Введение к работе
Актуальность темы. Важнейшей проблемой современной клп-тческой неврологии является разработка эффективных методов «агностики, профилактики и лечения сосудистых заболеваний зловного мозга (Боголепов Н. К., 1971; Шмидт Е. В. и др., 1976; усев Е. И. и др., 1979; Бадалян Л. О., 1980; Верещагин Н. В., Э80; Акимов Г. А., 1983; Маджидов П. М., Трошин В. Д., 1985; аннушкнна И. В., Лебедева И. В., 1987; Ерохипа Л. Г. и др., 1990). ^ереброваскулярная патология (ЦВП) в значительной степени бусловливает заболеваемость, инвалидность и смертность взрос-ого населения экономически развитых стран. Так, в СССР моз-эвой инсульт занимал по частоте второе место среди причин мертности населения (Статистические материалы. Повозрастные оказатели смертности населения СССР в 1985 г.); ежегодно от :озгового инсульта здесь умирает около 260 тысяч человек (Ми-юк Н. С, 1980). Это определяет медико-социальную значимость ереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и подчеркивает необ-однмость изучения ранних клинических форм недостаточности ровоснабжения мозга, когда профилактика и терапия могут быть аиболее эффективными (Гусев Е. И. и др., 1983; Шмидт Е. В., 985; Кузнецова Л. Л., 1987; Панков Д. Д., 1990, Kameyma Р., 982; Denicer Р., 1983; Keller Т. et а!., 1984).
В структуре ЦВП доминирующее положение занимают в нас-оящее время ншемнческие нарушения мозгового кровообраще-:ия (НМК) (Верещагин Н. В. и др., 1990; Ross R., Glomset Т. А., 976). В связи с наметившейся в последние годы тенденцией к велнченню частоты случаев хронических форм церебральной ішемии представляется актуальным изучение атеросклеротиче-кой и гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), шогие вопросы эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики которой разработаны недостаточно. Малочисленны и протн-юречивы данные по изучению распространенности ДЭ в откры
той популяции н среди организованного населения. Существу! щие принципы выделения трех стадий ДЭ не всегда учитывай особенности ее течения, а именно наличие в анамнезе проход щих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК), парокси мальных состояний (Рухманов А. А., Жирмунская Е. А., 1989 В литературе имеются лишь единичные сообщения о вариант; течения ДЭ. В то же время вариант клинического течения Д имеет важное значение для невропатолога в определении дпфф ренцнрованного лечения п оценке трудоспособности больного. Т чеиие ц прогноз ДЭ определяются основным сосудистым праце сом, совокупностью факторов риска (ФР), присоединением пат логин со стороны внутренних органов (Акимов Г. А., 1983). П этому безусловный интерес представляет и конкретный аналі ФР, способствующих развитию того или иного варианта течеш ДЭ. Важными представляются также определение с помощь современного математического аппарата прогностически знач: мых ФР развития ДЭ у больных начальными проявлениями и достаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и пшемнческ го инсульта у больных ДЭ и разработка систем индивидуально] прогнозирования течения ишємпческих НМК с использование компьютерных программ. Наличие надежных систем прогнозир вания возникновения и течения церебральных ишемии сделает і профилактику индивидуальной и целенаправленной, а значпт-более эффективной и экономичной (Семак А. Е., 1984; М: сюк Ы. С, 1987; Феіігпп В. Л., 1991).
В последние годы для лечения ДЭ широко применяется к; вннтон, оказывающий в сравнении с другими традиционно прим няемыми вазоактпвпыми препаратами более быстрый, вьіражеі пый и продолжительный цереброваскулярный эффект (Бу) цев Е. М., Тугутов А. И., 1985; Федорова Н. В., 1987; Шток В. 1990). Важное место в комплексе лечебных мероприятий, прові димых при ДЭ, занимает и финоптип, применение которого ст; ношггся особенно привлекательным в связи с распространеї постыо сочетанных форм ишемических поражений сердца и мозг а также общностью ряда ведущих патогенетических факторов г развития (Бурцев Е. М„ Савков В. С, 1989; Лобас А. В., 1990 Однако лечение этими препаратами проводится, как правило, б( учета индивидуальных особенностей реактивности больного. Ср' ди различных факторов, определяющих последнюю, несомнешк значение имеет и возраст больного. Поэтому актуальным пре, ставляется изучение возрастных особенностей влияния кавипп па и финоптина на субъективную и очаговую неврологнческу симптоматику и церебральную гемодинамику у больных ДЭ.
Для проведения адекватной профилактики мозгового инсульт необходимо своевременное выявление субклшшческпх и рашп
)рм ЦВЗ, что требует дальнейшего усовершенствования авто-визированных скрниинг-спстем массовых профилактических ос-)тров населения. Цель исследования: изучить распространенность ДЭ, провес-прогностнческуго оценку основных ФР ее развития, выявить II учить варианты клинического течения ДЭ, разработать эффек-вные методы ее дифференцированном терапии и принципы вы-ления п диспансеризации больных с субклинпческпмп и рапнн-і формами ЦВП.
Основные задачи исследования:
-
Изучить распространенность ЦВЗ среди неорганизованного /жского населения в возрасте 20—54 лет. Изучить распростра-чшость ДЭ в открытой популяции, среди организованного иасе-тшя и среди больных с ЦВЗ. Выявить половые особенности зкторов риска у больных ДЭ.
-
Провести сравнительный анализ ФР п их прогностическую іенку у больных НПНКМ, ДЭ и пшемическчм инсультом. Раз-іботать системы индивидуального прогнозирования развития Э у больных НПНКМ н пшемического инсульта у больных ДЭ.
-
Выявить и изучить основные варианты клинического тече-ш ДЭ, определить их зависимость от этнологии сосудистого юцесса, ФР, возраста и пола больных, наличия окклюзнрую-нх поражений магистральных артерий головы (МАГ), особенней лнпндного обмена и гемокоагуляцип. Разработать способ зтематнческого прогнозирования клинического течения ДЭ.
4. Выявить прогностически значимые ФР возникновения ДЭ
острых церебральных ишемий у больных ИБС, сахарным дна-
:том (СД) и у лиц с окклюдирующими поражениями МАГ. Раз-іботать системы индивидуального прогнозирования развития у їх ншемнчеекпх НМК, и дифференцированную тактику диснан-:ризации в зависимости от результатов прогнозирования.
-
Изучить особенности клинического течения ДЭ в отдалении периоде военной закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) при сочетаппых ншемнчеекпх поражениях мозга и сердца. Выя-ггь возрастные и половые особенности лнпндного обмена и ге-акоагуляцин у больных ДЭ.
-
Изучить эффективность кавинтона, фппоптниа и курортного учения у больных ДЭ н разработать показания к их днффереп-ірованпому применению.
-
Разработать принципы выявления и диспансеризации боль-зіх с субклшшческими и ранними формами ЦВП в различных іупиах трудоспособного населення с использованием компьютерах методов.
Научная новизна. Впервые в условиях Восточной Сибири основе стандартной кооперативной программы «Эпидемиолог ИБС и атеросклероза в различных регионах страны» изуче распространенность ЦВЗ. (Последняя в Иркутске оказалась 1,55 раз выше, чем в Москве. Выявлена высокая распространи ность ДЭ в открытой популяции, среди организованного насе; ння, среди больных сосудистыми заболеваниями головного ш га. Определены прогностически значимые ФР развития ДЭ больных НПНК.М и ишемического инсульта у больных ДЭ и р< работаны системы индивидуального прогнозирования течен ишемических НМК, учитывающие их этиологию и патогенез, также пол больного (положительное решение \ВНИИГПЭ 17.04.91 о выдаче патента на изобретение по заявке № 4878741 приоритетом от 30.10.90). На основе моделей прогноза создана применяется программа «Компьютерный ангионеврологическ прогноз», реализованная на базе IBM PC XT/AT.
На основании результатов многолетнего динамического н блюдения за больными ДЭ выделены шесть вариантов ее клин ческого течения, с помощью современного математического анп рата определена их зависимость от этиологии сосудистого пр цесса, ФР, возраста и пола больных, наличия окклюзируюш, поражений МАГ, особенностей липидного обмена и гемокоаг ляцни. Разработан способ математического прогнозирования кл нического течения ДЭ, позволяющий выделить из числа больш с благоприятным течением ДЭ лиц, которым в ближайшие 5 л угрожает неблагоприятное течение ДЭ.
Выявлены прогностически значимые ФР возникновения Д и острых церебральных ишемий у больных ИБС, СД и у лиц окклюзирующими поражениями МАГ. Разработаны системы и дивндуальиого прогнозирования развития у них ншемическі НМК (положительное решение ВНИИГПЭ от 29.06.92 о выда1 патента на изобретение по заявке № 5034405 с приоритетом > 9.12.91; заявка на изобретение № 5033945 с приоритетом < 24.03.92), предложена дифференцированная тактика диспансер зации в зависимости от результатов прогнозирования.
Впервые выявлены и. статистически подтверждены возрастні: н половые особенности нарушений липидного сбмена у больнь ДЭ. Разработан способ прогнозирования ДЭ у практически зд ровых мужчин и женщин молодого и среднего возраста, основа ный на днскришшантном анализе показателей липидного обмеї и возраста обследуемых и позволяющий выделить из их чис лиц, которым в ближайшие 5—7 лет угрожает развитие ДЭ (п ложительное решение ВНИИГПЭ от 22.06.92 о выдаче патен' на изобретение по заявке № 4939055 с приоритетом от 24.05.91
Обнаружены возрастные особенности влияния кавннтона и шоптина на субъективную и очаговую неврологическую еимпто-ітику и церебральную гемодинамику у больных ДЭ. Выявлено атистнчески достоверное уменьшение максимальной амплитуды
эластичности кровяного сгустка по данным тромбоэластогра-m (ТЭГ) у больных ДЭ при применении кавннтона, указываю-ее на птокоагуляцпонный эффект препарата вследствие умень-ення концентрации фибриногена и понижения упругости и элас-чностп сгустка.
Разработаны оригинальные методики выявления субклпниче-:их и ранних форм ЦВП в различных группах организованного іудоспособного населення, а также у больных хронической ИБС редложен угрозометрический метод профилактики ЦВЗ. Раз-іботано программное обеспечение алгоритмов реального и воз-зжного прогностических индексов угрозы развития ДЭ у боль->іх НПНКМ и ишемического инсульта у больных ДЭ, создана применяется компьютерная программа «Профилактика инфарк-I миокарда и инсульта», реализованная на базе IBM PC XT/AT.
Практическая значимость работы. Полученные сведения о іспространенностн ранних форм ЦВЗ позволяют органам здра-юхранения на научной основе определять характер и объем іебуемой ангионеврологической помощи населенню. Выявление )огностпческн неблагоприятных ФР формирования ишемических МК у больных ИБС, пограничной артериальной гипертензией 1АГ), СД, окклюзирующими поражениями МАГ, развития ДЭ больных НПНКМ, перехода благоприятного течения ДЭ в не-іагоприятное, возникновения ишемического инсульта у больных Э предполагает один из наиболее реальных и рациональных /тей профилактики — коррекцию «управляемых» ФР, оказываго-их значимое влияние на развитие и прогредиентность течения ВП. Применение систем индивидуального прогнозирования и >зданных на их базе компьютерных программ позволяет на останнії результатов прогноза выделять лиц, «угрожаемых» по )зникновению или прогрессированию ишемических НМК, и в 1ВИСІШ0СТИ от степени риска этой угрозы проводить дифферен-ірованньїе лечебные и профилактические мероприятия, определи соответствующую частоту врачебных осмотров, лабораторных следований и курсов лечения.
Выявление некоторых специфических особенностей клиниче-сого течения ДЭ в отдаленном периоде военной ЗЧМТ дает ос-звания для связи инвалидности с пребыванием на.фронте у быв-1их военнослужащих, страдающих ДЭ и перенесших боевую ЧМТ, но не имеющих соответствующей военно-медицинской до-у'ментации, при наличии у них документального подтверждения
сведений о прохождении службы г, действующей армии, косве но указывающих на возможность получения ЗЧМТ.
Проведенные исследовании указывают па необходимость дн ференцированного подхода к назначению кавинтопа и фипопт па больным ДЭ разного возраста и перспективность применен у них курортного лечения.
Использование автоматизированной снеіеми «Саноскрпп», ор пшальных методик четырехэтаппого нелепого кардпоанпюпенр логического осмотра н четырехэтаппого апгноневрологпческо обследования и наблюдения способствует улучшению виявлені и диспансеризации больных с субклішнческчми и раннішії фо мамп ЦВЗ.
Внедрение результатов работы. Получены положительные р шенпя ВНИИГПЭ о выдаче латеїпоз па изобретении «Сносе раппеіі диагностики ДЭ у больных гипертонической болезнью ПППКМ», «Способ прогнозирования развития ДЭ у болыш ИБС мужчин, не имеющих клинических проявлений сосуднетг. патологии головного мозга», «Способ прогнозирования разішті ДЭ у практически здоровых лиц молодого и среднего возраста Подана заявка па изобретение «Способ прогнозирования разы тня пшемнчеекпх НМК. у мужчин с бессимптомным течением а Ті росклеротичеекпх окклюзирующпх поражений МАГ» № 50339-1 с приоритетом от 24.03.92..
Изданы методические рекомендации «Варианты клнипческог течения н дифференцированное лечение атсросклеротпческоп гипертонической днециркуляторпой энцефалопатии» (МЗ Россш Иркутск—Иваново, 1992), «Ангагиппсты кальция в лечении ник мпчеекпх поражений головного мозга» (МЗ России, Ивапово-.Иркутск, 1992), «Кавинтон в лечении пшемнчеекпх пораженії головного мозга» (Иркутск, 1987), «Лечение атеросклеротическо и гипертонической ранней дпецпркуляторной энцефалопатии (Иркутск, 1988), информационное письмо «Нервно-психически нарушения и экспертиза трудоспособное.и в отдаленном период военной ЗЧМТ» (Иркутск, 198(3).
Основные положения работы используются' в педагогический научной и клинической деятельности па кафедрах нервных бо лезней и нейрохирургии № 1 лечебного факультета Росспйскоп государственного медицинского университета, невропатологии і нейрохирургии Иркутского ГИДУВа, нервных болезней Иркут ского, Ивановского, Новосибирского, Омского, Хабаровского ме дицинскнх институтов, в институте терапии Сибирского Отделе ния Российской АМН. Результаты исследований внедрены і практическое здравоохранение Москвы, Иркутска, Новосибирска Улан-Удэ, Братска, Бапкальска.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности клинического течения ишемнческнх НМК в
чачительной степени обусловлены влиянием ФР. Прогпостнче-
кая роль тех или иных ФР в развитии ДЭ у больных НППКМ
ншемического инсульта у больных ДЭ различна у каждого коп-ретного больного и зависит от его пола, возраста, этнологии ео-удистого процесса, наличия разных сочетании ФР. Выявление с омощыо современных математических методов прогностически еблагопрпятных ФР указывает конкретные пути профплакшкп рогредиентности течения ЦВЗ.
-
ДЭ характеризуется различными вариантами клинического счешгя. Ма основании изучения особенностей субъективной «ок-аски» заболевания, частоты, тяжести и продолжительности исподов декомпенсации возможно выделение благоприятного и еблагоприятного течения ДЭ. Развитию последнего у мужчин пособствуют психоэмоциональное напряжение, гипокинезия, зло-потребление алкоголем, паличне двух и более сопутствующих оматических заболевании, отсутствие регулярного лечения, ок-люзирующне поражения МАГ, гиперхолестеринемпя, гппербета-ипопротеидемия п гнперкоагуляцпя, а у женщин — пспхоэмоцио-алыюе напряжение, избыточная масса тела, артериальная гп-ертензия (АГ), наличие двух и более сопутствующих соматпче-ких заболеваний, отягощенная по сердечно-сосудистым заболе-аниям наследственность, гнперхолестеринемия и гнперкоагуляцпя.
-
Применение разработанных систем индивидуального прог-юзировапия и созданных па их базе компьютерных программ юзволяет количественно оценить вероятность формирования ише-шческих НМК у больных ИБС, СД, окклюзирующимн пораже-ШЯМИ МАГ, развития ДЭ у больных НПНКМ, перехода благо-ірпятного течения ДЭ в неблагоприятное, возникновения ишемп-іеского инсульта у больных ДЭ и на основании результатов прог-юза избрать оптимальную тактику диспансеризации.
-
Применение кавинтона и финоптина у больных ДЭ долж-ю быть дифференцированным. При назначении этих препаратов іеобходпмо учитывать не только этиологию, патогенез и снпдро-10ЛОПІЮ ДЭ, но и вариант ее клинического течения, а также воз-ост больного.
-
Применение автоматизированной системы «Сапоскрин», ис-юльзование оригинальных методик четырехэтапного целевого сардиоангпоневрологнческого осмотра и четырехэтапного амгно-іеврологического обследования и наблюдения позволяет улуч-цнть выявление в группах организованного трудоспособного изучения лиц с субклиническимн и ранними формами ЦВЗ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и о( суждены на Республиканской конференции «Актуальные вопрос профилактики инвалидности п восстановления трудоспособное! инвалидов вследствие травм и заболеваний опорно-двнгательної аппарата» (Иркутск, 1983), Пленуме Правления Всесоюзного н; учного общества невропатологов и психиатров (Полтава, 1984 Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы диагностики, л< чения, диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособное в отдаленном периоде военной черепно-мозговой травмы (Ир кутск, 1985), 5-м Всероссийском съезде невропатологов и псі хпатров (Иркутск, 1985), 3-м, 4-м, 5-м Пленумах Научного совет но планированию и координации молекулярно-бислогнческих не следований в области медицины при Президиуме АМН CCCt Научного Совета АН и АМН СССР по физиологии человека Президиума СО АМН СССР (Иркутск, 1985; 1987; 1990), 4-й Всі і.оіозиоіі конференции «Адаптация человека к клнмато-географі ческим условиям и первичная профилактика» (Новоснбирсі 1986), 29-й и 32-й областных научно-практических конференция невропатологов (Иркутск, 1986; 1991), межзональной научно практической конференции «Актуальные вопросы невропатологш психиатрии, нейрохирургии» (Харьков, 1987), Республнкапско; научно-практической конференции «Эпидемиология и профилак тика заболеваний терапевтического профиля» (Новоснбирсі' 1987), областной научно-практической конференции «Здоровье на селения Иркутской области» ' (Иркутск, 1988}, 8-м Всесоюзное съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988) Всесоюзной конференции «Эпидемиология ИБС и атеросклероз; в различных регионах СССР» (Таллинн, 1989), Пленуме союзної проблемной комиссии «Гериатрия в клинике внутренних и нерв пых болезней» (Иркутск, 1990), Всесоюзной конференции «Меди ко-биологические аспекты охраны психического здоровья» (Томск 1990), 6-м Всероссийском съезде невропатологов (Иваново, 1990) заседании Иркутского областного научного общества невропато логов (Иркутск, 1990), 2-й Дальневосточной конференции невропа тологов и нейрохирургов (Хабаровск, 1991), Республиканской на учно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиоло гии Севера и Сибири» (Красноярск, 1991), научной конференції] «Венгерские препараты при кардиоваскулярной патологии» (Ир кутск, 1991), межзональной научно-практической конференції! «Актуальные вопросы ВТЭ и социально-трудовой реабилигащи инвалидов» (Иркутск, 1991), 3-й объединенной научной сессш НИИ и ВУЗов медико-биологического профиля г. Иркутска (Ир кутск, 1992), международном симпозиуме «Современные аспекти применения антагонистов кальция в кардиологии» (Томск, 1992) на 2, 3, 4, 5, 6-й итоговых научных конференциях Иркутского ин-
:тнтута усовершенствования врачей (1986, 1987, 1988, 1989, 1992), ia научных конференциях кафедры нервных болезней и нейрохп->ургин № 1 лечебного факультета, лаборатории по изучению па-іушений мозгового кровообращения Российского государственпо-о медицинского университета (Москва, 1990, 1991, 1992).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 печатных забот.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена па 193 страницах (текстовая часть —289 стр.) и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 рисунками н 88 таблицами. Указатель литературы содержит 457 работ отечественных и 213 работ зарубежных авторов.'
