАП) - 40 человек и группа сравнения (ГС) - 40 человек. Основным этиологическими фактором был остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, в неврологическом статусе не определялось симптомов выпадения (рефлекторный синдром). Верификацию диагноза проводили с помощью рентгенографии позвоночника. В группах наблюдения у большинства пациентов (57,5%) был выявлен второй период остеохондроза, у 31,0% - первый, у 11,2% -третий период. Группы были статистически сопоставимы по характеру профессиональной деятельности (доля рабочих и ИТР, р 0,05). Средняя длительность заболевания в группах составляла 5,5 ± 0,4 лет. Большинство пациентов в группах (63,7%) имели стаж работы по специальности 5-10 лет, 36,3% - более 10 лет. Пациентам, включенным в ГАП, в течение 3-х лет проводилось комплексное лечение и профилактика обострений вертеброгенных заболеваний.
На момент первичного обследования у большинства больных имела место полная или неполная ремиссия. Поэтому проводимые лечебно-профилактические мероприятия отличались от схем лечения, применяемых в стадии обострения заболевания.
Общие профилактические мероприятия, направленные на предупреждение обострения патологического вертеброгенного процесса, увеличение времени между рецидивами:
нормализация массы тела;
соблюдение охранительного режима в быту и на работе, исключаются резкие наклоны корпуса вперед, при необходимости рекомендуется ношение фиксирующих поясов;
соблюдение правил подъёма и переноса тяжестей, больной должен не наклоняться вперед, а приседать, исключение длительного пребывания в положении сидя, т.к. в этом положении нагрузка на межпозвонковые диски возрастает на 50%;
избегать переохлаждения;
активизировать двигательный режим;
регулярные занятия плаванием в бассейне;
В системе реабилитации больных в период ремиссии предпочтение отдавали лечебным физическим упражнениям. Приоритет лечебной физкультуры (ЛФК) в системе реабилитации основывается на том, что лечебные физические упражнения благоприятно воздействуют как на организм в целом, так и на морфологический субстрат болезни (улучшают кровообращение, укрепляют мышечный корсет), стимулируя, таким образом, процессы саногенеза (Попелянский Я.Ю., 1989). В процессе занятий лечебной физкультурой осуществляется создание компенсированного статокинематического стереотипа, закрепляются новые позные и двигательные навыки. На этапе медицинской реабилитации ЛФК показана тем больным, у которых боли в покое отсутствуют, но появляются при ходьбе и физических нагрузках, либо при повседневных однообразных позах, что указывает на неправильно сформировавшуюся позно-динамическую установку. Важным представляется обучение самих пациентов методикам ЛФК и формирование у них установки на самостоятельное ежедневное повторение комплекса упражнений. Считается, что для разрушения патологических стереотипов требуются систематические занятия ЛФК в течение года (Попелянский Я.Ю., 1989).
Комплексы ЛФК были максимально индивидуализированы, с учетом не только основного вертеброневрологического синдрома, но и сопутствующих заболеваний, условий труда. При подборе комплекса ЛФК руководствовались следующими принципами:
строгая индивидуализация занятий в зависимости от стадии заболевания, уровня локализации процесса, характера синдрома (рефлекторный, корешковый), двигательного познолокомоторного стереотипа больного;
адекватность нагрузки индивидуально-динамическим возможностям пациентов, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно сосудистой системы и по резервным возможностям;
последовательная активизация воздействий на определенные функции и весь организм пациента путем возрастания объема и сложности нагрузок с целью достижения тренирующего эффекта при оптимуме нагрузки и адаптации к статико-динамическими нагрузкам в процессе производственной деятельности;
постоянный медицинский контроль за реакцией пациента на физические нагрузки.
ЛФК включала упражнения, направленные на создание мышечного корсета, укрепление мышц спины и передней брюшной стенки, на коррекцию патологического двигательного стереотипа, создание и закрепление новых познолокомоторных навыков. ЛФК пациентам вертеброневрологического профиля проводилась в трех режимах: щадящем, лечебно-тренирующем, тренирующем. Проведение ЛФК в первых двух режимах обеспечивало растяжение и мобилизацию позвоночника и расслабление мышц, в третьем - стабилизацию позвоночника. Щадящий режим назначали в острый период заболевания, при снижении интенсивности болевого синдрома переходили к проведению ЛФК в лечебно-тренирующем режиме. В стадии ремиссии ЛФК проводилась в тренирующем режиме с целью предупреждения рецидивов заболевания.
По показаниям пациентам назначались физиотерапевтические процедуры:
ДДТ иаравертебрально на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, № 3-5;
Синусомодулированные токи паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, № 8-Ю;
Ультразвук с анестетиком на пояснично-крестцовую область и в зону проекции болей, №10;
Магнитотерапия паравертебрально, № 10;
Электрофорез лекарственных препаратов с местноанестезирующим, противовоспалительным, сосудорасширяющим действие (новокаин, анальгин, никотиновая кислота), № 7-10;
Массаж.
При возникновении обострения болевого синдрома в процессе наблюдения переходили к фармакотерапии, назначали лекарственные препараты, направленные на купирование болевого синдрома, улучшение микроциркуляции и трофики тканей, на мышечно-тонический компонент. В первые дни при остром болевом синдроме использовали смеси, содержащие анальгетические, дегидратирующие, противовоспалительные, миорелаксирующие, седативные средства. Из группы нестероидных противовоспалительных средств (ЫПВС) назначались: диклофенак (вольтарен, дикловит); кетонал (кетопрофен); пироксикам; ксефокам (лорноксикам); найз (нимесулид); мелоксикам (мовалис). Использовалось сочетание инъекционной формы введения препарата в течение первых 5-7 дней с переходом на пероральный приём препарата. Наряду с ЫПВС при болевом и мышечно-тоническим синдроме назначались местные аппликации на основе димексида. Также уменьшению болей способствовало наружное применение мазей, содержащих НПВС (дикловит-гель, мазь хондроксид, кетонал). При миофасциальной боли, обусловленной мышечно-тоническими реакциями, назначали миорелаксанты: мидокалм, сирдалуд, баклофен. Для улучшения периферического кровообращения использовали сосудорасширяющие препараты: компламин, никотиновую кислоту. С целью нормализации проведения нервного импульса по периферическим нервным волокнам назначали витамины гр.В (В1, Вб, В12). После купирования болевого синдрома назначали специальные занятия ЛФК, массаж.
Пациентам, включенным в ГС, специальные мероприятия в период ремиссии заболевания не проводились, при обострения болевого синдрома проводилось аналогичное лечение.
Всем пациентам при первичном и повторном обследованиях проводилось клиническое неврологическое обследование, а также количественная оценка статуса пациентов по балльной оценке выраженности болевого синдрома, по степени функционального и социального состояния, также определяли индекс мышечного синдрома (ИМС), определяемый как сумма баллов субъективных признаков люмбоишиалпш.
Для оценки болевого синдрома при хроническом течении вертеброгенного процесса использовалась четырехсоставная визуально-аналоговая шкала (Quadruple Visual Analogue Scale, по M. Von Koff et al, 1993), которая позволяла характеризовать субъективные ощущения в процессе заболевания. Принцип оценки: на линеГшой шкале необходимо отметить уровень, который соответствует ответу на вопрос. Каждый уровень соответствует определенному баллу, при подсчете баллы суммируются. Значения по шкале от 1 - 3 расценивались как легко выраженный болевой синдром, от 4 - б - как умеренный и от 7 - 10 - как выраженный.
