Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы) 12
1.1. Современные представления об эпидемиологии, патогенезе и особенностях клиники посттравматической эпилепсии 12
1.2. Возможности электроэнцефалографии и нейровизуализации -в диагностике посттравматической эпилепсии 25
1.3. Обоснование целесообразности антиоксидантной терапии в комплексном лечении посттравматической эпилепсии 36
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 47
2.1. Общая характеристика клинического материала 47
2.2. Методы клинического обследования больных 50
2.2.1. Методика обследования больных с клинически установленной посттравматической эпилепсией 50
2.2.2. Методика обследования больных с ЧМТ и катамнестически впервые диагностированной посттравматической эпилепсией 53
2.3. Инструментальные методы исследования 54
2.3.1. Методика электроэнцефалографии 54
2.3.2. Методика Видео-ЭЭГ мониторинга 56
2.3.3. Методика магнитной резонансной томографии 56
2.3.4. Методика магнитной резонансной спектроскопии и позитронной эмиссионной томографии 57
2.4. Статистическая обработка материала 58
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ 63
3.1. Результаты изучения клиники эпилептических припадков при посттравматической эпилепсии 63
3.2. Результаты изучения факторов предрасположенности и неврологических синдромов последствий ЧМТ при посттравматической эпилепсии 71
3.3. Прогноз развития эпилепсии по результатам изучения острого периода черепно-мозговой травмы и превентивной терапии антиэпилептическими препаратами 81
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БОЛЬНЫХ С
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ 87
4.1. Результаты электроэнцефалографии 87
4.2. Результаты магнитной резонансной томографии 94
4.3. Результаты магнитной резонансной спектроскопии и позитронной 102 эмиссионной томографии
ГЛАВА 5. ФОРМЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКИМИ И НЕЙРОПРОТЕКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ... 112
Результаты изучения форм и вариантов течения посттравматической эпилепсии 112
5.2. Результаты комплексной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами у больных с фармакорезестентным течением посттравматической эпилепсии 116
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120
ВЫВОДЫ 130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 132
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 133
- Современные представления об эпидемиологии, патогенезе и особенностях клиники посттравматической эпилепсии
- Общая характеристика клинического материала
- Результаты изучения клиники эпилептических припадков при посттравматической эпилепсии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эпилепсия представляет собой широко распространенное заболевание с общей частотой 1-2%, занимающее среди болезней головного мозга третье место. Ведущим этиологическим фактором симптоматической эпилепсии молодого возраста является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая занимает 30-50% от всех видов травм в мирное время (Хилько В.А. и соавт., 1989; Гузева В.И., 1992, 2007; Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Гайдар Б.В. и соавт., 1996; Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2003, 2004). Частота развития посттравматической эпилепсии в случаях ранее перенесенной» ЧМТ составляет по даным многочисленных исследований от 5 до 50%, а её течение часто имеет прогредиентный характер (Михайленко А.А. и соавт., 1993; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Макаров А.Ю. и соавт., 2001, 2002; Авакян Г.Н. и соавт., 2004).
Проблема диагностики и медикаментозного лечения посттравматической эпилепсии остаётся одной из наиболее сложных задач клинической неврологии. Несмотря на достигнутые успехи, многие аспекты современной диагностики и адекватного лечения заболевания остаются до настоящего времени не решенными. Требует дальнейшего изучения клиника посттравматической эпилепсии. Окончательно не установлена этиологическая роль легкой ЧМТ в генезе заболевания, остаются нерешенными вопросы прогноза развития посттравматической эпилепсии после ЧМТ и целесообразности превентивной терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) у этих больных с целью снижения риска возникновения заболевания. Не установлены информативность новых высокочувствительных электрофизиологических (Видео-ЭЭГ мониторинг) и нейровизуализационных (магнитная резонансная спектроскопия и позитронная эмиссионная томография) инструментальных исследований в диагностике заболеваний и показания к их проведению. Не изучена
7 эффективность комплексной медикаментозной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами. Все это становится причиной поздней диагностики и несвоевременно начатого лечения у больных с посттравматической эпилепсией. В резуальтате существенно возрастает число больных с фармакорезистентным течением заболевания, личностными изменениями, интеллектуально-мнестическими расстройствами, социальной дезадаптацией, резким ухудшением качества жизни (Гузева В.И., 1998; Гехт А.Б., 2000; Гусев Е.И. и соавт., 2000; Одинак М.М. и соавт., 2003; Громов С.А., 2004, 2008; Михайлов В.А., 2008). Все выше изложенное свидетельствует об. актуальности данного исследования, предусматривающего совершенствование диагностики и медикаментозного лечения посттравматической эпилепсии.
Цель исследования.
Изучение клинических особенностей, совершенствование
инструментальной диагностики и повышение эффективности,медикаментозного лечения у. больных с посттравматической эпилепсией.
Задачи исследования:
Изучить при посттравматической эпилепсии особенности клинической картины эпилептических припадков и неврологических синдромов последствий черепно-мозговой травмы в зависимости от тяжести травмы.
Провести у больных с посттравматической эпилепсией сравнительный анализ этиологической роли черепно-мозговой травмы и других факторов предрасположенности к заболеванию.
Определить прогностическую роль различных диагностических показателей, черепно-мозговой травмы и влияние превентивной терапии-антиэпилептическими препаратами на риск возникновения посттравматической эпилепсии.
Установить диагностическую информативность Видео-ЭЭГ мониторинга при посттравматической эпилепсии в случаях отсутствия каких-либо клинических проявлений эпилептического очага и очаговой эпилептической активности по данным ЭЭГ в условиях обычной записи.
Уточнить семиотику очаговых структурных и метаболических нарушений при посттравматической эпилепсии по данным MPT, МРС и ПЭТ.
Обосновать целесообразность комплексной медикаментозной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами у больных с фармакорезистентным течением посттравматической эпилепсии.
Научная новизна.
Впервые установлено, что клиническая картина эпилептических припадков существенно отличается при. посттравматической эпилепсии в зависимости от тяжести ранее перенесенной черепно-мозговой травмы. На основании детального изучения анамнеза получены новые данные, свидетельствующие об этиологической гетерогенности посттравматической эпилепсии у больных с легкой ЧМТ в анамнезе. Впервые определено, что у больных с генерализованными эпилептическими припадками в остром периоде ЧМТ последующая превентивная регулярная терапия антиэпилептическим препаратом в течение года способствует достоверному снижению риска возникновения посттравматической эпилепсии. Уточнена, обобщена, дополнена семиотика патофизиологических и структурно-метаболических изменений при посттравматической эпилепсии по данным Видео-ЭЭГ мониторинга и комплексной структурно-метаболической нейровизуализации (МРТ, МРС, ПЭТ). На основании проведенных исследований впервые показано, что комплексная терапия, антиэпилептическими и нейропротективными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения при фармакорезистентном течении посттравматической эпилепсии.
9 Практическая значимость.
Выявленные факторы риска развития посттравматической эпилепсии позволяют уточнить прогноз возникновения заболевания и уменьшить его вероятность у лиц с эпилептическими припадками в остром периоде черепно-мозговой травмы, получавших после травмы превентивную регулярную терапию антиэпилептическими препаратами в течение года. Включение в стандартный диагностический протокол Видео-ЭЭГ мониторинга и метаболической нейровизуализации способствует совершенствованию диагностики заболевания и показано для использования в широкой клинической практике. Комплексная, терапия антиэпилептическими w нейропротективными препаратами достоверно повышает эффективность медикаментозного лечения у больных с фармакорезистентным течением-посттравматической эпилепсии, что имеет важное практическое значение для оптимизации лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
Эпилепсия у больных с легкой ЧМТ в анамнезе представляет собой этиологически гетерогенное заболевание, при котором легкая травма является обычно ^ только провоцирующим фактором его возникновения, а само заболевание развивается у абсолютного большинства больных на основе уже имеющейся предрасположенности к болезни.
Выполнение Видео-ЭЭГ мониторинга и метаболической нейровизуализации с помощью МРС и ПЭТ при посттравматической эпилепсии с легкой ЧМТ в анамнезе позволяет существенно повысить информативность диагностических мероприятий у больных с негативными показателями клинико-электроэнцефалографического и МРТ-исследований.
3. Больным, перенесшим эпилептические припадки в острый период ЧМТ, далее
показана превентивная регулярная' терапия антиэпилептическими препаратами
10 длительностью не менее года, поскольку она способствует достоверному снижению риска возникновения эпилепсии.
4. Комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения при фармакорезистентном течении посттравматической эпилепсии.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для курсантов и слушателей курсов усовершенствования врачей ВМедА.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции к 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. СМ. Кирова и к 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева «Актуальные проблемы психиатрии и; неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), на V-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), на 8-м Европейском Конгрессе по эпилептологии (Берлин, Германия, 2008).
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 223 источника (134 российских и 89 иностранных авторов).
class1 КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы) class1
Современные представления об эпидемиологии, патогенезе и особенностях клиники посттравматической эпилепсии
Согласно рекомендациям экспертов Всемирной Лиги борьбы с эпилепсией (ВЛБЭ) посттравматическая эпилепсия представляет собой один из наиболее распространенных этиопатогенетических вариантов локально обусловленной симптоматической эпилепсии. Это означает, что данный этиопатогенетический вариант рассматривается в соответствии с общепринятой классификацией эпилепсии (Нью-Дели, 1989, в России МКБ-10) как заболевание, возникающее на основе церебральных очаговых патоморфологических и патофизиологических изменений, а непосредственной причиной их формирования является ранее перенесенная черепно-мозговая травма (ЧМТ). Иными словами, посттравматическая эпилепсия - это разновидность эпилепсии, при которой образование эпилептогенного и эпилептического очага имеет достоверную причинно следственную связь с ранее перенесенной ЧМТ и которая клинически проявляется повторными неспровоцированными эпилептическими припадками. Проблема посттравматической эпилепсии весьма сложна и во многом спорна, как и представления о симптоматической эпилепсии в целом. Несмотря на то, что вопросы, касающиеся травматического генеза эпилепсии, давно и широко обсуждаются в литературе и посттравматическая эпилепсия фигурирует в Терминологическом словаре по эпилепсии А. Гасто (1975), эта форма не представлена в МКБ-10. Между тем, общая частота посттравматической эпилепсии составляет после ЧМТ различной степени тяжести в целом 15-25% (Мерцалов B.C., 1988; Одинак М.М., 1995; Гузева В.И., 1998; Емельянов А.Ю., 2000; Макаров А.Ю., 2002; Hernandez T.D, Naritoku D.K., 1997; Salazar A.M., Jabbari B.,Vance S.C., 1985), а после средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ вероятность развития посттравматической эпилепсии- существенно повышается. По обобщенным данным многочисленных исследований этот показатель составляет соответственно 11-25% и 20-50%, занимая одно из первых мест среди всех клинических синдромов последствий ЧМТ (Михайленко А.А., Дыскин Д.Е., Бицадзе А.Н., 1993; Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и соавт., 1994; Зенков Л.Р., 1996; Авакян Г.Н., Генералов В.О., Олейникова О.М. и соавт., 2004; Browne Т., Holmes G., 2003).
Последствия тяжелой и средне-тяжелой- ЧМТ, приводящие к возникновению посттравматической эпилепсии и других, клинических синдромов, многообразны. и включают в себя как структурные изменения, так и клинико-неврологические нарушения обратимого (функционального) и необратимого характера. Процесс их формирования начинается непосредственно после травмы, и носит непрерывный характер. Л.Б.Лихтерман (1990) выделяет три базисных периода формирования посттравматической эпилепсии и других клинических синдромов травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный и отдаленный.
Острый период - промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего.
Общая характеристика клинического материала
Работа выполнена на базе клиники нервных болезней и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург). В основу работы положены результаты обследования 252 пациентов, находившихся на стационарном или амбулаторном обследовании и лечении с 2006 по 2009 год. Среди них 150 больных (основная группа) проходили обследование и лечение по поводу посттравматической эпилепсии, а 102 (контрольная группа) - по поводу ЧМТ.
Как видно из этой таблицы, большинство больных обеих групп находились в активном трудоспособном возрасте, соответствовавшем 20-39 лет (соответственно 70,8 и 70,6%), причем среди них преобладали лица мужского пола (в среднем две трети случаев).
Основная группа включала 150 больных с посттравматической эпилепсией, у которых диагноз был установлен или подтвержден на основании уже имевшихся у них повторных (не менее двух) неспровоцированных эпилептических припадков. В контрольную группу вошли 102 больных с ЧМТ, среди которых у 31 (30,4 %) нами в процессе последующего катамнестического наблюдения была впервые диагностирована посттравматическая эпилепсия. Клиническая выборка основной и контрольной групп обследованных больных соответственно тяжести ранее перенесенной ЧМТ представлена в таблице 2.2.
Результаты изучения клиники эпилептических припадков при посттравматической эпилепсии
У больных с легкой ЧМТ в анамнезе среди парциальных эпилептических припадков как без вторичной, так и со вторичной генерализацией преобладали медиобазальные височные в виде вегетативно-висцеральных и височных псевдоабсансов (соответственно 32,0 и 24,0%), тогда как другие виды парциальных припадков встречались значительно реже. У больных со средне-тяжелой ЧМТ в анамнезе ведущими по частоте являлись парциальные моторные и сенсорные. Их клиническая феноменология характеризовалась рядом особенностей: парциальные моторные у большинства этих пациентов (12 из 21) проявлялись как соматомоторные джексоновские, парциальные сенсорные — как элементарные зрительные, соматосенсорные, элементарные слуховые (соответственно 7, 5, 3 из 18 наблюдений). У больных с тяжелой ЧМТ в анамнезе также доминировали парциальные моторные и сенсорные, однако в этих случаях существенно нарастала частота встречаемости полиморфных припадков. Последние характеризовались сочетанием различных типов парциальных припадков без или со вторичной генерализацией, а также генерализованными судорожными припадками без парциального компонента в их структуре.
При анализе длительности периода между ЧМТ и развитием эпилепсии выявлен ряд существенных отличий, касавшихся длительности данного периода относительно тяжести ранее перенесенной травмы.
