Введение к работе
Актуальность проблемы.
Церебральный инсульт является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Ежегодно в мире регистрируется 10 млн. инсультов. В России показатель цереброваскулярной заболеваемости достигает 350-400 человек на 100 тысяч населения, заболеваемость инсультом, по данным отдельных регистров, в 1,5-2 раза ниже, указанной величины (Суслина 3. А., 2008). Ежегодная смертность от инсульта в России, одна из самых высоких в мире, и по данным различных исследователей составляет от 175 до 296 на 100 тыс. населения (Скворцова В. И., 2007; Суслина 3. А., 2008).
К основным факторам риска церебрального инсульта, помимо артериальной гипертонии, атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, сердечнососудистых заболеваний, относится и сахарный диабет (Гусев Е.И., 2001; Idris. I., 2006).
В настоящее время отсутствуют достоверные данные о заболеваемости, смертности при церебральном инсульте среди больных СД2. Известно, что время от возникновения СД2 до его выявления может достигать от 7 до 12 лет и 50% больных к моменту установления диагноза уже имеют те или иные осложнения заболевания. Использование в качестве диагностического критерия СД2 только повышенного уровня глюкозы натощак не выявляет заболевание в 32% случаев. Учет прогностически неблагоприятных в отношении сосудистых осложнений ранних нарушений углеводного обмена в нашей стране практически отсутствует (Древаль А.В., 2008).
Значимость поражения сосудистого русла при СД2 заключается в развитии диабетической макроангиопатии, что значительно увеличивает риск цереброваскулярной патологии, усугубляет ее течение и прогноз, увеличивает летальность и инвалидизацию. Немаловажную роль играют также имеющиеся при нарушении углеводного обмена дисбаланс в системе гемореологии и гемостаза, нарушения системной гемодинамики, связанные с проявлениями вторичной периферической вегетативной недостаточности, развитием и прогрессированием ишемической болезни сердца. Неблагоприятное влияние сахарного диабета на течение и исход церебрального инсульта продемонстрировано во многих клинических исследованиях. Установлена взаимосвязь между тяжестью течения
инсульта и повышенным содержанием глюкозы в крови. На основе клинических исследований показано, что уровень гликемии при поступлении соотносится с размером очага поражения вещества головного мозга, временем развития отека головного мозга, тяжестью течения и исходом инсульта (Горбачева Ф.Е. и соавт. 2007; Хасанова Д. Р. и соавт., 2009). Риск смерти от инсульта у пациентов с СД2 оценен в 2,8-4 раза выше по сравнению с пациентами без СД2 (Triches С, 2009).
Вместе с тем, роль СД2, как фактора, оказывающего влияние на течение церебрального инсульта, развитие осложнений, прогноз по литературным данным не является однозначной. По результатам ряда исследований последних лет, летальность при ишемическом инсульте сопоставима в группах больных с диабетом и без диабета (Zhang X. D. etal., 2007; Gonzalez Hernandez А.,2008).
Актуальной проблемой является разработка эффективной комплексной терапии инсульта, развившегося на фоне СД2 с учетом коррекции метаболических нарушений.
Таким образом, вопросы эпидемиологии церебрального инсульта у больных СД2 остаются не достаточно изученными, как и распространенность нарушений утлеводного обмена у пациентов с инсультом, их влияние на его течение и исход, что доказывает целесообразность проведения данного исследования.
Решение этих вопросов позволит улучшить диагностику и оптимизировать лечение инсульта у пациентов, страдающих СД2. Что, как мы надеемся, приведет к снижению показателей летальности, инвалидизации, будет способствовать более эффективному проведению реабилитационных мероприятий. Цель исследования:
Повышение эффективности диагностики, лечения и вторичной профилактики церебрального инсульта у больных СД2 на основании изучения его клинико-эпидемиологических особенностей. Задачи исследования:
Для достижения настоящей цели были поставлены следующие задачи: 1. На основании данных «Регистра сахарного диабета Московской области» изучить в динамике эпидемиологические показатели ОНМК в популяции больных СД2.
-
Выявить распространенность различных типов нарушения углеводного обмена у больных, поступивших в ангионеврологический стационар в остром периоде церебрального инсульта.
-
Изучить сравнительные особенности клинических проявлений и тяжесть течения инсульта у больных с различными типами нарушений углеводного обмена, оценить их влияние на исход церебрального инсульта.
-
Определить оптимальную тактику ведения больных с церебральным инсультом на фоне сахарного диабета 2 типа.
Научная новизна:
1. Впервые на основании анализа данных «Регистра сахарного диабета Московской области» в динамике с 2005 по 2008 гг. были изучены эпидемиологические показатели ОНМК в популяции больных сахарным диабетом 2 типа (заболеваемость, распространенность, смертность) в несколько раз превышающие значения данных показателей в общей популяции. Проведена оценка половозрастных особенностей развития ОНМК. Доказана четкая взаимосвязь недостаточного уровня компенсации СД2 и развития ОНМК. Проанализированы показатели летальности и инвалидизации в результате ОНМК у пациентов с СД2, значительно превышающие средние значения в популяции пациентов без нарушений углеводного обмена.
-
Выявлена высокая распространенность нарушений углеводного обмена (СД2, ранних нарушений углеводного обмена) среди больных, поступивших в ангионеврологический стационар в остром периоде церебрального инсульта.
-
Изучены сравнительные особенности клинических проявлений церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа и ранними нарушениями углеводного обмена. Доказана достоверно более выраженная тяжесть течения инсульта и худший исход, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена, поступившими в стационар в остром периоде заболевания.
-
Впервые на основании изучения клинико-эпидемиологических особенностей ОНМК у пациентов с СД2 в регионе была проведена оценка качества медицинской помощи больным с данной патологией, позволяющая оптимизировать тактику лечения, реабилитации, вторичной профилактики развития цереброваскулярных расстройств.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
По данным «Регистра сахарного диабета Московской области», у пациентов с СД2 отмечено выраженное превышение показателей заболеваемости ОНМК и смертности по сравнению с общей популяцией населения.
-
Нарушения углеводного обмена различной степени выраженности выявлены у 70,2% больных с церебральным инсультом, поступивших в стационар в остром периоде. Из них впервые выявленный сахарный диабет 2 типа был обнаружен у 13,5% больных, ранние нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе и/или нарушение гликемии натощак) - у 31,7%. Четверть больных имели сахарный диабет 2 типа, установленный до развитая инсульта.
-
Недостаточная компенсация углеводных нарушений у пациентов с СД2 является одним из предикторов развития ОНМК.
-
В структуре церебрального инсульта у больных СД2 преобладают ишемические инсульты атеротромботического патогенетического подтипа. Церебральный инсульт у больных СД2 характеризуется более тяжелым течением и имеет худший прогноз.
Практическая значимость:
Проведенный анализ «Регистра сахарного диабета Московской области» позволил оценить высокие показатели заболеваемости ОНМК и смертности у пациентов с СД2, значительно превышающие таковые значения в общей популяции, что оптимизирует профилактическую деятельность, направленную на предотвращение развития инсульта у пациентов с данной патологией, включая проведение скрининговых популяционных мероприятий с целью раннего выявления нарушений углеводного обмена, их адекватный контроль и коррекцию. Выявленные недостатки в работе «Регистра сахарного диабета Московской области», обосновывают необходимость активного участия врача-невролога в формировании базы данных, что будет способствовать повышению ее информативности, позволяя адекватно планировать обьем необходимой медицинской помощи.
Полученные в результате настоящего исследования данные о высокой распространенности нарушений углеводного обмена разной степени выраженности
у больных с церебральным инсультом, обуславливают необходимость их активного выявления, привлечение специалистов-эндокринологов к лечению больных с церебральным инсультом, имеющих данные нарушения, что способствует оптимизации лечебного процесса.
Разработанная в ходе исследования оптимальная тактика лечения и вторичной профилактики церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа, включающая комплекс мероприятий, направленных на компенсацию метаболических нарушений, являлась эффективной, способствуя хорошим лечебным результатам.
Внедрение в практику
Оптимизированный алгоритм тактики ведения церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа был внедрен в клиническую практику отделения неврологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГКБ г. Мытищи. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе, при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей на кафедрах неврологии и терапевтической эндокринологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены 17 июня 2010 года на совместной конференции кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, кафедры терапевтической эндокринологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, сотрудников отделения неврологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, на научно-практической конференции ЦФО РФ «Инсульт. Состояние проблемы и пути решения в Центральном Федеральном округе» (Москва, март 2009 г.), научно-практической конференции ФМБА «Совершенствование оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями» (Москва, октябрь 2009 г.), VI международном конгрессе по сосудистой деменции в Барселоне (Испания) (ноябрь 2009 г.), научно-практической конференции Московской областной ассоциации неврологов (Москва, март 2010 г.), XVII
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.), международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010» (Москва, июнь 2010 г.), XV международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, сентябрь-октябрь 2010г.), научно-практической конференции «Достижения в неврологии», посвященной 120-летию клиники нервных болезней им. АЛ. Кожевникова Первого МГМУ им. Й.М. Сеченова (Москва, декабрь 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из которых 7 в изданиях рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 105 отечественных и 138 зарубежных источника. Работа содержит 16 таблиц и 31 рисунок.
