Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиология и патогенетические механизмы формирования синдрома невоспалительной хронической тазовой боли (состояние вопроса поданным литературы)
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1, Общая характеристика обследованных пациентов 33
2.2. Методы оценки состояния нервной системы 35
2.3 Методы экспериментально-психологического обследования 38
2.4. Рентгенологические и инструментальные методы исследования 40
2.5. Методы оценки эффективности проводимого лечения 42
2.6. Математические методы обработки полученных результатов ... 44
ГЛАВА 3. Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии синдрома невоспалительной хронической тазовой боли ... 46
ГЛАВА 4. Методы лечебной коррекции СНХТБ.
Анализ эффективности проведенного лечения 61
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
84
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ _р
- Этиология и патогенетические механизмы формирования синдрома невоспалительной хронической тазовой боли (состояние вопроса поданным литературы)
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии синдрома невоспалительной хронической тазовой боли
Введение к работе
Актуальность темы. В современных научных публикациях по проблеме генитальной патологии мужчин синдромом невоспалительной хронической тазовой боли (СНХТБ) нередко отождествляется с простатодинией или с хроническим неинфекционным простатитом (ХНП). Эта терминологическая неточность во многом является отражением противоречивости всех сведений, имеющих отношение к указанной патологии.
Так, по сводным данным Американской Ассоциации Урологов (AUA) заболеваемость СНХТБ/ХНП варьирует от 35 до 98% у мужчин репродуктивного возраста [132]. В то же время, по результатам опубликованного популяционного исследования R.O.Roberts et al., 1998 [179], доказанная распространенность СНХТБ/ХНП составляет не более 9-11%. В работах отечественных авторов приводятся иные показатели заболеваемости -16-22% взрослого мужского населения [34,76,90].
Объяснения подобных значимых различий в эпидемиологических данных принято относить на счет полиморфизма клинических проявлений заболевания и сложности постановки диагноза. Традиционно считается, что факторами, лежащими в основе формирования данного патологического состояния, являются различные воспалительные процессы в органах малого таза, спаечные процессы, сосудистая патология, травматические повреждения в области малого таза [113, 116, 157]. Однако у значительной части пациентов с болями в анокопчиковой области, промежности, половых органах не удается обнаружить какой либо инфекционно-воспалительной, висцеральной причины боли или травматических изменений [67, 89, 118]. Вследствие этого многие исследователи исключают возможность отождествления СНХТБ и ХНП. При этом причисление синдрома невоспалительной хронической тазовой боли к нозологической категории воспалительного заболевания, каковым по определению является хронический неинфекционный простатит, может служить основой диагностических и терапевтических просчетов. Вместе с тем, на сегодняшний день не существует окончательного единого мнения в вопросах этиологии и патогенеза заболевания [84, 99, 101].
Не менее сложную задачу представляет лечение СНХТБ. Как правило, для данной категории пациентов характерна низкая эффективность проводимой терапии, что приводит к значительному снижению качества жизни, существенным социально-экономическим и психологическим проблемам у мужчин наиболее трудоспособного возраста [89, 117, 156].
Таким образом, дальнейшее изучение патогенеза синдрома невоспалительной хронической тазовой боли, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Целью настоящей работы является улучшение качества диагностики и разработка принципов патогенетического лечения пациентов с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли на основе углубленного изучения имеющихся у них проявлений поражения нервной системы и оценки характера психо-эмоциональных нарушений.
Задачи исследования.
1. На основе комплексного обследования выявить клинические особенности поражения нервной системы, уточнить нейропсихологические и нейрофизиологические показатели заболевания у пациентов с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли.
2. Провести клинико-неврологический анализ и определить основные диагностические критерии синдрома невоспалительной хронической тазовой боли.
3. Разработать дифференцированные лечебно-восстановительные программы для пациентов с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли.
4. Провести оценку эффективности применения разработанных для пациентов с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли комплексных лечебных программ.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе результатов комплексного обследования с применением специальных инструментальных методов исследования и экспериментально-психологического тестирования проведен анализ особенностей клинических проявлений синдрома невоспалительной хронической тазовой боли, уточнены патофизиологические механизмы формирования заболевания, характер поражения нервной системы и причины психо-эмоциональных нарушений.
Впервые для лечения пациентов с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, основанный на применении специальной методики лечебной гимнастики, процедурах мануальной коррекции с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической реалаксации, иглорефлексотерапии, рациональной психотерапии и психофармакотерапии, что позволило воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.
Показано, что применение обоснованных патогенетических лечебных программ приводит к отчетливому регрессу клинических проявлений и редукции психо-эмоциональных расстройств.
Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациентов с СНХТБ.
Практическая значимость.
Заключается в совершенствовании методических подходов к диагностике и лечению пациентов с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли.
Уточнены значение клинико-функциональных методов обследования для выявления пато функциональных нарушений при синдроме невоспалительной хронической тазовой боли
Предложен алгоритм выявления психологических расстройств при синдроме невоспалительной хронической тазовой боли с целью их дальнейшей адекватной коррекции методами психотерапии и психофармакотерапии.
Разработаны и предложены для практического внедрения базовые лечебные программы, дифференцированные в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психо-эмоциональных нарушений.
Разработаны методические подходы проведения занятий лечебной гимнастики, процедур мануальной коррекции с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической реалаксации, иглорефлексотерапии у пациентов с СНХТБ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выявленная специфичность клинических проявлений поражения нервной системы у пациентов с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли.
2. Особенности личностно-психологических характеристик, уточненные экспериментально-психологическими методами и изменения ряда нейрофизиологических показателей, присущие пациентам с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли.
3. Разработанные комплексные лечебно-восстановительные программы для пациентов с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли, дифференцированные в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психо-эмоциональных нарушений.
4. Эффективность проводимого комплексного лечения пациентов с синдромом невоспалительной хронической тазовой боли.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений и отделений нейрореабилитации ЦКБ ВЛ и КБ № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанных кафедрах.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (февраль 2005 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003 г.) и научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005 г.).
Этиология и патогенетические механизмы формирования синдрома невоспалительной хронической тазовой боли (состояние вопроса поданным литературы)
При изучении современной медицинской литературы по проблемам урогенитальнои патологии мужчин складывается мнение, что самым распространенным заболеваний, с которыми сталкивается уролог в своей практике, является хронический простатит. Статистические данные свидетельствуют, что по широте распространенности хронический простатит соперничает с двумя другими основными заболеваниями простаты доброкачественной гиперплазией и раком простаты и достигает и по данным разных авторов 30 73% от всей урологической патологии [116, 140, 171]. Поэтому полученные в 1998 году при проведении международного (Великобритания, Франция, Нидерланды, Корея) эпидемиологического исследования данные о распространенности симптомов простатита свидетельствующие, что, как минимум, у 35% мужчин наблюдаются типичные для хронического простатита боли, не выходят за общий ряд статистики [56, 178].
Вместе с тем, не все авторы высказывают согласие с возможностью столь широкой распространенности хронического простатита и убеждены, что данный диагноз является, так называемой, «корзиной для клинически неясных состояний» [98]. Поэтому многие исследователи на сегодняшний день более осторожно трактуют причину болей в области половых органов и анокопчиковой области. Подтверждением этому служит классификация Национального института здоровья США {National Institute of Health, NIH). Так в свое время G. Drach и соавт. (G. W. Drach et. al., 1978) была предложена наиболее полная классификация простатита. Согласно этой классификации, в зависимости от наличия лейкоцитов и бактерий в моче или секрете простаты простатит разделяли на четыре категории: острый бактериальный, хронический бактериальный, хронический абактериальный и простатодинию. Однако уже в 1995 г. рабочая группа по хроническому простатиту NIH утвердила определение «синдром хронической тазовой боли», как патологическое состояние, характеризующееся сочетанием боли в области половых органов и различными нарушениями мочеиспускания и сексуальными расстройствами. Впоследствии при принятии современной классификации простатита было выделено понятие «синдрома хронической тазовой боли» с уточнением природы заболевания синдром воспалительной хронической тазовой боли и синдром невоспалительной хронической тазовой боли, тем самым, подчеркивая инфекционно-воспалительный генез заболевания. Однако, не смотря на то, что данная классификация уже несколько лет широко применяется во всем мире, по мнению большинства исследователей, окончательного решения вопроса о причине и механизмах развития данного патологического состояния не имеется [99, 154, 181].
Общая характеристика обследованных пациентов
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 96 пациентов с болями в анокопчиковой области, промежности, половых органах. Группу контроля составили 15 пациентов с отсутствием на момент обследования или в анамнезе подобных характерных жалоб. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований
Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ МБ МЗ РФ и в лечебных учреждениях ФУ МБ (КБ № 6; КБ № 86 и ЦКБ ВЛ.), результаты психологического тестирования были консультированы в Институте неврологии АМН РФ, урологическое обследование и лабораторные исследования проводилось в ЦКБ УДП РФ.
Диагноз СХНТБ ставился с учетом критериев рабочего совещания по простатиту Национального института здоровья США (1995 г.) и рекомендаций НИИ урологии МЗ РФ (1998 г.). Критерием отбора являлось отсутствие у пациентов на момент обследования урогенитальной патологии, подтвержденное при урологическом обследовании, включающем: ректальное исследование предстательной железы, трансректальную ультрасонографию и трансабдоминальную ультрасонографию, комплекс лабораторных исследований (общий анализ мочи, посев средней порции мочи, исключение атипичной внутриклеточной инфекции методами прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции, микроскопию секрета предстательной железы, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета предстательной железы (тест Meares-Stamey). Средний возраст обследованных составил 41,6±9,4 лет. При распределении больных по возрасту было выявлено преобладание пациентов в возрасте до 45 лет . Распределение обследованных пациентов по возрасту представлено в таблице 1.
Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии синдрома невоспалительной хронической тазовой боли
Основной жалобой всех пациентов являлась боль в области таза (96 чел, 100,0%). По характеру боли обычно характеризовались пациентами, как тупые, глубокие, ноющие и не носили острый или пароксизмальный характер. Данные о наиболее частой локализации боли представлены в таблице 3.
Наличие неврологической органической микросимптоматики выявлено у 64 пациентов (66,7% ). Наиболее часто в изолированном виде встречались следующие симптомы: асимметрия носогубных складок (44 чел., 45,8%о), анизорефлексиия сухожильных и периостальных рефлексов с конечностей (36 чел., 37,5%), кистевые пирамидные знаки (34 чел., 35,4%), неуверенность при выполнении координационных проб (21 чел., 21,9% ), симптомы орального автоматизма (6 чел., 6,25%).
Среднее количество сопутствующих неврологических симптомов на одного пациента составило 5,3±1,7 (Рис. 2).
Проведенное исследование с помощью теста «Качество жизни» и комплексного болевого опросника позволило сделать вывод о том, что СНХТБ значительно снижает качество жизни пациентов, влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на систему отношений с другими людьми (супруги, родственники, друзья) и в целом оказывает выраженное негативное социальное воздействие.
При изучении динамики формирования СНХТБ установлено, что в качестве основных провоцирующих факторов возникновения болей 62 пациента (64,6%) называли хронический стресс и острые психотравмирующие ситуации, а 34 (35,4%) - умственную и физическую перегрузку.
Проведенное в комплексе клинического обследования рентгенографическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника (рентгенография в прямой и боковой проекции) подтвердило наличие у большинства обследованных (93 чел., 96,9%) дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.
В дополнение к обзорной рентгенографии всем больным с радикулопатической симптоматикой (8 чел.) для исключения или подтверждения возможного компремирующего механизма алгий проводилось КТ или МРТ-исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника на аппаратах «Somatom — DR-J», «Magnetom Open» {Simens,
Германия). У 7 пациентов были выявлены пролапсы и грыжи МПД заднелатеральной и парамедиальной локализации.
Для уточнения функций нервно-мышечного аппарата урогенитальной зоны 58 пациентам методикой сочетанного применения стимуляционнои и игольчатой электронейромиографии проведено исследование потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) луковично-губчатой мышцы, время распространения возбуждения по половому нерву, амплитуды вызванного мышечного ответа и чувствительность нерва к электрическому стимулу на аппарате «NEUROPACK ц МЕВ-9102» (Nihon Kohden, Japan). Применялась настройка фильтров регистрирующего блока на частоту 2 Гц — 3 кГц, чувствительность регистрирующего видеомонитора 200 — 500 мкВ/дел, время анализа 100 мс, длительность раздражающего стимула 1мс. За нормативные были приняты средние показатели, полученные в группе сравнения: порог вызывания мышечного ответа (чувствительность нерва к электрическому стимулу) - не более 15 мА; время распространения импульса по n.pudendus (латентный период) - 34,5±3мс, норма амплитуды 40,4±14мкВ. Регистрировались потенциалы действия двигательных единиц при легком или среднем напряжении мышц промежности, картина полного мышечного расслабления (покоя) и супрамаксимальный рефлекторный мышечный ответ при плавном увеличении напряжения.
